Anda di halaman 1dari 31

RELAKSAN OTOT Relaksasi otot rangka dapat diproduksi oleh anestesi inhalasi yang dalam, blok saraf regional,

atau bahan-bahan yang memblokir neuromuscular junction (biasa disebut relaksan otot). Pada tahun 1942, Harold Griffith mempublikasikan hasil penelitiannya yang menggunakan ekstrak halus dari curare (sebuah panah beracun dari Amerika Selatan) selama anestesi. Relaksan otot cepat menjadi bagian rutin dari obat anestesi di Arsenal. Griffith mencatat, penting untuk menyadari bahwa bahan-bahan yang memblokir neuromuscular junction dapat menghasilkan kelumpuhan, bukan pembiusan. Dengan kata lain, relaksasi otot yang dihasilkannya tidak menjamin ketidaksadaran, amnesia, atau analgesia. Bab ini mengkaji prinsip-prinsip transmisi neuromuskular dan menyajikan mekanisme aksi, struktur fisik, rute eliminasi, dosis yang dianjurkan, dan efek samping dari beberapa relaksan otot. TRANSMISI NEUROMUSKULER Daerah yang berdekatan antara motor neuron dan sel otot adalah neuromuscular junction (Gambar 9-1). Membran sel neuron dan serat otot dipisahkan oleh celah sempit (20-nm), celah sinaptik. Potensial aksi saraf terjadi akibat depolarisasi pada ujungnya, masuknya ion kalsium ke dalam sitoplasma saraf memungkinkan vesikel penyimpanan untuk bergabung dengan membran terminal dan melepaskan isinya asetilkolin (ACh). Molekul-molekul ACh berdifusi melintasi celah sinaptik untuk berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik pada sebagian dari membran otot, pada motor end-plate khusus. Setiap reseptor ACh terdiri dari lima subunit protein, dua di antaranya (subunit ) yang identik dan mampu mengikat molekul ACh. Jika kedua situs pengikatan ditempati oleh ACh, perubahan konformasi dalam subunit singkat (1 msec) membuka saluran ion dalam inti dari reseptor (Gambar 9-2). Kation mengalir melalui saluran terbuka (Natrium dan Kalsium masuk, Kalium keluar), menghasilkan potensial end-plate. Muatan dari vesikel tunggal, kuantum ACh (104 molekul per kuantum), menghasilkan potensial end-plate miniatur. Jika cukup reseptor ditempati oleh ACh, potensial end-plate akan cukup

33

kuat untuk melakukan depolarisasi membran perijunctional. Saluran natrium dalam bagian dari membran otot terbuka saat tegangan dikembangkan di mereka, sebagai lawannya reseptor end-plate yang terbuka saat asetilkolin diterapkan. Hasil potensial aksi menyebar di sepanjang membran otot dan sistem T-tubulus, membuka saluran natrium dan melepaskan kalsium dari retikulum sarkoplasma. kalsium intrasel memungkinkan kontraktil protein aktin dan myosin untuk berinteraksi, mewujudkan kontraksi otot. Jumlah asetilkolin biasanya dilepaskan dan jumlah reseptor kemudian diaktifkan jauh melebihi minimum yang diperlukan untuk inisiasi potensial aksi. Ini batas normal keselamatan dalam sindrom myasthenic Eaton-Lambert (penurunan pelepasan asetilkolin) dan myasthenia gravis (penurunan jumlah reseptor). ACh dengan cepat dihidrolisis menjadi asetat dan kolin oleh enzim substrat-spesifik acetylcholin-esterase. Enzim ini (juga disebut spesifik cholinesterase atau cholinesterase sesungguhnya) tertanam ke motor membran end-plate yang berbatasan langsung dengan reseptor ACh. Akhirnya, reseptor saluran ion mendekat, menyebabkan repolarisasi end-plate. Ketika tindakan generasi potensial berhenti, saluran natrium dalam membran otot juga sangat erat, Kalsium resequestered dalam retikulum sarkoplasma, dan sel otot rileks.

PERBEDAAN BLOKADE

ANTARA

DEPOLARISASI

&

NONDEPOLARISASI

Bahan-bahan yang memblokir neuromuskular dibagi menjadi dua kelas: depolarisasi dan nondepolarisasi (Tabel 9-1). Divisi ini mencerminkan perbedaan yang jelas dalam mekanisme kerja, respon terhadap stimulasi saraf perifer dan pembalikan blok. CARA KERJA Relaksan otot depolarisasi secara fisik menyerupai ACh dan karena itu mengikat reseptor ACh, menghasilkan potensial aksi otot. Berbeda ACh, namun obat ini tidak dimetabolisme oleh acetylcholin esterase, dan konsentrasi mereka dalam celah sinaptik tidak jatuh cepat, mengakibatkan depolarisasi

berkepanjangan dari otot end-plate.

34

Depolarisasi end-plate berkelanjutan menyebabkan relaksasi otot dengan cara berikut. Seperti telah dijelaskan, potensi end-plate kekuatan yang cukup akan menghasilkan generasi potensial aksi dalam membran otot perijunctional tetangga. Pembukaan berikutnya saluran natrium perijunctional terbatas, namun. Setelah eksitasi awal dan pembukaan, saluran ini tutup. Selanjutnya, saluran natrium tidak bisa membuka kembali sampai repolarisasi end-plate, yang tidak mungkin asalkan depolarisasi yang terus mengikat reseptor ACh. Setelah chanels perijunctional dekat, potensial aksi menghilang dan membran hilir kembali ke keadaan istirahat, menghasilkan relaksasi otot. Ini adalah fase I memblokir. Relaksan otot nondepolarisasi juga mengikat reseptor ACh tetapi tidak mampu menginduksi perubahan konformasi yang diperlukan untuk pembukaan saluran ion. Karena ACh dicegah dari mengikat ke reseptor, ada potensi end-plate berkembang. Depolarisasi Aksi cepat Succynilcholine Decamethonium Nondepolarisasi Aksi panjang Tubocurarine Metocurarine Doxacurium Pancuronium Pipecuronium Gallamine Aksi menengah Atracurium Vecuronium Rocuronium Aksi panjang Mivacurium

Dengan demikian, relaksan otot depolarisasi bertindak sebagai agonis reseptor asetilkolin, sementara relaksan otot nondepolarisasi berfungsi sebagai antagonis kompetitif. Perbedaan mendasar dalam mekanisme aksi menjelaskan

35

efeknya bervariasi di negara-negara penyakit tertentu. Sebagai contoh, kondisi hubungannya dengan penurunan kronis dalam pelepasan asetilkolin (misalnya, cedera otot denervasi) merangsang peningkatan kompensasi dalam jumlah reseptor asetilkolin di dalam membran otot. Ini up-regulasi menyebabkan respon exaaggerated untuk relaksan otot depolarisasi (dengan reseptor lebih menjadi depolarisasi), tapi resistensi terhadap nondepolarisasi relaksan (reseptor lagi yang harus diblokir). Sebaliknya, kondisi yang berhubungan dengan reseptor acetylcholine sedikit (misalnya, turun peraturan di myasthenia gravis) menunjukkan resistensi terhadap depolarizing relaksan dan peningkatan kepekaan terhadap nondepolarisasi relaksan.

