Anda di halaman 1dari 17

Keganasan Kolorektum

KEGANASAN KOLOREKTUM
I. PENDAHULUAN
Kanker kolorektum merupakan masalah kesehatan yang hebat dalam kebanyakan negara yang makmur. Di Amerika Serikat, tempat kedua tersering bagi neoplasma ganas primer dengan sekitar 140.000 kasus baru dan 60.000 kematian yang diperkirakan dalam tahun 1986. Sekitar 98 persen pasien ini menderita adenokarsinoma. (1,2) Angka kejadian kanker kolorektal mulai meningkat pada umur 40 tahun dan puncaknya pada umur 60-75 tahun. Kanker usus besar (kanker kolon) lebih sering terjadi pada wanita, kanker rektum lebih sering ditemukan pada pria. Sekitar 5 % penderita kanker kolon atau kanker rektum memiliki lebih dari satu kanker kolorektum pada saat yang bersamaan. Kanker kolon biasanya dimulai pembengkakan seperti kancing pada permukaan lapisan usus atau pada polip. Kemudian kanker akan mulai memasuki dinding usus. Kelenjar getah bening didekatnya juga bisa terkena. Karena darah dari dinding usus dibawa ke hati, kanker kolon biasanya bermetastasis ke hati segera setelah menyebar ke kelenjar getah bening didekatnya.(5)

II.

DEFINISI
Kanker kolorektum adalah suatu keganasan pada saluran cerna bagian bawah

terutama pada daerah kolon dan rektum.(7)

III.

ETIOLOGI

Banyak penelitian menggambarkan bahwa etiologi kanker kolorektum bersifat multifaktor dan model dua tahap karsinogenesis tampak dapat diterapkan. Tahap pertama dalam model ini merupakan pemulaian dan tahap kedua kemajuan. Dua pandangan umum tentang pasangan morfologi pasangan ini, sekarang masih dipertahankan. Yang pertama menggambarkan bahwa karsinoma kolon berkembang melalui stadium polip adenomotosa dan karsinoma noninvasif. Yang kedua mempertahankan bahwa perubahan displastik baru timbul dalam mukosa kolon dan
KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum

membawa ke stadium lebih lanjut menjadi kanker noninvasif dan invasif. Apapun model yang dipilih, keduanya sangat sesuai dengan etiologi multifaktor dan dengan model dua tahap karsinogenesis. Kedua model memungkinkan kemungkinan kerentanan genetika dan keduanya berarti secara tak langsung bahwa faktor yang merubah risiko kanker kolon bisa berbeda, tergantung pada stadium perkembangan proses ini. (1,2,3) Saat ini proses pemulaian kanker kolon hanya sedikit diketahui. Mungkin dasar etiologi adalah virus, yang memberikan akibat ankogen pada saat ini, dan penelitian sebelumnya yang memperlihatkan citomegalovirus dalam jaringan kolon ganas. Kemungkinan lain mencakup berbagai metabolit protein, yang mencakup agen seperti anomia, fenol yang mudah menguap atau triptofan, serta senyawa Nnitroso. Karsinogen bisa juga merupakan akibat cara masak tertentu, terutama ikan dan daging goreng dan panggang. Tetapi tak ada yang telah ditentukan dengan baik dalam manusia sebagai karsinogen. (1,2,5) Proses kemajuan dalam karsinogenesis kolon jauh lebih banyak diketahui. Penelitian epidemiologi sesuai telah menunjukkan bahwa kanker kolorektum jauh lebih sering di Amerika Utara dan kebanyakan negara telah berkembang, dibandingkan negara-negara Amerika Selatan, Afrika dan Asia. Penelitian pada masyarakat yang bermigrasi telah memperlihatkan bahwa migran generasi pertama dari daerah berinsiden rendah sampai tinggi bagi karsinoma kolorektum, mendapat risiko lebih tinggi bagi penyakit ini. Hal ini sangat menggambarkan bahwa kanker kolon disertai dengan faktor lingkungan. Dari banyak faktor lingkungan yang diteliti sampai hari ini, yang berhubungan dengan diet, merupakan hal yang terpenting. Dua teori utama diet merupakan etiologi dominan, tetapi tak ada teori yang benar-benar menjelaskan data yang tersedia. Teori pertama menghubungkan dengan serat diet dan yang kedua dengan lemak diet. (1,3) Serat Diet Burkitt mendukung hubungan kuat antara insiden kanker kolorektum yang rendah di Afrika Selatan dengan diet tinggi kandung serat, yang meyebabkan waktu transit yang cepat mengurangi waktu karsinogen atau prekusornya berkontak dengan mukosa kolon. Tetapi ada sediki penurunan waktu transit, mengurangi kerja bakteri

