Contoh Kasus kecelakaan kerja Pada tanggal 3 September 2002, Empat orang karyawan Pabrik Gula (PG) Semboro

PTPN XI tewas dan delapan lainnya luka-luka akibat ledakan pada tangki penguapan nira tebu. Manajemen PG menyatakan peristiwa ini murni kecelakaan kerja lantaran adanya kebocoran pada pipa penyulingan. Para korban, rata-rata mengalami luka-luka melepuh pada kulit. Bahkan, dua korban tewas di tempat. Khoirul dan Didik Purnomosidi, praktis wajahnya sulit dikenali. Menurut Kepala Bagian Teknik PG Semboro H. Agung Nugroho, kedua belas orang tersebut bekerja di bagian pembersihan pada tangki penguap nira tebu. Mereka membersihkan kerak nira di bejana penguapan. Uap yang mengalir dalam bejana itu, bersuhu cukup tinggi, yakni antara 70-80 C. Pembersihan tersebut dilakukan setiap hari selama lima bulan selama musim giling tebu berlangsung. Terjadinya kecelakaan kerja itu sebagai akibat jebolnya katup uap yang terhubung dengan bejana penguapan. Katup uap itu bocor ketika tiga belas orang pekerja borongan sedang membersihkan kerak nira di dalam bejana nomor 4, salah satu dari lima bejana yang ada. Tangki besar itu sengaja tidak diaktifkan karena harus mendapatkan giliran pembersihan. Agung mengatakan, sebelum memasuki bejana para pekerja sempat melakukan kontrol pada katup saluran nira dan uap. Tujuannya, mereka memastikan kedua katup tersebut telah tertutup rapat. Selain itu, para pekerja juga meneliti suhu ruangan dalam bejana evaporasi. Pada saat aktif, suhu cairan nira tebu dalam bejana tersebut dapat mencapai 120 derajad celcius. ''Mereka sebenarnya baru memastikan kalau suhu ruangan bejana ini sudah dingin atau mencapai suhu kamar,'' kata Agung. Namun nahas, baru 30 menit mereka membersihkan kerak dalam bejana, terdengar suara ledakan kecil yang diikuti dengan mengalirnya uap nira beserta air panas dari katup pembuangan uap ke dalam bejana. Para pekerja tersebut, tambah Sugeng, sudah tahu betul prosedur keselamatan sebelum memulai bekerja membersihkan bejana evaporasi. Dari sekian tahun bekerja, baru kali ini terjadi kecelakaan bocornya uap panas tersebut. (Republika OnLine, 26 Desember 2009).

Analisa kasus

1.1 Definisi Kecelakaan, Kerugian Dan Klasifikasi Kecelakaan Kecelakaan merupakan kejadian yang tidak direncanakan, tidak

dikendalikan dan tidak diinginkan yang mengakibatkan cideranya seseorang, kerusakan alat, produktivitas terhenti dan bahkan ketiga-tiganya. Pada kasus kecelakaan diatas kecelakaan yang terjadi adalah adanya kebocoran pada pipa penyulingan sehingga terjadi ledakan pada tangki penguapan nira tebu dan dampak dari adanya ledakan tersebut adalah tewasnya para pekerja dan sebagian luka-luka akibat ledakan tangki penguapan nira tebu, selain itu juga proses produksi untuk sementara terhenti karena pihak manajemen dan karyawan lain ikut mengevakuasi korban dan mengamankan tempat terjadinya ledakan tangki di Pabrik Gula (PG) Semboro PTPN XI. Klasifikasi kecelakaan menurut Kepmen 555 adalah tergolong yang ketiga yakni kecelakaan mati sedangkan menurut OHSA kecelakaan ini tergolong kecelakaan fatal karena korban akibat ledakan tangki penguapan nira tebu pada PG Semboro PTPN XI meninggal dunia.