RESPON TERHADAP STIMULASI SARAF PERIPHER Penggunaan saraf perifer stimulator untuk memantau fungsi

neuromuskular telah dibahas dalam Bab 6. Empat pola stimulasi listrik dengan supramaksimal pulsa gelombang persegi dianggap: Tetani: Sebuah stimulus berkelanjutan 50-100 Hz, biasanya berlangsung 5 detik. Twitch: Sebuah pulsa tunggal 0,2 msec dalam durasi. Train-of-empat: Serangkaian empat berkedut dalam 2 detik (2-Hz frekuensi) masing-masing 0,2 msec panjang. Stimulasi ganda-burst: tiga pendek (0,2 msec) rangsangan frekuensi tinggi dipisahkan oleh interval 20-msec (50 Hz) dan diikuti 750 msec kemudian oleh dua (DBS3, 2) atau tiga (DBS 3,3) impuls tambahan (lihat Gambar 6-35). Terjadinya memudar, suatu penurunan bertahap membangkitkan respon selama stimulasi saraf berulang atau yang perpanjangan, merupakan indikasi dari blok nondepolarisasi (Tabel 9-2). Fade mungkin karena efek prejunctional dari nondepolarisasi relaksan yang mengurangi jumlah ACh di terminal saraf availabel untuk pelepasan selama stimulasi (blokade ACh mobilisasi). Pemulihan klinis yang memadai berkorelasi baik dengan absense memudar. Karena memudar lebih jelas selama rangsangan berhubung dengan tetanus berkelanjutan atau rangsangan

36

ganda meledak daripada mengikuti kereta-dari-empat-pola atau berkedut berulang, dua yang pertama adalah pola mothods prefeered untuk menentukan kecukupan pemulihan dari blok nondepolarisasi. Kemampuan stimulasi berhubungan dgn tetanus selama blok

nondepolarisasi parsial untuk meningkatkan membangkitkan respon ke kedutan selanjutnya disebut potensiasi posttetanic. Fenomena ini mungkin berhubungan dengan peningkatan kompensasi dalam ACh mobilisasi setelah stimulasi berhubung dengan tetanus. Sebaliknya, fase I depolarisasi blok tidak menunjukkan memudar selama tetanus atau kereta-dari-empat, juga tidak menunjukkan posttetanic potentiaton. Jika cukup depolarisasi diberikan, bagaimanapun, kualitas blok perubahan menyerupai blok nondepolarisasi. Disebut blok tahap II ini tampaknya disebabkan oleh perubahan ionik dan konformasi yang menyertai berkepanjangan otot membran depolarisasi. PEMULIHAN BLOK Karena relaksan otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh

acetylcholinesterase, mereka menyebar jauh dari neuromuscular junction dan hidrolisis dalam plasma dan hati oleh enzim lain, pseudocholinensterase (cholinesterase nonspesifik, cholinesterase plasma). Untungnya, ini adalah proses yang cukup cepat, karena tidak ada agen specifik untuk membalikkan blokade depolarisasi tersedia. Dengan pengecualian mivacurium, agen nondepolarisasi tidak signifikan dimetabolisme oleh salah acetylcholinesterase atau pseudocholinesterase. Pembalikan blokade tergantung pada redistribusi, metabolisme dan ekskresi bertahap relaksan oleh tubuh, atau pemberian agen pembalikan spesifik (misalnya, cholinesterase inhibitor) yang menghambat aktivitas enzim acetylcholinesterase (lihat Bab 10). Karena hambatan ini meningkatkan jumlah ACh yang tersedia pada sambungan neuromuskuler untuk bersaing dengan agen nondepolarisasi, , agen pembalikan yang tidak bermanfaat dalam membalikkan blok depolarizing. Bahkan, dengan meningkatkan neuromukular ACh konsentrasi dan inhibitting

37

pseudocholinesterase, depolarisasi.

cholinesterase

inhibitor

memperpanjang

blokade

RELAKSAN OTOT DEPOLARISASI Suksinilkolin Para relaksan otot depolarisasi dalam penggunaan umum saat ini adalah succynilcholine. Stucture Fisik Relaksan otot berutang sifat lumpuh untuk mimikri asetilkolin. Sebagai contoh, semua senyawa surfaktan. Bahkan, succinylcholine-juga disebut suxamethonium dan diacetylcholine-terdiri dari dua molekul bergabung asetilkolin (Gambar 9-3). Ini peniru stucture bertanggung jawab untuk mekanisme scuucinylcholine tentang tindakan, efek samping, dan metabolisme. Karena struktur yang mirip, sebuah hystory alergi terhadap salah satu relaksan otot sangat menunjukkan kemungkinan reaksi alergi terhadap relaksan otot lainnya. Metabolisme & Ekskresi Popularitas suksinilkolin adalah karena onset cepat tindakan (30-60 detik) dan durasi tindakan yang pendek (biasanya kurang dari 10 menit). Onset cepat tindakan sebagian besar karena yang kelarutan lemak rendah (semua relaksan otot sangat bermuatan dan larut dalam air) dan overdosis relatif yang biasanya diberikan. Succinylcholine memasuki sirkulasi, sebagian besar dengan cepat dimetabolisme oleh pseudocholinesterase ke succinylmonocholine. Proses ini sangat efisien sehingga hanya sebagian kecil dari dosis yang disuntikkan pernah mencapai neuromuscular junction. Level obat dalam serum turun, molekul succinylcholine berdifusi jauh dari neuromuscular junction, membatasi durasi tindakan.

38

TABLE

9-3

DRUGS

CAUSING

QUANTITATIVE

DECREASES

IN

PSEUDOCHOLINESTERASE DRUG ECHOTHIPHATE DESCRIPTION IRREVERSIBLE CHOLINESTERASE INHIBITOR

USED FOR TREATMENT OF GLAUCOMA NEOSTIGMINE, PYRIDOSTIGMINE HEXAFLUORENIUM PHENELZINE CYCLOPOSPAMIDE, MECHLORETHAMINE TRIMETHAPHAN AN ANTIHYPERTENSIVE A SELDOM USED NONDEPOLARIZER A MONOAMINE AXIDASE INHIBITOR ANTINEOPLASTIC AGENTS REVERSIBLE CHOLINESTERASE INHIBITORS

Durasi dari aksi diperpanjang dengan dosis tinggi atau dengan metabolisme abnormal. Yang terakhir ini mungkin hasil dari hipotermia, kadar enzim yang rendah, atau enzim genetik yang menyimpang darinormalnya. Hipotermia mengurangi laju hidrolisis. Rendahnya tingkat pseudocholinesterase (diukur sebagai unit per liter) menyertai kehamilan, penyakit hati, gagal ginjal, dan terapi obat tertentu (tabel 9-3). Satu dari lima puluh pasien memiliki satu gen normal dan satu gen abnormal, sehingga blok yang sedikit lama (20-30 menit). Bahkan lebih sedikit (1 dalam 3000) memiliki dua gen yang abnormal (homozygous atipikal) yang menghasilkan enzim dengan 1/100 afinitas normal untuk suksinilkolin. Berbeda dengan dua kali lipat atau tiga kali lipat dari durasi blokade terlihat pada pasien dengan tingkat enzim rendah atau enzim atipikal heterozigot akan memiliki blokade sangat panjang (misalnya 6-8 jam) mengikutipengaturansuksinilkolin. Dari gen abnormal yang dikenali, variandibucaine yang paling umum. Dibucaine, bius lokal, menghambat aktivitas pseudocholinesterase normal dengan 80% tetapi menghambat enzim atipikal homozigot dengan hanya 20%. Enzimheterozigot dicirikan oleh penghambatan antara 40-60%. Persentase penghambatan aktivitas pseudocholinesterase disebut nomor dibucaine. Jumlah dibucaine sebanding dengan fungsipseudocholinesterase dan dari jumlah enzim yang bebas. Oleh karena itu, kecukupan pseudocholinesterase dapat ditentukan di

39

laboratorium kuantitatif dalam unit per liter (faktor minor) maupun kualitatif oleh nomerdibucaine (faktor utama). Kelumpuhan berkepanjangan dari succinylcholine disebabkan oleh pseudocholinesterase normal (cholinesterase atipikal) harus dirawat dengan ventilasi mekanis terus sampai fungsi otot kembali normal. Sebuah persiapan pensterilandari kolinesterase plasma manusia tersedia di beberapa negara-tapi tidak di Amerika Serikat. Meskipun dapat digunakan plasma segar, risiko infeksi yang jelas lebihpentingdaripada potensi manfaatnya.