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum

dalam isi kolon yang bervariasi luas memperlihatkan tidak ada perbedaan dalam waktu transit usus. Penelitian epidemiologi berikutnya bersifat bertentangan. Sebagai contoh Mendeloff berkesimpulan bahwa diet tinggi serat tanpa menurunkan frekuensi kanker, sedangkan Drasa dan Irving menemukan tak ada hubungan antara surat diet dengan kanker kolon. Banyak penelitian lain telah dibahas oleh Zaridze, yang menyimpulkan bahwa peranan sejati serat dalam mencegah karsinogenesis kolon, masih belum pasti. (1) Lemak Diet Hubungan antara masukan lemak hewan dan kanker usus besar telah dibuat dalam beberapa penelitian dan saat ini merupakan hubungan yang paling luas diterima antara diet dan kanker. National Academy of Sciences telah merekomendamasikan agar diet penduduk di Amerika Serikat dimodifikasi untuk megandung sedikit lemak sebagai cara pencegahan yang bijaksana. Tetapi penelitian epidemiologi tidak memberikan dukungan tertentu bagi hubungan ini, dan kebanyakan penelitian hubungan Cross-Sectional (tetapi tidak semua penelitian kasus pengelola) telah memperlihatkan hubungan positif antara diet tinggi lemak dan daging, serta peningkatan frekuensi kanker kolon. Lebih lanjut penelitian terbaik belakangan ini yang menggunakan metode sangat tepat bagi pengukuran jumlah lemak dan protein dalam diet populasi yang diteliti, gagal memperlihatkan hubungan yang diperkirakan antara kanker kolon dan konsumsi lemak protein.(1)

IV.

EPIDEMIOLOGI DAN BIOLOGI

Beberapa faktor tampak mempunyai pengaruh bermakna pada insiden keganasan kolorektum dan akan dibicarakan secara terpisah. (1,2) Usia Dalam populasi umum, insiden kanker kolon mulai meningkat secara bermakna setelah usia 40 sampai 45 tahun dan meningkat tiap dasawarsa setelah itu oleh faktor sekitar dua sampai mencapai puncaknya pada usia 75 tahun. Hal ini benar-benar akibat kerja materi karsinogenik pada sel kolon dalam peningkatan periode. Risiko kira-kira sama bagi pria dan wanita di atas 40 tahun dan bila kanker kolon muncul sebelum usia 40 tahun, maka biasanya terjadi bersama sejumlah faktor risiko lain, terutama familial. (1,3)
KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum

Polip Walaupun pertanyaan apakah polip premaligna atau tidak bersifat kontroversial, ada insiden kanker kolon yang lebih tinggi pada pasien dengan polip. Tampaknya logis menganggap pasien polip adenomatosa atau adenoma vilosa berisiko lebih tinggi bagi kanker kolon, karena lebih banyak bukti menggambarkan bahwa kebanyakan karsinoma daripada adenoma yang timbul de novo berkembang dari jaringan adenomatosa. (2) Kelompok Berisiko Tinggi Kehadiran polip adenomatosa dalam bahan contoh yang direseksi meningkatkan risiko kanker kolon nantinya enam kali lebih besar daripada yang terlihat dalam populasi umum. Keluarga dengan insiden karsinoma yang tinggi pada organ yang lain, seperti endometrium, ovarium dan payudara mempunyai risiko keganasan lebih dari normal. Disamping itu, risiko spesifik kanker kolon, tiga kali lebih besar daripada populasi normal.(1) Penyakit Penyerta dan Kanker Kolon Hampir semua pasien poliposis familial, suatu keadaan dengan cara penurunan autosom dominan dengan 80 persen penetrasi, menderita kanker kolon, kecuali bila dilakukan kolektomi. Kelompok berisiko tinggi lain terdiri dari pasien sindrom Gardner, tempat polip adenomatosa berkembang di dalam kolon serta disertai dengan tumor jaringan tumor dan paru. Pasien sindrom Trucot (tumor sistem saraf pusat) atau sindrom Peutz-Jeghers dapat dihubungkan dengan kanker lambung, ileum dan duodenum. Pasien poliposis juvenilis juga berisiko tinggi bagi kanker, dan keluarganya lebih mungkin menderita polip adenomatosa dan kanker kolon. Kolitis ulserativa sering disertai dengan timbulnya kanker kolon. Kolitis granulomatosa (penyakit Crohn) umumnya juga dianggap premaligna, terutama bila usia mulainya sebelum 21 tahun, tetapi peringkat besar risiko kurang dari pasien kolitis ulserativa. (1,2)

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum

V.