1.2 Analisis Kasus Menurut Teori Domino H. W. Heinrich Teori penyebab kecelakaan yang dikembangkan menurut W.H.Heinrich ( 1931) disebut teori domino yaitu 88% dari semua kecelakaan disebabkan oleh perilaku yang tidak aman (unsafe acts ), 10% oleh tindakan tak aman ( unsafe conditions) dan 2% dari acts of god. Heinrich mengusulkan lima urutan faktor kecelakaan di mana masing-masing faktor akan menggerakkan langkah yang

berikutnya dengan cara merobohkan baris domino secara berturut turut. Kelima faktor tersebut diantaranya adalah : 1. Hereditas (keturunan). Misalnya : keras kepala, pengetahuan lingkungan yang kurang kondusif kurang hati-hati dan akibatnya terjadi kecelakaan. 2. Kelalaian atau kesalahan manusia. Misalnya : kurangnya pendidikan, cacat fisik atau

mentalkesalahankecelakaan. 3. Kondisi atau tindakan tidak aman (hazard). Misalnya : meninggalkan alat pengaman secara fisik/mekanik, pencahayaan kurang, mesin sudah tua dan tidak ada pelindungnya. 4. Kecelakaan (Accident). Misalnya : kecelakaan menimpa pekerja. 5. Dampak kerugian (cedera). Misalnya : pekerja terluka, cacat, tidak mampu bekerja/meninggal dunia.

Kelima faktor ini tersusun layaknya kartu domino yang diberdirikan. Jika satu kartu jatuh, maka kartu ini akan menimpa kartu lain hingga kelimanya akan roboh secara bersama. Menurut Heinrich, kunci untuk mencegah kecelakaan adalah dengan menghilangkan tindakan tidak aman sebagai poin ketiga dari lima faktor penyebab kecelakaan. Penjelasan mengenai mencegah kecelakaan yaitu dengan melihat kembali ke analogi kartu domino. Jika kartu nomor 3 tidak ada lagi, seandainya kartu nomor 1 dan 2 jatuh, ini tidak akan menyebabkan jatuhnya semua kartu. Dengan adanya gap atau jarak antara kartu kedua dengan kartu keempat, apabila kartu kedua terjatuh tidak akan sampai menimpa kartu nomor 4. Akhirnya, kecelakaan (poin 4) dan cedera (poin 5) dapat dicegah. Pada contoh kasus diatas penguapan nira tebu merupakan instalasi yang berbahaya besar karena suhu uap yang mengalir dalam bejana itu, cukup tinggi, yakni, antara 70 hingga 80 derajad celcius, dan pada saat aktif suhunya mencapai 120 derajad celcius. Menurut pihak perusahaan, semua pekerja sudah tahu betul prosedur-prosedur keselamatan sebelum bekerja membersihkan bejana tersebut, dan sebelumnya tangki sudah sengaja tidak diaktifkan karena akan mendapat giliran pembersihan, mereka juga sudah sempat melakukan kontrol pada katup bejana tersebut, namun berdasarkan data-data pada kasus, jika hal ini memang terlaksana dengan baik, tidak mungkin terjadi kecelakaan kerja hingga menyebabkan pekerja meninggal dunia dan sebagian tangannya melepuh, sehingga dapat disimpulkan penyebab kecelakaan ini adalah: a) Unsafe act yakni pada ledakan tangki penguapan nira tersebut juga terjadi karena adanya kesalahan manusia.