INTERAKSI OBAT Efek dari relaksan otot dapat dimodifikasi dengan terapi obat bersamaan (tabel 9-4). Suksinilkolin terlibat dalam dua interaksi yang layak mendapatkan komentar khusus.

A. PENGHAMBAT KOLINESTERASE: Meskipun inhibitor cholinesterase membalikkan kelumpuhan nondepolarisasi, mereka menandai perpanjangan blok fase depolarizing I oleh dua mekanisme: oleh penghambatan acetylcholinesterase, mereka menyebabkan konsentrasi acetyhcoline yang tinggi di terminal saraf, yang mengintensifkan depolarisasi. Mereka juga mengurangi hidrolisis succinylcholine dengan menghambat pseudocholinesterase. Atau pestisida ganosphospate, misalnya, menyebabkan penghambatan ireversibel dari acetylcholinesterase dan dapat memperpanjang aksi suksinilkolin sampai 20-30 menit. B. NONDEPOLARISASI RELAXAN : Secara umum, dosis kecil dari relaxan non depolarisasi antagonis merupakan blok tahap I depolarizing. Karena obat menempati beberapa reseptor Ach, depolarisasi oleh suksinilkolin sebagian dicegah. Pengecualian terhadap interaksi ini adalah pancuronium, yang menambah Jika agen succinylcholine depolarizing blokade cukup oleh hambatan untuk

pseudocholinesterase.

diberikan

mengembangkan blok tahap II, nondepolizer akan mempotensiasi kelumpuhan.

40

Sama halnya, padadosis intubasi suksinilkolin mengurangi syarat-syarat nondepolizer selama minimal 30 menit. DOSIS Karena onset cepat dan durasi pendek, banyak dokter yang merasabahw succinylcholine masih merupakan pilihan yang baikpadaintubasi rutin Pada orang dewasa. Sementara onset darirocuronium hampir menyerupai succinylcholine, yang pertama memiliki durasi aksiyang lebih lama. Dosis succinylcholine orang dewasa untuk intubasi biasanya 1-1,5 mg / kg intravena. Diulang bolus kecil (10 mg) ataudrip succinylcholine (1 g dalam 500 atau 1000 mL, dititrasi untuk efek) digunakan selama beberapa prosedur bedah yang memerlukan waktusingkat namun kelumpuhan yang cepat(misalnya, otolaryngologic endoskopi). Pewarna metilen indikator biru sering ditambahkan pada drip succinylcholine untuk mencegah kebingungan dengan cairan intravena lainnya. Selain itu, fungsi neuromuskular harus terus dipantau dengan stimulator saraf untuk mencegah overdosis dan pengembangan blok tahap II. Pengenalan mivacurium, relaksan otot nondepolirizing short-acting, telah mengurangi popularitas dariteknik ini. Karena suksinilkolin tidak larut dalam lemak, distribusinya terbatas pada ruang ekstraseluler. Per kilogram, bayi dan neonatus memiliki ruang ekstraselular yang lebih besar daripada orang dewasa. Oleh karena itu, persyaratan dosisanakanak seringkali lebih besar daripada untuk orang dewasa. Jika suksinilkolin diberikan secara intramuskular kepada anak-anak, dosis setinggi 4-5 mg / kg tidak selalu menghasilkan kelumpuhan yang lengkap.
TABLE 9-4. POTENTIATION (+) AND RESISTENCE (-) OF NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS BY OTHER DRUGS DRUG EFFECT ON EFFECT ON COMMENTS

DEPOLARIZING BLOCKADE ANTIBIOTICS +

NONDEPOLARIZING BLOCKADE + STREPTOMYSIN, COLISTIN,

POLYMIXIN, TETRACYCLIN, LINCOMYCIN, CLINDAMYCIN, BACITRACIN ANTICONVULS ? PHENYTOIN,

41

ANT ANTIDYSRITHM ICS + +

CARBAMAZEPINE QUINIDINE, CALCIUM LIDOCAINE, CHANNEL

BLOCKERS, PROCAINAMIDE ANTIHYPERTE NSIVE + + TRIMETHAPHAN, NITROGLYCERIN (ONLY

AFFECTS PANCURONIUM) CHOLINESTER ASE INHIBITORS DANTROLENE ? + + NEOSTIGMINE, PYRIDOSTIGMINE, EDROPHONIUM USED IN TREATMENT OF MALIGNANT HYPERTHERMIA QUATEMARY GROUP) FUROSEMIDE <10 mg/kg 1-4 mg-kg INHALATIONAL ANASTHESTICS + + + _ + ISOFLURANE ENFLURANE MORE AND THAN BIPHASIC EFFECT (HAS AMMONIUM

DEPENDING ON DOSE

HALOTHANE ; HALOTHANE MORE THAN N20 KETAMINE LOCAL ANASTHETICS LITHIUM CARBONATE + ? PROLONGS DURATION SUCCINYLCHOLINE CASE REPORTED ; ONSET AND OF ONE OF ? + + +

PROLONGED BLOCK WITH NONDEPOLARIZER MAGNESIUM SULFATE + + USED TO TREATED OF

PREECLAMPSIA PREGNANCY

42

EFEK SAMPING & PERTIMBANGAN KLINIS Suksinilkolin adalah obat yang relative amanberdasarkanasumsi bahwa banyak komplikasi esensial yang potensial yang dipahami dan dihindari. Karenarisikodari rhabdomyolisis, hiperkalemia, dan cardiac arrest pada anak

dengan miopati yang tidakterdiagnosis, bagaimanapunjuga, succinylcholine dianggap kontraindikasi dalam pengelolaan rutin padaanak-anak dan pasien remaja. A.JANTUNG Karena kemiripan relaksan otot untuk asetilkolin, tidak mengherankan bahwa mereka mempengaruhi reseptor kolinergik di samping mereka pada

neuromuskuler junction. Seluruh sistem saraf parasimpatis (ganglion simpatik, medula adrenal, dan kelenjar keringat) tergantung pada asetilkolin sebagai neurotransmiter. Succinylcholine tidak hanya merangsang reseptor kolinergik nikotinik pada neuromuskuler junction merangsang semua reseptor acetycholine. stimulasi reseptor nicotinic di ganglia parasimpatis dan simpatis dan reseptor muscarinic di node sinoatrial dari denyut jantung dapat meningkatkan atau menurunkan tekanan darah dan nadi. Pada metabolism succinylcholine, succinylmonocholine, menningkatkan reseptor kolinergik di node sinoatrial, mengakibatkan bradikardia. Meskipun anak-anak sangat rentan, bradikardia umumnya terjadi pada orang dewasa jika dosis kedua succinylcholine diberikan. Intravena atropin (0,02 mg / kg pada anakanak, 0,4 mg pada orang dewasa) sering diberikan profilaksis pada anak-anak dan selalu sebelum dosis kedua suksinilkolin. Aritmia lain seperti nodal bradikardia dan ektopi ventrikel telah dilaporkan. B.FASCICULATIONS Terjadinya kelumpuhan oleh suksinilkolin biasanya ditandai dengan terlihatnya kontraksi unit motor disebut fasikulasi. Ini dapat dicegah dengan pretreatment dengan dosis kecilrelaksan nondepolarisasi. Karena pretreatment ini biasanya memblokdepolarisasiantagonis, dosis yang lebih tinggi dari succinylcholine selanjutnya diperlukan (1,5 mg / kg).