PATOLOGI DAN KLASIFIKASI


Sangat banyak neoplasma ganas kolorektum primer merupakan

adenokarsinoma, tetapi neoplasma lain jarang bisa timbul. Limfoma bisa muncul dari jaringan lunak dari jaringan mesoderm di dalam saluran. Jarang timbulnya karsinoma sel skuamosa di dalam kolon sulit dijelaskan. Di masa lampau, dikatakan bahwa setengah karsinoma kolorektum akan didiagnosis dengan pemeriksaan jari tangan pada rektum (8 cm) dan dua pertiga dengan sigmoidoskopi (25 cm). Tetapi dalam tahun belakangan ini, ada perubahan dalam distribusi neoplasma kolon ke kolon yang lebih proksimal. Gambaran histologi yang berhubungan dengan prognosis mencakup tingkat tumor, infiltrasi limfe, vaskular dan perineural serta ada atau tidaknya respon peradangan. Infiltrasi tumor oleh eosinofil bisa menunjukkan tanda prognostik sangat baik. Dalam tingkat histologi seperti dalam sistem Broders, kebanyakan pengamat menggunakan sistem pemberian angka dari 1 sampai 4, dengan angka yang lebih besar menunjukkan tumor kurang berdiferensiasi atau seri istilah dimodifikasi yang menggambarkan tumor berdiferensiasi baik, sedang atau buruk.
(2,3)

Klasifikasi WHO dari Neoplasma Ganas Kolon dan Rektum (1) -----------------------------------------------------------------------------------------------I. Tumor Epitelial a. Jinak i. Adenoma 1. Tubular (polipadenomatosa) 2. Vilosa 3. Tubulovilosa ii. Adenomatosis (poliposis adenonatosa koli) b. Ganas i. Adenokarsinoma ii. Adenokarsinoma musinosa iii. Karsinoma sel signet ring iv. Karsinoma adenoskuamosa v. Karsinoma tidak berdiferensiasi vi. Karsinoma tak terklasifikasi Tumor Karsinoid a. Argentafin b. Nonargentafin c. Campuran Tumor Nonepiletial a. Jinak i. Leiomioma ii. Leiomioblastoma iii. Neurilemoma (schwannoma)

II.

III.

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum iv. Lipoma Lipomatosis v. Tumor Vaskuler 1. Hemangioma 2. Limfangioma vi. Lain-lain IV. Neoplasma Hematopoietik dan Limfoid V. Tumor tak terklasifikasi VI. Tumor Sekunder VII. Lesi seperti Tumor a. Hamartoma i. Polip dan poliposis Peutz-Jeghers ii. Polip dan Poliposis juvenilis b. Heterotopia i. Gastrik c. Polip hiperplastik (metaplastik) d. Polip dan poliposis jinak limfoid e. Polip peradangan f. Kolitis sistika profunda g. Endometriosis VIII. Atipia Epitel pada Kolitis Ulserativa -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dari morson, B.C., dkk : Histologic Classification of Tumours. No. 15 : Histological typing of intestinal tumours. Geneve, World Health Organization, 1976 dan Sobin, L.H, dkk,. A Coded Compendium of the International Classification of Tumours, Geneva, World Health Organization, 1978, Hal. 11

VI.

