Anda di halaman 1dari 16

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.

CIPTO SEMARANG Nama NIM Dr. Pembimbing : Putu Yoana Alvitasari : 11 2011 078 : dr. Sedyo Wahyudi Sp.A Tanda Tangan .......................... ..........................

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Alamat Pendidikan Tanggal Masuk RS Orang Tua Ayah Nama Lengkap : Tn. M Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : 35 tahun : Islam : D3 : Pegawai : Rp 2.000.000/ bulan Suku Bangsa : Jawa Ibu Nama Lengkap : Ny. E Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : 32 tahun : Islam : SMK : Ibu Rumah Tangga :Suku Bangsa : Jawa : An. R : 8 Tahun : Laki-laki : Jawa : Islam : Jl. Kanalsari Timur 1 No. 74 RT 01/RW 14 Kelurahan Rejosari Semarang Timur 11010 : SD kelas 3 : 27 Februari 2013

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 27 Februari pukul 11.30 WIB Keluhan Utama Dada terasa sakit dan sesak sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan Demam, batuk, pilek Riwayat Perjalanan Penyakit Os datang ke IGD RS Panti Wilasa dr Cipto pada tanggal 27 Februari 2013 pada pukul 11.00 siang, dibawa oleh tantenya dalam keadaan lemas tetapi masih dalam keadaan sadar penuh, dengan keluhan dada terasa sakit dan sesak. Dada terasa sakit sudah mulai dirasakan os sejak 3 hari SMRS dan memberat pada hari itu hingga os merasa sesak dan dibawa ke rumah sakit. Sebelumnya os juga mengalami demam yang sudah berlangsung sejak hari Jumat pagi. Demam sudah sejak 5 hari SMRS. Jumat pagi badan os dirasakan hangat oleh ibu os, kemudian sore menjadi semakin tinggi demamnya. Ibu os memberikan obat syrup penurun panas dan tidak lama setelah itu demam turun. Hari Sabtu pun seperti itu, sempat muncul kembali demamnya siang hari menjelang sore kemudian langsung diberi obat syrup penurun panas oleh ibu os. Demamnya bersifat mendadak dan naik turun sepanjang hari namun ibu os merasa saat siang menjelang sore badan os lebih panas, tetapi ibu os mengatakan tidak pernah mengukur suhu tubuh pasien saat demam. Tidak didapatkan kejang pada pasien, riwayat kejang disangkal, riwayat kejang pada keluarga juga disangkal. Ibu pasien juga menyangkal riwayat pasien berpergian ke tempat jauh, serta tidak ada tetangga/kerabat yang menderita demam. Pada hari Minggu malam badan os dirasakan panas sekali dan disertai munculnya batuk dan pilek. Batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Batuk berdahak tapi sulit dikeluarkan, seperti tertahan di dalam, batuk tidak ada darah. Os juga pilek tapi hidung tidak tersumbat. Os juga merasa dadanya sakit terutama saat batuk. Awalnya os hanya batuk-batuk ringan sampai keesokan harinya yaitu hari Senin semakin memberat batuknya, frekuensi batuknya jadi semakin sering, batuk tidak ada bercampur darah. Keringat dingin atau keringat saat malam hari dikatakan ibu os ada dan muncul setelah os meminum obat penurun panas dan panas badan os menurun. Karena demam yang tak kunjung hilang dan batuk yang semakin