43

TABLE 9-5. CONDITIONS CAUSING SUSCEPTIBILITY TO SUCCINYLCHOLINE-INDUCED HYPERKALEMIA BURN INJURY MASSIVE TRAUMA SEVERE INTRA-ABDOMINAL INFECTION SPINAL CORD INJURY ENCEPHALITIS STROKE GUILLAIN-BARRE SYNDROME SEVERE PARKINSONS DISEASE TETANUS PROLONGED TOTAL BODY IMMOBILIZATION RUPTURED CEREBRAL ANEURYSM POLYNEUROPHATY CLOSED HEAD INJURY NEAR DROWNING HEMORRHAGIC SHOCK WITH METABILOS ACIDOSIS MYOPATHIES (EG, DUCHENNES DYSTROPHY

C.HYPERKALEMIA Otot normal melepaskan cukup kalium selama pemberian succinylcholine depolarisasi untuk meningkatkan kalium serum sebesar 0,5 meq / L. Sementara ini biasanya tidak signifikan pada pasien dengan kadar kalium awal normal, elevasi kalium mengancam nyawa adalah mungkin pada pasien dengan luka bakar, trauma besar, gangguan neurologis, dan kondisi lainnya (tabel 9-5). Serangan jantung berikutnya dapat terbukti cukup tahan panas untuk resusitasi cardiopulmonary rutin, termasukdidalamnya kalsium, insulin, glukosa,

bikarbonat, resin kation-tukar, dantrolene, dan bahkan bypass cardiopulmonary untuk mengurangi ascidosis metabolit dan kadar kalium serum. Dalam cedera denervasi, reseptor asetilkolin berkembang di luar sambungan neuromuskuler (upregulasi). Reseptor extrajunctional memungkinkan succinylcholine untuk efek depolarisasi luas dan pelepasan kalium yang luas. Pelepasan potassium yang 44

mengancam jiwa tidak sepenuhnya dapat dipercaya pencegahannya oleh pretreatment dengan nondepolarizer. Risiko hiperkalemia biasanya muncul memuncak pada 7-10 hari setelah cedera, tapi waktu yang tepat untukonset dan risiko periode durasi berbeda-beda. D.NYERI OTOT Pasien yang telah menggunakkan succinylcholine memiliki peningkatan insiden mialgia pasca operasi. Keluhan ini paling sering terjadi pada pasien rawat jalan perempuan yang sehat. Kehamilan dan usia ekstrem tampaknya menjadi pelindung. Kemanjuran pretreatment nondepolarizing adalah kontroversial. E.TEKANAN ELEVASI INTRAGASTRIC Fasikulasi otot dinding perut meningkatkantekanan intragastric, yang diimbangi oleh peningkatan tonus sfingter esofagus bagian bawah. Oleh karena itu, risiko refluks lambung atau aspirasipulmonarymungkin tidak meningkatkan

suksinilkolin. Meskipun pretreatment dengan nondepolarizers menghapuskan peningkatan tekanan lambung, juga mencegah peningkatan tonus sfingter esofagus bagian bawah. F.TEKANAN ELEVASI INTRAOCULAR Otot ekstraokuler berbeda dari otot lurik lain dalam hal ini memiliki beberapa motor end-plates pada setiap sel. Depolarisasi membrane yang berkepanjangan dan kontraksi otot setelah pemberian succinylcholine extraocuolar meningkatkan tekanan intraokular dan dapat membahayakan mata yang terluka.Tekanan elevasi intraocular tidak selalu dicegah dengan pretreatment nondepolarizer. G. HIPERTERMIA MALIGNANT Suksinilkolin adalah agen Pemicu yang ampuh pada pasien yang rentan terhadap hipertermia ganas, gangguan hipermetabolik dari otot rangka. Kontraksi otot Paradoxic darirahangototberikut diikutiolehhasildarisuccinylcholine sering

merupakan tanda premoniyory (lihat diskusi kasus, bab 44). H. KONTRAKSI UMUM Pasien menderita myotonia dapat mengembangkan myoclonus setelah pemberian succinylcholine.

45

I. KELUMPUHAN BERKEPANJANGAN Sebagaimana dibahas di atas,pada pasien dengan tingkat pseudocholinesterase normal yang rendah kemungkinan dapat memiliki durasi yang lebih lama dari aksidurasi normal, sementara pasien dengan pseudocholinesterase atipikal akan mengalami kelumpuhan nyata yang berkepanjangan. Ini adalah komplikasi yang berbahaya jika ventilasi tidak terjaga dengan baik. J. TEKANAN INTRAKRANIAL Suksinilkolin dapat menyebabkan aktivasi dari EEG dan sedikit peningkatan dalam aliran darah otak dan tekanan intrakranial pada beberapa pasien. Peningkatan tekanan intrakranial dapat dilemahkan dengan mempertahankan kontrol nafas baik dan mengembangkan hiperventilasi. Hal ini dapat dicegah dengan pretreating dengan relaksan otot nondepolarisasi dan pemberian intravena lidokain (1,5-2,0 mg / kg) 2-3 menit sebelum intubasi. Efek dari intubasi pada tekanan intrakranial jauh lebihpentingpada setiap peningkatan yang disebabkan oleh suksinilkolin.

TABLE 9-6.A SUMMARY OF THE PHARMACOLOGY OF NONDEPOLARIZING MUSCLE RELAXANTS. RELAXANT METABOLISM PRIMARY EXCRETION ONSET HISTA -MINE RELE -ASE VAGA L BLOC K -ADE REL A TIVE POT EN -CY TUBOCU -RARINE METOCU -RARINE ATRACU -RIRUM MIVACU -RIRUM INSIGNIFICANT INSIGNIFICANT +++ +++ INSIGNIFICANT + + + RENAL RENAL INSIGNIFICAN T INSIGNIFICAN T RENAL RENAL ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++++ ++ + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ++ 0 0 1 2 1 2.5 12 5 6 5 LOW MODERATE HIGH MODERATE HIGH LOW HIGH HIGH RELATIVE COST

46

DOXACU -RIRUM PANCU -RIRUM PIPECU -RONIUM VECU -RONIUM ROCU -RONIUM

INSIGNIFICANT

RENAL BILIARY BILIARY

+++

HIGH

FOR EXAMPLE, PANCORONIUM AND VANCORONIUM ARE FIVE TIMESS MORE POTENT THAN TUBOCURARINE OR ATRACURIUM. BASED ON AVERAGE WHOLESALE PRICE PER 10 Ml ; does not necessarily reflect duration and potency. ONSET : + = SLOW; ++ = MODERATELY RAPID; +++ = RAPID DURATION: + = SHORT; ++ = INTERMEDIATE; +++= LONG HISTAMINE RELEASE ; 0 = NO EFFECT ; EFFECT; +++ MARKED EFFECT. VAGAL BLOCKADE : 0= NO EFFECT; + = SLIGHT EFFECT; ++ = MODERATE EFFECT +=SLIGHT EFFECT : ++ = MODERATE

PELEMAS OTOT NONDEPOLARIZING FARMAKOLOGIS UNIK KARAKTERISTIK Berbeda dengan depolarizing relaksan otot, ada berbagai pilihan nondepolarizers (tabel 9-6). Pemilihanobat tertentu pada karakteristik yang unik, yang sering berhubungan dengan struktur. Senyawa steroid cenderung vagolytic, misalnya, sementara isoquinolines benzil cenderung melepaskan histamin. A. EFEK SAMPING OTONOM Pada dosis klinis, nondepolarizers signifikan berbeda dalam efeknya terhadap reseptor kolinergik nikotinik dan muskarinik. Dan Tubocurarine, pada tingkat lebih rendah, metocurine blok ganglia otonom. Inimembahayakan

kemampuan sistem saraf simpatis untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan tingkat respon terhadap hipotensi dan stress tekananintraoperatif.