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis yang menyertai karsinoma kolorektum berhubungan dengan ukuran dan lokasi tumor. Tumor bermassa besar ektosifitik lebih lazim timbul dalam kolon kanan dengan diameternya yang besar dan berisi cairan serta menyebabkan gejala pendarahan, nyeri abdomen dan penurunan berat badan daripada obstruksi. Nyeri bersifat samar-samar dan tumpul serta bisa dikelirukan dengan penyakit vesika biliaris atau ulkus peptikum. Anemia bisa ada. Dalam kolon kiri, karena diameternya lebih kecil dan isi setengah padat atau padat, maka lebih sering tumor bersifat infiltrasi atau anular serta menyebabkan gejala obstruksi, perubahan buang air besar atau perdarahan. Nyeri gas, penurunan kaliber tinja dan peningkatan penggunaan laksan merupakan keluhan yang lazim. Diagnosis karsinoma kolorektum seperti dalam semua keganasan, memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi, dan pengawasan yang cerdik pada semua gejala, terutama pada pasien berisiko tinggi. Gejala karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan yang kanan. Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik, sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum

obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi stenosis dan feses masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi. (2,5) Tes Untuk darah Feses Tes terbaik bagi penyaring subjek asimtomatik mencakup penggunaan kertas yang diimpregmasi guajak darah samar. Penting agar pasien mendapat diet tinggi serat yang bebas daging merah sekurang-kurangnya selama 48 jam. Dua contoh diambil dari tiap tiga contoh feses dan preparat dibentuk dalam beberapa hari. Jika hanya satu dari enam preparat positif, maka pasien dievaluasi lebih lanjut. Keuntungan tes ini mencakup biaya murah, kemudahan melakukannya dan angka positif palsu relatif rendah (1 persen). (3) Prostosigmoidoskopi Merupakan bantuan diagnostik yang penting dalam pengawasan lesi yang terlihat dalam tes lain dan dalam pasien simtomatik. Tetapi manfaatnya rendah dalam pasien asimtomatik, karena hasil survey prospektif menunjukkan hanya sekitar satu kanker dalam setiap 667 pasien yang diperiksa. Tetapi pembuangan rutin polip adenomatosa dengan proktosigmoidoskopi seperti dinyatakan sebelumnya, telah terbukti menurunkan insiden kanker berikutnya. Polip telah dilaporkan dalam 4 sampai 9 persen pasien diatas 40 tahun.(3) Enema Barium Pemeriksaan enema barium kolon penuh telah dilaporkan gagal mengindentifikasi seperlima sampai seperempat dari seluruh kanker kolon dan dua perlima dari semua lesi polipoid. Tetapi enema barium kontras udara akan mendeteksi hampir semua lesi kolon dengan diameter minimum 5 mm dan harus dipertimbangkan sebagai tindakan radiologi terpilih. Kontra indikasi mencakup penyakit usus dengan peradangan yang akut, kecurigaan akan adanya perforasi dan biopsi dinding usus. (3) Kolonoskopi Kolonoskopi setelah enema barium kontras udara sering digunakan, dan lesi dapat dideteksi dan dibiopsi atau dieksisi atau keduanya. Dua teknik ini saling melengkapi dan cukup bermanfaat. Pembatasan mencakup kegagalan mencapai atau
KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum

memeriksa fleksura koli sinistra secara lengkap (10 persen), fleksura koli dekstra (15 persen) atau sekum (20 persen). Pasien asimtomatik dengan darah samar terdokumentasi baik di dalam tinja dan pasien simtomatik harus menjalani pemeriksaan kolonoskopi seluruh kolon, bahkan pasien dengan gambaran sigmoidoskopi normal dan enema barium normal atau samar-samar. Kepentingan hal ini digambarkan oleh hasil seri pemeriksaan kolonoskopi yang dilakukan dalam 146 pasien yang mempunyai enema barium kontras udara yang menggambarkan penyakit polipoid jinak. Tiga puluh enam (25 persen) tidak menderita lesi neoplastik pada tempat yang dicurigai. Tujuh dari 36 (19 persen) menderita adenoma polipoid jinak yang tak dicurigai di tempat lain, serta 4 (11 persen) menderita lesi neoplastik jinak pada area yang dicurigai di tempat lain. Dari 110 sisanya yang menderita lesi neoplastik yang diidentifikasi secara tepat pada tempat yang dicurigai, 17 (15 persen) merupakan adenokarsinoma atau polip neoplastik dengan kanker invasif. (2,6) Tes Lain Teknik sitologi pada tinja telah berkembang baik dan tepat. Tetapi keperluan akan bilas dan penyiapan fases yang teliti dan memakan waktu telah membatasi pemakaiannya serta mungkin akan terus demikian. Kadar antigen karsioembrionik (CEA) pra bedah sering berkorelasi dengan beratnya tumor dan prognosis, tetapi manfaat informasi ini tetap akan ditentukan.