Adanya sikap yang tak layak yaitu merasa sudah terbiasa membersihkan kerak dalam bejana (sudah melakukan pekerjaan setiap hari selama 5 bulan), sehingga tidak mengukur suhunya terlebih dahulu dengan menggunakan alat pengukur suhu untuk memperoleh suhu bejana yang sesungguhnya. b) Unsafe Condition yakni kegagalan komponen (masalah pada alat yang kemungkinan sudah sangat tua) Kerusakan mekanis yaitu, adanya kebocoran pada pipa penyulingan serta jebolnya katup uap yang terhubung dengan bejana penguapan. Hal ini bisa terjadi karena usia bejana penguapan yang sudah melewati batas pemakaian, karena dalam kasus disebutkan bahwa, Dari sekian tahun bekerja, baru kali ini terjadi kecelakaan bocornya uap panas tersebut. Berarti bejana penguapan ini sudah sangat lama digunakan. c) Penyimpangan dan kondisi operasi, kondisi ini juga termasuk pada unsafe condition Adanya kegagalan peralatan pendukung yaitu tidak cukup pendingin terbukti dengan mengalirnya uap nira beserta air panas dari katup pembuangan uap ke dalam bejana berarti memang tadinya tangki penguapan tersebut belum betul-betul dingin, disamping itu dapat kita simpulkan pula bahwa mesin itu tidak memiliki pengukur suhu sehingga pengukuran suhunya hanya dikira-kira tanpa menggunakan alat pengukur suhu untuk memastikan berapa suhu bejana yang sebenarnya. Dengan demikian kecelakaan di Pabrik Gula (PG) Semboro PTPN XI disebabkan karena adanya Kesalahan manusia/pekerja (Unsafe Act) dan dipicu

oleh kegagalan komponen dan kondisi operasi yang kurang benar (Unsafe Condition) maka terjadilah kecelakaan tersebut. Menurut teori Heinrich bahwa kesalahan ada pada 2 aspek tersebut maka para pekerja perlu diberikan pelatihan dan pengarahan agar mereka dapat bekerja lebih baik dan mengikuti standart operasional procedure perusahaan tersebut. Dalam pemberian pelatihan itu dibutuhkan kerjasama dengan baik dari pihak pimpinan dalam memberikan penambahan wawasan pada para pekerjanya. Jadi, agar tidak terulang kembali permasalahan seperti ini pihak perusahaan harus memperhatikan pengetahuan dan kedisplinan para pekerjanya agar dapat melakukan pekerjaannya dengan baik dan aman sehingga nantinya tidak ada kecelakaan pada proses produksi.

1.3 Analisis Kasus Menurut Teori Frank E.Bird Peterson Beliau merupakan salah satu orang Amerika yang mengatakan bahwa dalam penerapan teori heinrich terdapat kesalahan pnnsipil. Orang terpaku pada pengambilan salah satu domino yang seolah-olah menanggulangi penyebab utama kecelakaan, yakni kondisi atau perbuatan tak aman. Tetapi meraka lupa untuk menelusuri sumber yang mengakibatkan kecelakaan. FEB Peterson mengadakan modifikasi dengan teori domino Heinrich dengan menggunakan teori manajemen yang intinya sebagi berikut (M.Sulaksmono. 1997):

I.

Manajemen

Kurang kontrol Penyebab utama / basic causes Gejala Penyebab langsung / immediate causes (praktek dibawah standar)

II. Sumber III.

IV. Kontak V. Kerugian

Peristiwa (kondisi dibawah sadar) Gangguan (tubuh maupun harta benda)

Usaha Pencegahan pencegahan kecelakaan kerja hanya berhasil apabila dimulai dan memperbaiki manajemen tentang keselamatan dan kesehatan kerja. Kemudian praktek dan kondisi dibawah standar merupakan penyebab terjadinya suatu kecelakaan dan merupakan gejala penyebab utama akibat kesalahan manajemen. Disebutkan pula bahwa setiap 1 kecelakaan berat akan disertai 10 kecelakaan ringan. 30 kecelakaan harta benda dan 600 kejadian lainnya yang hampir celaka. Disebutkan pula .bahwa setiap 1 kecelakaan berat akan disertai 10 kecelakaan ringan. 30 kecelakaan harta benda .dan 600 kejadian lainnya yang hampir celaka. Dari ledakan tangki penguapan nira tersebut sehingga adanya korban dari karyawan yang tewas dan luka luka, hal ini diakibatkan sebagai berikut : 1. Manajemen (Kurang Kontrol) : perawatan yang tidak benar/ tidak baik karena jika memang dilakukan perawatan yang benar, tidak mungkin pekerja dan perusahaan tidak mengetahui kalau ada tanda-tanda kebocoran pada pipa penyulingan. Pada kondisi yang lain terjadinya ledakan tangki di PG Semboro PTPN XI tersebut adalah jebolnya katup uap yang