47

Sebaliknya, pancuronium dan gallamine blok reseptor muscarinic vagal di node sinoatrial, mengakibatkan sangat takikardia. Pengaruhgallamine klinis.

menimbulkanefekvagolitiktelah

terbataspadakegunaan

Atracurium, micavarium, doxacurium, vecuronium, dan pipecuronium tidak memiliki efek otonom yang signifikan dalam rentang dosis yang direkomendasikan. B. PELEPASAN HISTAMIN: pelepasan histamin dari sel mast dapat menyebabkan bronkospasme, kulit memerah, dan hypothension dari vasodilatasi perifer. Nondepolarizers mampu memicu pelepasan histamin adalah tubocurarine> metocurine> atracurirum dan mivacurium. Tarif injeksi lambat dan antihistamin H1 dan H2 pretreatment memperbaiki efek samping. C. CLEARENCE HEPAR Hanya pancuronium dimetabolisme ke tingkat yang signifikan oleh hati. Vecuronium dan rocuronium sangat tergantung pada ekskresi empedu. Secara klinis, gagal hati memperpanjang blockade pancuronium dan rocuronium, denganefek yang minimal pada vecuronium. Atracurium dan mivacurium, saatdimetabolismesecara extensive, tergantung pada mekanisme ekstrahepatik. D. EKSRESI GINJAL metocurine dan gallamine hampir sepenuhnya tergantung pada pengeluaran ginjal, dan penggunaannya dalam gagal ginjal. Karena agen ini terionisasi, bagaimanapunjuga, mereka dapat dihilangkan dengan dialisis. Tubocurarine, doxacurium, pancuronium, vecuronium, dan pipecuraonium yang sebagian diekskresikan oleh ginjal, dan tindakan mereka yang berkepanjangan pada pasien dengan gagal ginjal. Penghapusan atrakurium dan mivacurium tidakbergantung dari fungsi ginjal. E. KESESUAIAN UNTUK INTUBASI hanya rocuronium dapat mendekati onset cepat succinylcholine tentang tindakan: Namun, awal relaksannondepolirizing dapat dipercepat dengan menggunakan baik dosis besar atau dosis dasar. Meskipun dosis intubasi yang lebih besar padakecepatan onset, memperburuk efek samping dan

48

memperpanjang blokade. Misalnya, dosis 0,15 mg / kg pancuronium dapat menghasilkan kondisi intubasi dalam 90 detik, tapi pada hasilnya didapatkan hipertensi lebih dan takikardia dan blok yang mungkin tidak dapat diubah untuk lebih dari 45 menit. Pengenalan padaagenaksi pendek dan menengah telah menghasilkan penggunaan yang lebih besar dari dosis dasar. Secara teoritis, memberikan 1015 persen dari intubasi dosis biasa 5 menit sebelum induksi akan menempati cukup reseptor sehingga kelumpuhan yang cepat akan mengikuti ketika keseimbangan relaksan diberikan. Dosis dasar biasanya tidak menyebabkan kelumpuhan klinis signifikan karena memerlukan 75-80% dari reseptor yang diblokir (tingkatkeamanan neuromuscular). Pada beberapa pasien,

bagaimanapun, dosis dasar menempati reseptor cukup untuk menghasilkan dyspnea atau disfagia. Dalam situasi pertama, pasien harus diyakinkan dan induksi anestesi harus dilanjutkan tanpa penundaan. Dasardapat menyebabkan penurunan yang signifikan dalam fungsi pernafasan (misalnya, kapasitas vital paksa) dan dapat menyebabkan desaturasi oksigen pada pasien dengan cadangan paru ygkecil.Penggunaan dosis dasar, bagaimanapun, telah menghasilkan kondisi yang cocok untuk intubasi dalam waktu 60 detik setelah recuronium atau 90 detik setelah nondepolarizers intermediate-acting lainnya. Recuronium jelas merupakan pilihan terbaik nondepolarisasi relaksan otot untuk episode induksi cepat karena onset aksicepat, efek samping yang minimal bahkan pada dosis besar, menengah dan durasi tindakan. F. KESESUAIAN UNTUK MENCEGAH FASIKULASI: Untuk mencega fasikulasi, 10-15% dari dosis intubasi nondepolarizer dapat diberikan 5 menit sebelum suksinilkolin. Sementara sebagian nondepolarizers telah berhasil digunakan untuk tujuan ini, tubocurarine tampaknya harus agen yang berkhasiat (precurarization). Karena pertentangan antara yang paling nondepolarizers dan memblokirtahap I, dosis berikutnya suksinilkolin harus dinaikkan menjadi 1,5 mg / kg.

49

G. POTENSI DENGAN ANASTHETICS INHALASI Agen volatil menurunkandosispersyaratannondepolarizer oleh setidaknya 15%. Tingkat sebenarnya dari augmentasi postsynaptic tergantung pada kedua anestesi inhalasi (isoflurane, seroflurane, desfluran dan dan enfluran> halotan> N2O/O2/narcotic) dan relaksan otot digunakan (tubocurarine dan pancuronium> verocunium dan atracurirum). H. POTENSIASI OLEH NONDEPOLARIZERS LAIN: beberapa kombinasi nondepolarizers (misalnya, tubocurarine dan

pancuronium) menghasilkan lebih besar dari adiktif blokade neuromuskular. Beberapa kombinasi ini memiliki keuntungan tambahan dari

penyeimbanganefeksamping, seperti redaman hypontesive efek tubocurarine oleh pancuronium. Kurangnya augmentasi oleh senyawa yang berkaitan erat (misalnya, vecuronium dan pancuronium) meminjamkan kepercayaan kepada teori bahwa hasil potensiasi dari mekanisme aksi yang sedikit berbeda.

FARMAKOLOGIS UMUM KARAKTERISTIK Beberapa variabel mempengaruhi semua relaksan otot nondepolarisasi. A. SUHU: hyphotermia memperpanjang blokade dengan menurunkan

metabolisme (misalnya, mivacurium, atrakurium) dan menunda exceretion (misalnya, tubocurarine, metocurarine, pancuronium). B. KESEIMBANGAN ASAM-BASA: potensi blockade pernafasanascidosis paling relaksan nondepolarisasi dan pembalikanantagonis. Hal ini bisa mencegah pemulihan neuromuskuler lengkap dalam hypoventilating pasien pasca operasi. Temuan yang bertentangan mengenai efek neuromuskuler perubahan asam-basa lainnya mungkin karena perubahan dalam hidup bersama Ph ekstraseluler, Intracelullar pH, konsentrasi elektrolit, atau perbedaan struktural antara obatobatan (misalnya, monoquaternary dibandingkan bisquaternary, steroid

dibandingkan isoquinolinium).