VII. PENENTUAN STADIUM


Sistem penentuan stadium patologi dini yang diperkenalkan Dukes lebih dari 50 tahun yang lalu, membagi keganasan kolorektum dalam tiga kelompok. Lesi yang terbatas pada dinding usus, tetapi tidak menembus tunika muskularis ditandai A; lesi yang menembus tunika muskularis ke dalam lemak atau tunika adventisia sekelilingnya ditandai B; serta lesi dengan keterlibatan kelenjer limfe positif ditandai C; Banyak modifikasi sistem ini telah dipublikasikan setelah itu yang mencakup tambahan yang dinamai stadium Dukes, bagi pasien dengan penyakit metastatik. Beberapa variasi ini dibandingkan dalam gambar 17. Kebanyakan kelompok penelitian kerjasama saat ini menggunakan modifikasi Aston Collier dari sistem Dukes. 8

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum

Usaha lebih baik belakangan ini dilakukan untuk mengembangkan sistem penentuan stadium yang dapat diterima seluruh dunia bagi karsinoma kolorektum, telah melibatkan sistem TNM International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Comitte on Cancer (AJCC). Sistem TNM mempunyai keuntungan dapat diterapkan pada stadium diagnostik klinis prabedah maupun penentuan stadium patologi pasca bedah, serta memberikan kesempatan untuk memecahkan seluruh kebingungan yang diciptakan oleh variasi dalam sistem Dukes A,B,C. Karena alasan ini sistem TNM yang telah diusulkan oleh AJCC mungkin menjadi sistem standar Amerika Serikat dalam masa yang akan datang. (1)

VIII. METASTASIS
Karsinoma kolon dan rektum mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus dinding dan memperluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral. Di daerah rektum penyebaran per kontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya uretur, buli-buli, uterus, vagina atau prostat. Penyebaran limfogen terjadi ke kelenjer parailiaka, mesenterium dan paraaorta. Penyebaran hematogen terutama ke hati. Penyebaran peritoneal mengakibatkan peritonitis karsinomatosa dengan atau tanpa asites. (1)

IX.

DIAGNOSIS BANDING

Berbagai kelainan di rongga perut yang bergejala sama atau mirip dengan karsinoma kolorektal adalah ulkus peptik, neoplasma lambung, kolesistis, asbes hati, neoplasma hati, asbes apendiks massa periapendikular amuboma, divertikulitis, kolitus ulserosa, enteritas regionalis, proktitis pascaradiasi dan polip rektum. (3)

X.

PENYULIT
OBSTRUKSI. Obstruksi kolon kiri sering merupakan tanda pertama

karsinoma kolon. Kolon bisa menjadi sangat besar terutama sekum dan kolon asendens. Tipe obstruksi ini disebut tipe dileptik. PERFORASI. Perforasi terjadi di sekitar tumor karena nekrosis dan dipercepat oleh obstruksi yang menyebabkan tekanan darah di dalam rongga kolon meninggi. Biasanya perforasi mengakibatkan peritonitis umum disertai gejala sepsis. Perforasi berakibat fatal bila tidak segera ditolong. Kadang terjadi perforasi dengan pembentukan abses sekitar tumor sebagai reaksi peritoneum. Peritoneum dan
KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

Keganasan Kolorektum

jaringan sekitarnya menyelubungi perforasi tersebut sehingga pencemaran terbatas dan terbentuk abses. Tumor yang terletak dekat lambung bisa mengakibatkan fistel gastrokolika dengan gejala mual dan muntah fekal. Tumor terletak dekat kandung kemih dapat mengakibatkan fistel vesikokolika dengan tanda pneumaturia. (1)