terhubung ke tangki penguapan, hal ini menandakan berarti inspeksi dari pihak manajemen tidak pernah dilakukan secara berkala. 2. Sumber (Penyebab Utama) : Kondisi operasi dan kegagalan komponen yakni kegagalan peralatan pendukung yaitu tidak cukup pendingin terbukti dengan mengalirnya uap nira beserta air panas dari katup pembuangan uap ke dalam bejana berarti memang tadinya tangki penguapan tersebut belum betul-betul dingin, disamping itu dapat kita simpulkan pula bahwa mesin itu tidak memiliki pengukur suhu sehingga pengukuran suhunya hanya dikira-kira tanpa menggunakan alat pengukur suhu untuk memastikan berapa suhu bejana yang sebenarnya selain itu juga karena usia bejana penguapan yang sudah melewati batas pemakaian . 3. Gejala (penyebab langsung/immediate causes) : Adanya sikap yang tak layak dari para pekerja yaitu merasa sudah terbiasa membersihkan kerak dalam bejana (sudah melakukan pekerjaan setiap hari selama 5 bulan), sehingga tidak mengukur suhunya terlebih dahulu dengan menggunakan alat pengukur suhu untuk memperoleh suhu bejana yang sesungguhnya.. 4. Kontak (peristiwa) : Akibat terjadinya kurang kendalinya manajemen, adanya penyebab utama dan sikap para pekerja sebagai penyebab langsung, maka mengakibatkan ledakan pada tangki penguapan nira tebu di PG Semboro PTPN XI 5. Kerugian (gangguan) : kejadian ini memakan korban jiwa dari para pekerja (empat pekerja tewas dan delapan lainnya luka-luka). Selain itu

juga pihak PG Semboro PTPN XI mengalami kerugian dalam hal finansial. Dari analisis kasus tersebut rekomendasi yang dapat saya lakakan adalah sebagai berikut : 1) Melakukan inspeksi/ pengawasan sangat diperlukan untuk mengetahui apakah komponen-komponen dan instalasi tersebut masih layak untuk digunakan karena komponen-komponen juga mempunyai batas waktu pemakaian dan apakah ada komponen yang rusak dan perlu diganti, sehingga perusahaan dapat mencegah terjadinya masalah seperti pada kasus di atas (melakukan revisi mesin). 2) Menyediakan komponen pendingin yang cukup untuk instalasi serta alat ukur suhu instalasi. 3) Melakukan supervisi (pengawasan), meskipun kita menganggap bahwa karyawan sudah tahu betul prosedur keselamatan sebelum memulai bekerja membersihkan bejana evaporasi, ada baiknya jika supervisor tetap memantau segala aktivitas yang dilakukan dan mengingatkan karyawan untuk bekerja sesuai prosedur, juga mengingatkan karyawan untuk menggunakan alat pelindung diri, sehingga apabila terjadi kecelakaan seperti pada kasus di atas, dapat mengurangi resiko kecacatan fisik (sebagai alat penyelamat) mengingat bejana penguapan tersebut adalah salah satu dari jenis instalasi berbahaya besar. 4) Menyediakan bahan pertolongan pertama pada kecelakaan, alat pengendali/ penampung tumpahan, dan peralatan pemadam kebakaran

1.4 Hal hal yang perlu dilaksanakan ketika terjadi kecelakaan antara lain : 1. Tanggap darurat yang meliputi : a) Pengendalian. Dalam upaya pengendalian potensi bahaya di tempat kerja dalam hal ini adalah di PG Semboro PTPN XI, maka perlu adanya pemahaman tentang prinsip-prinsip dasar pengendalian yang harus diikuti yaitu melalui tahapan sebagai berikut : Pengenalan potensi bahaya yang ada maupun resiko yang mungkin timbul misalnya Penilaian tingkat resiko yang mungkin timbul, Penentuan dan pemilihan tindakan pencegahan dan

pengendalian yang tepat dengan menggunakan metode hirarki pengendalian Penunjukan atau penugasan kepada siapa yang akan diberi tugas dan tanggung jawab untuk melakukan tindakan pencegahan dan pengendalian Tinjauan ulang untuk mengukur efektifitas penerapan sarana pengendalian yang telah diterapkan b) P3K Dikondisikan dan diupayakan pada setiap unit kerja di PG Semboro PTPN XI adanya P3K yang selalu tanggap bilamana adanya kejadian yang tidak diinginkan