50

C. KELAINAN ELEKTROLIT : hipokalemia dan hipokalcemia menambah blok nondepolarisasi. Respon dari pasien yang dikelola dengan magnesium sulfat, potentiates blokade nondepolarisasi dengan bersaing dengan kalsium pada motor end-plate. D. UMUR: neonatus memiliki peningkatan kepekaan terhadap nondepolirizing relaksan karena sambungan neuromuskuler mereka yang belum matang. Sensitivitas ini tidak selalu menurunkanpersyaratan dosis, karena kehebatan ruang ekstraselular neonatus memberikan volume yang lebih besar dari distribusi. E. INTERAKSI OBAT: seperti disebutkan sebelumnya, banyak obat

meningkatkan nondepolirizing blokade (lihat tabel 9-4). Mereka memiliki beberapa situs interaksi: struktur prejunctional, reseptor kolinergik postjunctional, dan membran otot. F. PENYAKIT TERJADI BERSAMA-SAMA: persembahan penyakit neurologis atau otot dapat memiliki efeksampingdalam respons seseorang terhadap relaksan otot (tabel 9-7). Penyakit sirosis hati dan gagal ginjal kronis sering mengakibatkan peningkatan volume distribusi dan konsentrasi plasma yang lebih rendah untuk dosis tertentu padaobat larut air, seperti relaksan otot. Di sisi lain, obat-obatan tergantung pada hati atau ekskresi ginjal dapat menunjukkan

pengeluaranberkepanjangan. Jadi, tergantung pada obat yang dipilih, yang awal (pembebanan) dosis yang lebih besar, tetapi dosis pemeliharaan yang lebih kecil mungkin dibutuhkan dalam penyakit ini. G. KELOMPOK OTOT : onset dan intensitas blokade bervariasi antara kelompok otot. Hal ini mungkin karena perbedaan dalam aliran darah, jarak dari pusat sirkulasi, atau jenis serat yang berbeda. Selain itu, sensitivitas relatif dari kelompok otot mungkin tergantung pada pilihan relaksan otot. Secara umum, diaphgram, otot laring, dan orbicularis oculi merespon dan pulih dari relaksasi otot lebih cepat dari jempol. Sementara mereka adalah fitur keselamatan kebetulan, kontraksi diaphgramatic persisten dapat membingungkan dalam menghadapi kelumpuhanlengkap adduktor polisis. Glotis otot juga cukup tahan terhadap blokade, seperti yang sering dikonfirmasikan selama laringoskopi.

51

Mengingat banyak faktor yang mempengaruhi durasi dan besarnya relaksasi otot, menjadi jelas bahwa respons seseorang kepada agen memblokir neuromuskuler harus dipantau. Dosis rekomendasi, termasuk dalam bab ini, harus

dipertimbangkan gudelines yang memerlukan modifikasi untuk setiap pasien.

Table 9-7. Disease with altered responses to muscles relaxants Disease Response to depolarizers Amyotrophic lateral sclerosis Autoimmune (systemic Contracture Response to nondepolarizhers Hypersensitivity Hypersensitivity

disorders Hypersensitivity lupus

erythematosus,polymyositosis, dermatomyositis) Burn injury Slight hypersensitivity Cerebral palsy Myotonia hyperkalemia Familial period paralysis Hyperkalemia Hypersensitivity? and Resistence Resistence

(hyperkalemic) Guillain-barre syndrome Hemiplegia Hyperkalemia Hyperkalemia contracture Muscular denervation Hyperkalemia malignant hyperthermia Muscular (duchenne type) dystrophy Resistence and Hypersensitivity Hypersensityvity and Resistence on affected side and Normal response or resitence

(peripheral nerve injury)

proneness to phase II block

Myasthenia gravis Myasthenic syndrome

Hypersensitivity

Hypersensitivity

Generalized muscular Hypersensitivity

52

contraction Myotonia (dystrophica, Hyperkalemia Normal hypersensityvity Resistence or

congenital, paramyotonia) Severe chronic infection

(tetanus, botulism)

TUBOCURARINE STRUKTUR FISIK Tubocurarine (d-tubocurarine) adalah senyawa monoquaternary dengan gugus amina tersier (gambar 9-3). Kelompok amonium kuaterner meniru Ach dan bertanggung jawab untuk mengikat reseptor, sedangkan struktur cincin rumit mencegah aktivasi reseptor. METABOLISME DAN EKSKRESI Tubocurarine tidak dimetabolisme sampai batas yang signifikan. Eliminasi terutama ginjal (50% dari dosis disuntikkan dalam 24 jam pertama) dan sekunder empedu (10%). Gagal ginjal memperpanjang durasi kerjanya. DOSIS Untuk intubasi, 0,5-0,6 mg / klg dari tubocurarine diberikan perlahanlahan selama 3 menit. Intraoperative relaksasi achived dengan dosis 0,15 mg / kg awalnya, diikuti oleh dosis tambahan 0,05 mg / kg. pasien 70kg rata-rata biasanya menerima dosis muatan 9-mg diikuti oleh 3-mg bertahap setiap 20-30 menit. Persyaratan dosis awal biasanya tidak kurang pada anak-anak, meskipun dosis berikutnya mungkin kurang sering dibutuhkan. Neonatus dapat menampilkan variasi yang nyata dalam respon. Tubocurrarine dikemas sebagai 3 mg / mL tidak memerlukan pendinginan. EFEK SAMPING DANPERTIMBANGAN KLINIS A.HYPOTENSI DAN TAKIKARDI: efek kardiovaskular terutama terkait dengan pelepasan histamin. Kemampuan Tubocurarine untuk memblokir ganglia otonom dari kepentingan sekunder.

53

B. BRONKOSPASME: ini juga terkait dengan peningkatan tingkat histamin, dan tubocurarine sebaiknya dihindari di asmatikus. METOCURINE Struktur Metocurine merupakan derivate biskuater dari tubocurarin yang juga dikenal dengan dimetil tubocurarin. Tubocurarin dan metocurin memiliki banyak persamaan farmakologi dan efek samping karena strukturnya sangat mirip. Metabolisme dan eksresi Seperti tubocurarin, metocurin tidak dimetabolisme dan eksresi utamanya di ginjal (50% dalam 24 jam pertama). Durasi kerja metocurin panjang pada pasien dengan gagal ginjal kaena penurunan clearance. Eksresi melalui biliaris sangat sedikit (<5%). Dosis Kondisi yang sesuai untuk intubasi mencapai 0,3 mg/kg selama 1-2 menit untuk mengurangi efek samping. Sebagai intraoperatif relaksan diberikan 0,08 mg/kg untuk permulaan dan diikuti dosis tambahan 0,03 mg/kg/ Petimbangan dosis sama denga tubocurin pada pasien pediatrik tanpa memperhatikan usia, metocurin sama potennya dengan tubocurarin. Metocurin tersedia dalam bentuk vial 2 mg/ml, berisi 20 ml dan tidak harus pendingingan.

Efek Samping dan Pertimbangan Klinis Dalam dosis ekuipoten metocurin melepaskan setengah dari jumlah histamin tubocurarin namun dosis dapat diatur, efek samping antara lain hipotensi dan takikardia, bronkospasme dan reaksi alergi. Pasien yang alergi terhadap iodine (contoh : alergi ikan laut) mungkin hipersensitif terhadap metocurin karena mengandung banyak iodine.

54

ATRACURIUM Struktur Seperti semua relaksan otot, atrakurium merupakan kelompok kuartener, meskipun begitu benzil isoquinoline adalah sebuah struktur yang responsilble untuk metode unik degradasi.

Metabolism dan eksresi Atracurium begitu ekstensif dimetabolisme dimana farmakokinetiknya yang independen terhadap ginjal dan fungsi hati, dan kurang dari 10% yang tidak berubah diekskresikan oleh ginjal dan saluran empedu. Dua proses terpisah ini bertanggung jawab pada metabolisme.

A. Ester Hidrolisis: Tindakan ini dikatalisis oleh esterase nonspesifik, bukan oleh asetilkolinesterase atau pseudocholinesterase. B. Eliminasi Hofmann: Sebuah kerusakan kimia spontan non enzimatik terjadi pada pH fisiologis dan suhu. Dosis Dosis 0,5 mg/kg diberikan secara intravena selama 30-60 detik untuk intubasi. Relaksasi intraoperatif awalnya dicapai dengan 0,25 mg/kg, kemudian dosis 0,1 mg/kg setiap 10-20 menit. Infus 5-10 g/kg/min efektif dapat menggantikan bolus secara intermiten Meskipun ketentuan dosis tidak signifikan bervariasi dengan usia, atrakurium mungkin bereaksi lebih pendek pada anak dan bayi dibandingkan orang dewasa. Atracurium tersedia dalam bentuk larutan 10mg/mL. Ini harus disimpan pada 2-8C, karena akan kehilangan 5-10% dari potensinya dalam setiap bulan jika terpapar suhu ruangan.