XI.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan keganasan kolorektum primer hampir hanya bersifat bedah. Perbaikan progresif dalam keterampilan bedah, sifat agresif serta penyiapan dan sokongan kepada pasien meningkatkan operabilitas dan resektabilitas, serta penurunan angka mortalitas bedah. Sekarang resektabilitas mendekati 90 persen dan mortalitas berkisar dari 2 sampai 10 persen, gambaran lebih rendah dilaporkan oleh lembaga dengan minat khusus dalam keganasan kolorektum. Operasi bertujuan mengeksisi lesi primer dengan batas yang adekuat, untuk membentuk kembali kesinambungan usus bila mungkin dan untuk mencegah komplikasi. Berbagai jalur penyebaran harus dipertimbangkan, mencakup mural, vena, implantasi dan perluasan langsung. Persiapan prabedah mencakup penentuan stadium klinis yang tepat pada pasien ini serta persiapan dengan antibiotik dan enema. Pembuangan luas segmen yang terlibat untuk mencakup drainase limfe diharuskan. Sehingga terapi standar neoplasma sekum dan kolon asendens adalah kolektomi kanan, yang mencakup segmen ileum terminalis, sekum dan bagian kanan kolon transversum, disertai pembuangan mesokolon yang berhubungan pada basisnya di sekeliling arteria mesenterika superior sampai pangkal pembuluh darah kolica media. Karsinoma fleksura koli sinistra atau kolon desenden atau sigmoideum diterapi dengan eksisi kolon sigmoideum, desendens dan transversum distal bersama dengan mesokolon berhubungan yang dieksisi sampai aorta. Bagi tumor kolon sigmoideum, reseksi proksimal dapat dibatasi dan kolon transversum tidak perlu dibuang. Bagi karsinoma pada rektum atas, reseksi anterior dan reanastomosis dapat dilakukan asalkan dapat dicapai tepi 4 sampai 5 cm. Distal terhadap reseksi anteroposterior ini umumnya memberikan kemungkinan terbaik bagi kesembuhan. Prinsip bedah penting adalah eksisi total pembuluh limfe yang terlibat maupun tepi bedah kolon yang adekuat. Pengecualian timbul pada reseksi kolon anterior yang rendah, tempat batas distal dapat sulit didekatkan ke tepi proksimal.
KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

10

Keganasan Kolorektum

Telah dibuktikan oleh pemeriksaan bahan contoh yang dieksisi bahwa penyebaran kanker intraluminal sangat pendek, kurang dari 2 cm pada kebanyakan kasus. Namun insiden kekambuhan garis jahitan setelah reseksi anterior, dalam keadaan ini ahli bedah yang bermaksud baik bisa mempunyai kecenderungan mengancam batas distal untuk melindungi fungsi rektum, jauh melebihi yang ditemukan dalam tindakan lain, dan secara pasti seringnya terdapat terdapat batas sempit dalam bahan contoh distal, pasti mempunyai hubungan langsung dengan ini. Pemilihan operasi bagi neoplasma rektum atas dan tengah tergantung pada evaluasi konfigurasi pelvis, ukuran dan lokasi tumor, serta ketrampilan dan penilaian ahli bedah dalam tindakan ini yang mencakup keakraban dengan teknik tindakan pull-through yang lebih baru, disertai anastomosis ileorektum dan pendekatan transsakral bagi reseksi kolorektum. Segi operasi lebih subjektif yaitu sifat agresif tim bedah telah ditunjukkan. Analisis telah dibuat berdasarkan seri, tempat satu kelompok pasien menjalani tindakan sangat konservatif, sering dengan pembuangan lengkap semua nodus limfatikus mesenterika. Kelompok kedua ditangani dengan reseksi bedah agresif secara sedang dan ketiga ditangani dengan tindakan sangat agresif, yang mencakup ligasi vaskular awal serta reseksi luas dan bahkan diperluas. Bila mortalitas operasi, komplikasi dan sifat kelompok pasien dibandingkan, maka tak ada perbedaan antara kelompok ini. Tetapi kelangsungan hidup lebih baik dalam setiap kategori Dukes dalam dalam pasien yang diterapi dengan tindakan paling agresif. Hal ini berkorelasi paling baik dengan operabilitas dan angka resektabilitas, yang tertinggi bagi kelompok paling agresif. Sehingga dalam seri ini, tindakan yang paling agresif menghasilkan hasil yang lebih baik. (2,3,4) Reseksi Anterior dan Reseksi Abdominoperineal Penyebaran intramural distal bagi kanker rektum biasanya terbatas 2,5 cm dari dinding normal secara makroskopik biasanya dianggap cukup. Dalam penelitian lain telah diperlihatkan bahwa sel kanker dapat ditemukan sejauh 4 cm distal terhadap neoplasma primer dalam kasus lebih lanjut. Kebanyakan ahli patologi setuju bahwa 5 cm segmen rektum normal distal terhadap neoplasma adekuat bagi tepinya.