10

c) Cegah kecelakaan lanjutan Dengan adanya ledakan tangki penguapan nira tebu tersebut, yang telah dilakukan analisis pada teori kecelakaan kerja, maka diusahakan adanya tindakan pencegahan yakni menghilangkan faktor-faktor terjadinya kecelakaan seperti : selalu mengukur suhu terlebih dahulu dengan menggunakan alat pengukur suhu yang telah dikalibrasi sebelum membersihkan kerak dalam bejana serta selalu melakukan perwatan berkala pada alat-alat produksi termasuk pada tangki penguapan. d) Identifikasi fakta-fakta Melakukan pengumpulan fakta-fakta yang terkait pada kecelakaan ledakan tangki penguapan nira tebu baik itu saksi-saksi yang merupakan pekerja di lokasi tersebut ataupun pihak manajemen yang menajdi tanggung jawab pada unit produksi tersebut. e) Perlindungan fakta-fakta Hal ini ditujukan supaya nantinya ada kepedulian dari saksi dan manajemen dan tidak takut apabila suatu saat dilakukan investigasi dan tindakan dalam penanggulangan kecelakaan di PG Semboro PTPN XI f) Identifikasi kerugian Hal ini diperlukan untuk mengenali seluruh situasi atau kejadian pada elemen elemen unit produksi yang bisa menimbulkan kerugian apabila terjadi kecelakaan g) Lapor manajer/atasan

11

Apabila ada suatu tindakan baik dari pekerja ataupun dari kondisi lingkungan tempat kerja yang bisa menimbulkan hazard supaya langsung dilaporkan pada jajaran direksi dan manajemen perusahaan. 2. Pengumpulan data dan informasi yang meliputi : Diskripsi terjadinya ledakan tangki penguapan nira tebu Wawancara saksi termasuk pada pekerja yang menderita luka-luka Sketsa & peta kejadian di tempat terjadinya ledakan tangki Photo pada tempat kejadian ledakan tangki Cek catatan-catatan pada unit tersebut yang memperkerjakan tenaga kerja untuk melakukan pembersihan kerak dalam bejana Uji material/analisa bagian tdk berfungsi seperti alat pengukur suhu atau mesin pendingin Uji peralatan pada alat pengukur suhu secara berkala Rekontruksi

3. Wawancara saksi pada terjadinya ledakan tangki penguapan nira tebu yang meliputi : Maksud & tujuan Apa & bagaimana Gunakan alat bantu Tempat yang tepat & secara terpisah Khusus pribadi saksi Cek ulang maksud saksi 12

Catat hal khusus/vital Tindakan koreksi saksi Buka jalur informasi

4. Evaluasi dan analisa ledakan tangki penguapan nira tebu Teori sebab akibat (domino) Penyebab kecelakaan Penyebab langsung Penyebab dasar Cakup kekurangan dari managemen

5. Tindakan perbaikan dan koreksi Pengendalian alternatif Kemungkinan terulang rendah Potensi kerugian rendah Perbaikan sementara, misalnya merelokasi untuk melakukan pekerjaan pembersihan kerak dalam bejana di luar dari kejadian ledakan Perbaikan permanen, misalnya mengganti tangki penguapan dan menyediakan alat pengkur suhu dan mesin pendingin yang selalu dilaksanakan perawatan secara berkala Dokumentasi & Laporan

6. Kesimpulan dan rekomendasi a) Pelaporan b) Rekomendasi/koreksi meliputi : 13

Rekayasa Cara kerja/Prosedur pembersihan kerak dalam bejana Penempatan orang & penetapan tugas sesuai dengan kompetensinya

Administrasi & disiplin tenaga kerja

14