55

Efek Samping dan Pertimbangan Klinis Atracurium memicu pelepasan histamin lebih rendah dari pada tubocurarine atau metocurine. A. Hipotensi dan Takikardia: efek samping kardiovaskular yang biasa kecuali dosis lebih dari 0,5 mg / kg yang diberikan. Atracurium juga dapat menyebabkan penurunan resistensi pembuluh darah sistemik sementara dan peningkatan indeks jantung independen dari setiap pelepasan histamin. Injeksi secara perlahan meminimalkan efek ini B. Bronkospasme: Atracurium dihindari pada pasien asma. namun,

bronkospasme berat dapat terjadi bahkan pada pasien tanpa riwayat asma. C. Toksisitas Laudanosin: Laudanosine merupakan produk pemecahan dari atrakurium eliminasi Hofmann yang telah dikaitkan dengan sistem eksitasi saraf pusat, mengakibatkan elevasi konsentrasi alveolar minimum dan bahkan presipitasi kejang. Hal ini relevan kecuali pasien telah menerima dosis total yang sangat tinggi atau mempunyai penyakit gagal hati (Laudanosine dimetabolisme oleh hati) D. Suhu dan Sensitivitas pH : Karena metabolisme yang unik, durasi atrakurium tentang tindakan nyata bisa menjadi panjang pada pasien hipotermia atau asidosis. E. Ketidakcocokan Kimia: Atracurium akan mengendap sebagai asam bebas jika diperkenalkan ke jalur intravena yang mengandung larutan alkali seperti thiopental.

CISATRACURIUM Struktur fisik Cisatracurium merupakan sebuah non depolarizing relaksan otot baru yang saat ini masih dalam penelitian, merupakan isomer dari atrakurium Metabolisme dan Ekskresi Seperti atrakurium, cisatracurium mengalami degradasi dalam plasma pada pH fisiologis dan suhu oleh eliminasi Hofmann organ independen. Metabolit

56

yang dihasilkan (a acryulate monoquaternary dan laudanosine) tidak memiliki efek blocking neuromuscular. Esterases nonspesifik tidak muncul untuk terlibat dalam metabolisme cisatracurium. Metabolisme dan eliminasi tampaknya independen pada gagal ginjal atau gagal hati. dosis Cisatracurium menghasilkan kondisi intubasi yang baik setelah dosis 0,10,15 mg / kg dalam waktu 2 menit dan menghasilkan blokade otot durasi sedang. Tingkat rata-rata berkisar 1,0-2,0 mcg infus / kg / min. Oleh karena itu, equipotent dengan vecuronium. Cisatracurium harus disimpan dalam lemari pendingin (2-8 C), dan harus digunakan dalam waktu 21 hari setelah dikeluarkan dari pendingin dan paparan suhu kamar.

Efek Samping dan pertimbangan Klinis Cisatracurium berbeda dari atrakurium dengan tidak ada yang konsisten, meningkatkan dosis-tergantung kadar histamin plasma setelah pemberian nya. Tidak mempengaruhi tekanan darah, denyut jantung, juga tidak menghasilkan efek otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 X ED 95.

Cisatracurium sama dengan atrakurium dengan pertimbangan berkaitan dengan toksisitas loudanosine, pH dan sensitivitas temperatur, dan kimia dalam kompatibilitas

MIVACURIUM Struktur fisik Mivacurium adalah benzil isoquinoline derivatif. Metabolisme dan Ekskresi Mivacurium, seperti sucinylcholine, dimetabolisme oleh

pseudocholinesterase. Ini menunjukkan kemungkinan tindakan berkepanjangan pada pasien dengan tingkat pseudocholinesterase rendah (Tabel 9-3) atau cholinesterase atipikal.

57

Bahkan, pasien yang heterozigot untuk gen atipikal akan mengalami blok sekitar dua kali durasi normal, sedangkan pasien homozigot atipikal akan tetap lumpuh selama berjam-jam. Karena homozigot atipikal tidak bisa memetabolisme mivacurium, blok disebabkan oleh long-acting, obat yang tidak dapat dimetabolisme. Berbeda dengan succinylcholine mengakibatkan kelumpuhan pada pasien ini, antagonisme farmakologis dengan cholinesterase inhibitor akan mempercepat pembalikan blokade mivacurium setelah beberapa respon terhadap stimulasi saraf menjadi jelas. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium tidak langsung tergantung pada ginjal atau hati, durasi kerja dapat diperpanjang pada pasien dengan kegagalanginjal atau gagal hati sebagai akibat dari penurunan kadar cholinesterase plasma. Dosis Seperti biasa intubasi dosis mivacurium adalah 0.15-0.2mg/kg. Dosis infus untuk relaksasi intraoperatif bervariasi dengan tingkat pseudocholinesterase tetapi dapat dimulai di 4-10g/kg/min. Anak-anak memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada orang dewasa jika dosis dihitung dalam hal berat badan, tapi tidak jika berdasarkan luas permukaan. Efek Samping dan Pertimbangan Klinis Mivacurium melepaskan histamin kurang lebih sama seperti atrakurium. Konsekuensi efek samping kardiovaskular dapat diminimalkan dengan injeksi lambat lebih dari satu menit. Meskipun demikian, pasien dengan penyakit jantung mungkin jarang mengalami penurunan yang signifikan tekanan darah arteri setelah dosis yang lebih besar dari 0,15 mg / kg, meskipun laju injeksinya lambat. Waktu onset mivacurium mirip dengan atrakurium (2-3 menit). Keuntungan utamanya adalah durasi singkat kerjanya (20-30 menit), yang masih dua sampai tiga kali lebih lama dari fase I memblokir succinylcholine tapi satu setengah durasi atrakurium, vecuronium, atau rocuronium. Anak-anak cenderung menunjukkan onset cepat dan durasi yang lebih singkat daripada orang dewasa. Mivacurium memiliki waktu penyimpanan 18 bulan bila disimpan pada suhu kamar. 58

DOXACURIUM Struktur fisik Doxacurium adalah benzil isoquinoline, senyawa yang menyerupai mivacurium dan atrakurium. Metabolisme dan Ekskresi Ini ampuh, relaksan long-acting mengalami hidrolisis rendah yang lambat dengan cholinesterase plasma. Seperti relaksan otot long-acting lain, rute utama eliminasi adalah ekskresi di ginjal. Bisa ditebak, durasi aksi doxacurium yang berkepanjangan dan lebih bervariasi pada pasien dengan penyakit ginjal. Ekskresi Hepatobiliary tampaknya memainkan peran kecil dalam pembukaan doxacurium. Dosis Kondisi yang memadai untuk intubasi trakea dalam waktu 5 menit membutuhkan 0,05 mg / kg. Intraoperative relaksasi dicapai dengan dosis awal 0,02 mg / kg diikuti dengan dosis 0,005 mg / kg. Doxacurium dapat diberikan dalam dosis serupa disesuaikan dengan berat badan pasien muda dan yang lebih tua, walaupun yang terakhir menunjukkan durasi aksi yang berkepanjangan. Efek Samping dan Pertimbangan Klinis Doxacurium dasarnya tanpa efek samping kardiovaskular dan pelepashistamin. Ini memiliki onset kerja sedikit lebih lambat dibandingkan dengan relaksan nondepolarisasi long-acting lainnya (4-6 menit), sedangkan durasi aksi yang menyerupai pancuronium (60-90 menit).