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

11

Keganasan Kolorektum

Walaupun Miles melaporkan bahwa penyebaran pembuluh limfe terjadi ke atas, ke lateral dan ke bawah, namun pembahasan berikutnya dari penyakit yang belum lanjut memperlihatkan bahwa sejauh ini pergeseran ke atas menjadi jenis penyebaran tersering. Metastasis kelenjar limfe distal terhadap kanker primer terlihat hanya dalam 98 dari 1500 bahan contoh reseksi abdominoperineal. Karena kebanyakan dokter saat ini setuju bahwa penyebaran terutama ke arah atas melalui pembuluh limfe mesenterika inferior dan hemoroidalis superior, maka keputusan melakukan reseksi abdominoperineal kombinasi atau reseksi anterior rendah terutama ditentukan oleh jarak tepi bawah kanker dari anus. Perluasan pelvis lateral dari dua operasi, keduanya membuang area drainase limfe atas, pada hakekatnya akan sama. Pada umumnya, tumor dalam 7 sampai 8 cm dari pinggir anus diterapi dengan reseksi abdominoperineal, sedangkan yang 12 cm atau lebih dari tepi anus adekuat ditangani dengan reseksi anterior. Lesi antara 7 dan 11 cm dari tepi anus memerlukan paling banyak pertimbangan serta faktor seperti ukuran pelvis, ukuran lesi, dan diferensiasi tumor harus dipertimbangkan. Sempitnya pelvis dari banyak pria bisa membuat reseksi anterior yang rendah dalam pasien ini berbahaya. Jika lesi mudah dipalpasi dengan jari tangan pemeriksa, maka umumnya diindikasikan reseksi abdominoperineal. Tetapi jika neoplasma dapat dibawa ke tingkat insisi abdominal setelah mobilisasi rektum dari levatorani, maka bisa dilakukan reseksi yang adekuat. Penggunaan alat stapling melingkar memudahkan pembentukan anastomosis yang terletak rendah. Jika prinsip ini diikuti dan pasien dipilih cermat, maka angka kelangsungan hidup dari operasi ini umumnya sebanding. Dalam seri ini tak ada perbedaan dalam mortalitas operasi antara dua pendekatan. Sedikit keunggulan reseksi anterior dalam tiap kategori klasifikasi Dukes yang dapat dihubungkan dengan ukuran tumor sedikit lebih kecil diantara yang menjalani reseksi anterior bersama dengan persentase yang sedikit lebih besar pada lesi stadium Dukes A dan B dalam kelompok itu. Kekambuhan lokal berkisar dari 7 persen bagi reseksi anterior menjadi 18 sampai 21 persen bagi reseksi anteroposterior. Wanita mempunyai kekambuhan lokal lebih sedikit dalam kebanyakan seri, serta makin proksimal lesi, maka makin kurang mungkin kambuh.
(2)

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

12

Keganasan Kolorektum

Pengobatan Paliatif Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternatularis. Pada metastasis hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui a.hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai juga dengan terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas. (3)

XII. PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran lebih kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh satu persen (bandingkan dengan bagan 29-31). Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk. (3,5) Usia dan Kelangsungan Hidup Pasien Usia lanjut bukan penentu utama kelangsungan hidup setelah reseksi kanker kolon. Block dan Enker melaporkan angka kelangsungan hidup 57% dalam semua pasien berusia lebih dari 70 tahun setelah tindakan operasi konvensional, dibandingkan dengan 61 persen dalam 1197 pasien berusia kurang dari 70 tahun dari tahun 1950 sampai 1965. mortalitas bedah dalam yang berusia sekitar 80 tahun sebesar 15 persen lebih besar dibandingkan kelompok yang lebih muda. Kebanyakan komplikasi berasal serebrovaskular atau kardiovaskular. Tetapi jika mencakup kematian akibat operasi, maka angka kelangsunga hidup 5 tahun adalah 67 persen. Usia rata-rata bagi diagnosis kanker kolorektum telah dikatakan dari 67 sampai 69 tahun, walaupun analisis penelitian yang sedang berlangsung menggambarkan bahwa usia median mulainya mungkin lebih rendah. Secara pasti kanker kolon dalam usia sangat muda merupakan penyakit yang lebih buruk dibandingkan dalam usia tua. Kebanyakan pasien dalam seri Block dan Enker