memberat os sempat dibawa ke Puskesmas Halmahera pada hari Senin itu. Os berobat jalan dan dijadwalkan untuk datang kembali jika keluhan belum membaik. Hari Rabu pagi os kembali dibawa ke Puskesmas Halmahera karena keadaan os belum membaik, os masih demam sampai hari ke-5 dan batuk yang memberat jadi batuk terus-menerus, ngekel dan membuat dada os terasa sakit dan sesak. Di Puskesmas Halmahera sempat dilakukan pemeriksaan lab darah. Os dirujuk untuk rawat inap melihat kondisi os yang sudah sangat lemas dan tampak sesak. Os mengatakan tidak merasa mual, os sempat muntah 1x sebelum ke RS dengan isi muntahan berupa makanan yang dimakan. BAB cair tidak ada. Os belum BAB sejak hari Sabtu, biasanya os BAB dengan frekuensi 1 kali sehari tiap 2 hari sekali. Ibu pasien mengatakan nafsu makan os menurun, os tidak mau makan, minum masih mau dan makan hanya sedikit sekali hanya beberapa sendok. Biasanya os memang susah makan tapi saat sakit lebih tidak mau makan lagi. Ibu os juga mengatakan badan os memang kecil dan kurus karena susah makan dan pilih-pilih makanan dan biasanya kalau makan juga sedikit dan os juga sering jajan di luar. Tapi ibu os mengakui sepertinya berat badan os menurun sejak saat mulai demam dan jadi lebih sulit makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama seperti saat ini. Riwayat asma disangkal. Riwayat batuk-batuk lama disangkal. Riwayat sering batuk pilek berulang dalam 1 tahun disangkal, ibu os mengatakan dalam 1 tahun biasanya hanya mengalami batuk pilek 2 atau 3 kali. Riwayat alergi obat atau alergi makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga pasien. Riwayat asma dalam keluarga disangkal. Di keluarga atau orang yang tinggal serumah tidak ada yang sakit serupa. Os tinggal hanya dengan kedua orang tua os. Tidak ada yang batuk-batuk lama atau batuk batuk berulang yang kambuh-kambuhan. Tidak ada yang sedang demam, batuk ataupun pilek. Di lingkungan tidak ada yang sakit sama seperti pasien. Ibu os mengatakan kurang mengetahui dengan persis ada atau tidsaknya tetangga-tetangga yang sedang demam batuk atau pilek, tetapi sepengetahuan ibu os tidak ada.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILAN KELAHIRAN Perawatan antenatal Penyakit kehamilan Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi Baik dan teratur oleh bidan Tidak ada Rumah bersalin Bidan Spontan, tanpa penyulit Cukup bulan Berat badan lahir : 3.250 gram Panjang badan : 49 cm Langsung menangis Bayi berwarna merah Kelainan bawaan tidak ada Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor Mengangkat kepala Duduk Tengkurap Berdiri Merangkak Berjalan : usia 3 bulan : usia 4 bulan : usia 4 bulan : usia 10 bulan : usia 9-10 bulan : usia 1,5 tahun (normal: 3-4 bulan) (normal: 6 bulan) (normal: 4-6 bulan) (normal: 9-12 bulan) (normal: 7-10 bulan) (normal: 13-18 bulan) : usia 7 bulan (normal: 5-9 bulan)

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan

Riwayat Imunisasi Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur) BCG 2 bulan DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 1,5 tahun POLIO 0, 2 bulan 4 bulan 6 bulan 1,5 tahun 6 tahun CAMPAK 9 bulan HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulan MMR Belum Kesan : Imunisasi sesuai dengan usia. Imunisasi dasar sudah komplit. Imunisasi tambahan belum dilakukan.

Riwayat Makan Susu Makanan sekarang : ASI sampai umur 2 tahun usia 6 bulan mendapat makanan pendamping ASI : nafsu makan menurun, biasanya makan sehari 3x tiap makan 1 piring, Tetapi sering tidak habis atau hanya makan sedikit dan pilih-pilih, makanan yang diberikan bervariasi, tapi 2 hari SMRS diberi makan bubur Kesan : asupan makanan kurang dan menurun selama mulai sakit Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak ke 1, tunggal, biaya pengobatan ditanggung oleh orang tua pasien, kesan ekonomi cukup. Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah milik sendiri : satu rumah ditinggali 3 orang. Terdapat kamar mandi didalamnya. Menggunakan air PAM sebagai sumber air minum. Cahaya matahari dapat masuk dan mencapai sebagian besar ruangan melalui jendela. Rumah mempunyai 1 buah pintu masuk. Keadaan lingkungan : saluran air sekitar rumah lancar, tidak bau dan sering dibersihkan. Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan baik.

PEMERIKSAAN FISIK
5

Dilakukan pada tanggal 27 Februari 2013 Jam 11.55 WIB Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : TSS, Lemas : Compos mentis : Frekuensi Nadi Tekanan Darah Frekuensi Napas Saturasi O2 Suhu Data antropometri Berat Badan Panjang Badan Status Gizi (Z score) : BB/U : (19 25,3 ) / 3,1 = -2,0 SD Kesan : BB normal (gizi normal) TB/U : (118 127,0) / 5,4 = -1,67 SD Kesan : TB normal (perawakan normal) BB/TB : (19 21,4) / 1,8 = -1,33 SD Kesan : normal (Gizi normal) Kesan : baik, perawakan medium : 19 kg : 118 cm : 124 x/menit : 110/70 mmHg : 48 x/menit : 96% : 39,9 C

Pemeriksaan Sistematis Kepala Mata : normosefal, rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada sikatriks. : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, palpebra superior et inferior dalam batas normal. Hidung Telinga Bibir Mulut : bentuk normal, nafas cuping hidung (+), terdapat sekret pada kedua rongga hidung mukoserous, tidak ada septum deviasi. : normotia, tidak tampak serumen di kedua liang telinga. : tidak ada kelainan anatomis, kering, tidak sianotik : caries (-), lidah ukuran normal dan kotor, mukosa tidak kering, tonsil T1T1 tidak hiperemis, faring hiperemis.
6

Leher Toraks Paru

: Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal, kaku kuduk tidak ada.