PANCURONIUM Struktur fisik Pancuronium terdiri dari sebuah cincin steroid yang posisi dua molekul acetylcholine dimodifikasi (relaksan bisquaternary). Untuk reseptor ACh,

59

pancuronium menyerupai asetilkolin cukup untuk mengikat tetapi tidak cukup untuk membuka kunci. Metabolisme dan Ekskresi Tidak seperti tubocurarine atau metocurine, pancuronium dimetabolisme (deasetilasi) oleh hati, tetapi pada tingkat yang terbatas. Produk metabolik ini memblok neuromuskuler. Ekskresi terutama di ginjal (40%), meskipun beberapa dibersihkan oleh empedu (10%). Tidak mengherankan, eliminasi pancuronium diperlambat dan blokade neuromuskular yang diperpanjang oleh gagal ginjal. Pasien dengan sirosis mungkin memerlukan dosis awal lebih besar karena peningkatan volume distribusi tetapi memiliki dosis maintenance yang lebih rendah karena penurunan tingkat plasma clearance. Dosis Potensi pancuronium setengah dari doxacurium. Dosis 0,08-0,12 mg / kg pancuronium memberikan relaksasi yang cukup untuk intubasi dalam 2-3 menit. Relaksasi intraoperative dicapai dengan pemberian awal 0,04 mg / kg diikuti setiap 20-40 menit dengan 0,01 mg / kg. Anak-anak mungkin memerlukan dosis pancuronium yang cukup tinggi. Pancuronium tersedia dalam bentuk larutan 1 atau 2mg/mL dan disimpan pada 2-8 C. Efek Samping dan Pertimbangan Klinis A. Hipertensi dan Takikardi: Efek kardiovaskular disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan rilis katekolamin dari ujung saraf adrenenrgic. Pancuronium harus diberikan dengan hati-hati pada pasien dengan peningkatan denyut jantung (misalnya, penyakit arteri koroner, hipertropi idiopatik subaortic stenosis). B. Disritmia: Peningkatan konduksi atrioventrikular dan pelepasan katekolamin cenderung meningkatkan kemungkinan disritmia ventrikel pada individu. Kombinasi pancuronium, antidepresan trisiklik, anti halotan telah dilaporkan khususnya dysrhythmogenic. C. Reaksi alergi: 60

Pasien yang hipersensitif terhadap bromida mungkin menunjukkan reaksi alergi terhadap pancuronium (bromida pancuronium). VECURONIUM Struktur fisik Vecuronium adalah pancuronuim minus gugus metil quternary (relaksan monoquaternary). Perubahan struktural minor menguntungkan dengan mengubah efek samping tanpa mempengaruhi potensi. Metabolisme dan Ekskresi Vacuronium dimetabolisme sebagian kecil oleh hati. Vecuronium terutama tergantung pada ekskresi empedu (25%) dan sekunder pada ekskresi ginjal. Ini adalah obat yang memuaskan bagi pasien gagal ginjal, durasi kerjanya agak lama. Durasi aksi singkat Vecuronium yang dijelaskan oleh eliminasi paruh waktu lebih pendek dan pembersihan lebih cepat dibandingkan dengan pancuronium. Pemberian jangka panjang vecuronium pada pasien di unit perawatan intensif telah menghasilkan blokade neuromuskuler yang memanjang (sampai beberapa hari), mungkin dari akumulasi 3-metabolit hidroksi atau pengembangan polyneuriphaty. Faktor risiko tampaknya termasuk jenis kelamin perempuan, gagal ginjal, pengobatan glukokortikoid kronis, dan sepsis. Efek neuromuskular vecuronium mungkin memanjang pada pasien dengan AIDS. Toleransi terhadap non depolarizing relaksan otot juga dapat meningkat setelah penggunaan jangka panjang. Dosis Dosis 0,04 mg / kg awalnya diikuti dengan pertambahan 0,01 mg / kg setiap 15-20 menit memberikan relaksasi intraoperatif. Atau, infus 1-2g/kg/min menghasilkan perawatan yang baik dari relasksasi. Usia tidak mempengaruhi persyaratan dosis awal, meskipun dosis berikutnya dikurangi pada neonatus dan bayi. Lamanya aksi vecuronium mungkin memanjang pada pasien postpartum karena perubahan dalam aliran darah hati atau serapan hati. Sediaan vecuronium

61

dalam serbuk 10mg bebas pengawet, yang dilarutkan dengan 5 atau 10 mL air segera sebelum digunakan. Bagian yang tidak terpakai dibuang setelah 24 jam. Efek Samping dan Pertimbangan Klinis A. Kardiovaskular: Bahkan pada dosis 0,28 mg / kg, vecuronium tidak memiliki efek kardiovaskular yang signifikan. B. Kegagalan Hati: Meskipun tergantung pada ekskresi bilier, durasi aksi vecuronium biasanya memanjang namun tidak signifikan pada pasien dengan sirosis kecuali dosis yang diberikan lebih besar dari 0,15 mg / kg. Persyaratan Vecuronium berkurang selama fase anhepatic transplantasi hati. PIPECURONIUM Struktur fisik Pipecuronium memiliki struktur steroid bisquaternary yang sangat mirip dengan yang pancuronium Metabolisme dan ekskresi Seperti nondepolarizers long-acting lain, metabolisme pipercuronium hanya memainkan peran kecil. Eliminasi tergantung pada ekskresi, primer yaitu pada ginjal (70%) dan sekunder empedu (20%). Durasi kerja meningkat pada pasien dengan gagal ginjal, tetapi tidak pada mereka dengan insufisiensi hati. Dosis Pipecuronium sedikit lebih poten dari pancuronium, dan intubasi dosis berkisar dari 0,06 sampai 0,1 mg / kg. Demikian juga, dosis relaksasi maintenance dapat dikurangi dengan sekitar 20% dibandingkan dengan pancuronium. Bayi memerlukan sedikit pipecuronium secara kilogram per kg dari pada anak-anak atau orang dewasa. Profil farmakologis Pipecuronium relatif tidak berubah pada pasien usia lanjut.

62

Efek Samping dan Pertimbangan Klinis Keuntungan utama dari pipecuronium atas pancuronium adalah kurangnya efek samping kardiovaskular. Pipecuronium tidak terkait dengan pelepasan histamin. Terjadinya aksi dan durasi tindakan yang serupa untuk kedua obat. ROCURONIUM Struktur fisik Steroid monokuater ini analog dengan vecuronium yang dibuat untuk bekerja secara cepat.

Metabolisme dan Ekskresi Recurinuim tidak di metabolisme dan di eliminasi secara primer di hati dan sedikit oleh ginjal. Durasi kerja obat ini tidak signifikan dipengaruhi oleh

penyakit ginjal tetapi akan bertambah panjang dengan penyakit hati. Dosis Recuronium kurang poten dari pada streroid relaksan otot yang lain (potensi obat berbanding terbalik dengan onset). Dosis yang dibutuhkan 0,45-0,6 mg/kg untuk intubasi dan 0,15 mg/kg bolus untuk dosis maintaenance. Untuk kebutuhan infuse rocuronium diberikan antara 5 12 mcg/kg/menit. Recuronium bisa diberikan dengan durasi kerja yang panjang pada pasien geriatric. Efek samping dan pertimbangan klinis Rocuronium (pada dosis 0,9 1,2 mg/kg) hanya non depolarizing relaksan otot dengan onset kerja serupa dengan succinylcholin (60-90 detik), hal ini membuat rocuronium cocok untuk induksi cepat. Durasi kerja sedang rocuronium dapat disamakan dengan vecuronium atau atracurium. Rocuronium sedikit lebih vagolitik dari pada vecuronium.

63