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

13

Keganasan Kolorektum

dioperasi pada 15 sampai 20 tahun yang lalu dan mungkin mortalitas akan agak lebih rendah dengan teknik penatalaksanaan bedah saat ini. Adam dan rekannya melaporkan 156 pasien berusia lebih dari 80 tahun dioperasi untuk kanker kolorektum. Dua puluh dua persen hidup dan sehat setelah 5 tahun. Lima puluh lima persen pasien ini menderita lesi Dukes stadium C dan D. kelangsungan hidup 5 tahun pasien dari semua usia yang menjalani reseksi bagi kanker kolorektum adalah 22 persen selama masa yang sama. Sehingga walaupun tindakan abdomen utama disertai dengan mortalitas lebih tinggi dalam populasi yang lebih tua dibandingkan pasien yang lebih muda, namun angka kelangsungan hidup dalam populasi lebih tua yang pulih setelah pembedahan sama baiknya, jika tidak lebih baik, dengan populasi lebih muda. Usia lanjut tidak membenarkan penghindaran tindakan operasi, kecuali ada kontraindikasi spesifik yang dapat diidentifikasi. (2,3)

DAFTAR PUSTAKA
1. Sabiston DC. Buku Ajar Bedah, Bagian 2. EGC. Hal : 323-7 2. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Badah, Edisi Revisi, EGC. Hal : 321-9 3. Buku Ajar Ilmu Bedah, FK. UI, EGC, Hal : 121-6

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

14

Keganasan Kolorektum

4. Robbin S, Kumar. Buku Ajar Patologi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. Hal : 290-3 5. Kanker Kolorektal. Available at : http://www.medicastore.com 6. Deteksi Dini Kanker Usus Besar Dengan Pemeriksaan Kolonoskopi. Available at : http://www.medistrahospital.com 7. Dorland. Kamus Kedokteran Dorland. Alih bahasa ; Harjono RM et all. Edisi 26. Cetakan II. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1996.

DAFTAR ISI
Halaman

Kata Pengantar i Daftar Isi .ii I.PENDAHULUAN.....................................................................................................1 II.DEFINISI.................................................................................................................1


KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

15

Keganasan Kolorektum

III.ETIOLOGI..............................................................................................................1 Serat Diet.................................................................................................................2 Lemak Diet...............................................................................................................3 IV.EPIDEMIOLOGI DAN BIOLOGI.........................................................................3 Usia..........................................................................................................................3 Polip.........................................................................................................................4 Kelompok Berisiko Tinggi..........................................................................................4 Penyakit Penyerta dan Kanker Kolon..........................................................................4 V.PATOLOGI DAN KLASIFIKASI..........................................................................5 VI.GAMBARAN KLINIS...........................................................................................6 Tes Untuk darah Feses.............................................................................................7 Prostosigmoidoskopi................................................................................................7 Enema Barium.........................................................................................................7 Kolonoskopi.............................................................................................................7 Tes Lain...................................................................................................................8 VII.PENENTUAN STADIUM....................................................................................8 VIII.METASTASIS.....................................................................................................9 IX.DIAGNOSIS BANDING.......................................................................................9 X.PENYULIT..............................................................................................................9 XI.PENATALAKSANAAN......................................................................................10 Reseksi Anterior dan Reseksi Abdominoperineal.................................................11 Pengobatan Paliatif................................................................................................13 XII.PROGNOSIS.......................................................................................................13 Usia dan Kelangsungan Hidup Pasien...................................................................13 DAFTAR PUSTAKA................................................................................................14

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr. Wb. Dengan rasa syukur dan hati lega, penulis telah selesai menyusun paper ini guna memenuhi persyaratan Mid Test Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan (RSUPM) dengan judul Keganasan Kolorektum . Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. Suhelmi, SpB., para Supervisor Bedah dan para Residen Bedah di Bagian Ilmu Bedah RSUPM atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah RSUPM serta dalam penyusunan paper ini. Bahwasanya hasil usaha penyusunan paper ini masih banyak kekurangannya, tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis.
KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

16

Keganasan Kolorektum

Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan penyusunan paper lain dikemudian kesempatan. Harapan penulis semoga paper ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan keganasan kolorektum dan mendiagnosis kasus-kasus keganasan (kanker) di masyarakat. Wassalammualaikum Wr. Wb. Medan, Pebruari 2004 Penulis

KKS Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan

17