Inspeksi Palpasi Perkusi

: bentuk toraks simetris kanan-kiri, pernapasan thorakoabdominal, sela iga normal, terdapat retraksi dada (intercostal). : gerak nafas tidak simetris dada kiri tertinggal, fremitus tidak simetris (kiri < kanan, fremitus dada kiri melemah) : sonor (kiri < kanan) Rhonki (+/+), wheezing (+/+)

Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara nafas menurun pada paru kiri, Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah Kulit : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-), petekie (-), capilarry refill < 2 detik : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas(-), petekie (-), capilarry refill < 2 detik : turgor dan elastisitas baik, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, tidak ada ruam, tidak ada ikterik. : tidak buncit : supel, turgor abdomen baik, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri abdomen (+), hepar dan lien tidak teraba. : timpani di seluruh kuadran abdomen : bising usus (+) normal, frekuensi meningkat. : ictus cordis tampak : ictus cordis teraba pada ics V medial garis midklavikularis kiri : tidak dilakukan

Auskultasi : SISII reguler, murmur (-) dan gallop (-).

Genital & Anus : tidak ada kelainan Tulang Belakang : Tidak ada kelainan Susunan Saraf : Tanda rangsang meningeal (-)
7

Refleks fisiologis (+) Refleks patologis tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Tanggal 27 Oktober 2012 HEMATOLOGI Paket Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit DIFF COUNT Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED 1 Jam LED 2 Jam Golongan darah SERO IMUNOLOGI TUBEX TF 4 (Positif) 1-2 3 4-5 PEMERIKSAAN KHUSUS : Foto Rontgen Thorax AP Cor : CTR = 55,3 %
8

: 10,9 g/dL : 12,5 x 10^3/uL : 0,00 % : 0,10 % : 88,10 % : 7,10 % : 4,7 % : 33 % : 4,8 x 10^6/uL : 161 x 10^3/uL : 69 fL : 23 pg : 33 g/dL : 68 mm/jam : 102 mm/jam :A

(10,8-15,6) (4,5-13,5) (2,00-4,00) (L) (0-1) (50-70) (H) (25-40) (L) (2-8) (33-45) (3,80-5,80) (150-400) (69-93) (22-34) (32-36) (0-10) (H) (0-10) (H)

= NEGATIF = BORDERLINE = POSITIF

Batas kanan kiri jantung tampaknya baik Pulmo : Corakan paru meningkat Tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan kiri Tampak perselubungan pada hemitoraks kiri Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior Sudut costophrenicus kanan lancip, kiri tertutup perselubungan Costa dan clavicula baik Kesan : Cor tak tampak membesar Gambaran bronkopneumonia Gambaran efusi pleura kiri

Gambar 1. Hasil foto rontgen thorax AP An. R (8 th)

RESUME

Anak laki-laki berusia 8 tahun dengan berat badan 19 kg datang dengan ibunya, dengan keluhan sesak napas dan dada terasa sakit sejak tiga hari yang lalu yang semakin memberat. Anak juga demam 5 hari SMRS, demam meningkat 3 hari SMRS disertai munculnya keluhan batuk dan pilek. Batuk berdahak tapi dahak tidak keluar, batuk terus menerus, memberat, dan saat batuk dada terasa sakit dan semakin lama anak merasa sesak. Muntah 1x sebelum ke RS, belum BAB 4 hari SMRS. Nafsu makan os menurun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran : compos mentis, RR : 48 x/menit, HR : 124 x/menit, T : 39,9 0C, Saturasi oksigen 96%, nafas cuping hidung (+), mukosa bibir kering (+), faring hiperemis, terdapat retraksi dada, gerak napas tidak simetris kiri<kanan, fremitus kiri melemah, suara pernapasan ronkhi +/+, wheezing +/+, suara nafas melemah pada paru kiri, pada pemeriksaan abdomen nyeri tekan epigastrium (+). Dari pemeriksaan laboratorium (27 Februari 2013) didapatkan eosinofil menurun (0,00 %), Netrofil meningkat (88,10 %), Limfosit menurun (7,10 %), LED 1 jam meningkat 68 mm/jam pada pemeriksaan darah lengkap dan pada pemeriksaan sero imunologi ditemukan Tubex-TF 4 (positif). Pemeriksaan rontgen thorax menunjukkan adanya kesan bronkopneumonia dan efusi pleura kiri.

DIAGNOSIS KERJA 1. Demam tifoid Dasar diagnosis : Anamnesis demam hari ke-5 yang meningkat menjelang sore hari, mual muntah(+), Konstipasi 4 hr SMRS Pemeriksaan fisik lidah kotor ditengah dengan tepi lidah hiperemis (coated tongue) Pemeriksaan penunjangTubex-TF 4 (positif)

2. Bronkopneumoni Dasar diagnosis : Anamnesis demam + gejala gangguan respiratorik (batuk, sesak napas,

10

nyeri dada) Pemeriksaan fisik napas cepat (> 30-40x/menit), napas cuping hidung (+), Retraksi dinding dada, ronkhi +/+, wheezing +/+ Pemeriksaan penunjang Laboratorium darah : Leukosit 12,5 x 10^3/uL, Netrofil 88,10 % (menunjukkan adanya infeksi bakteri) Rontgen Thorax AP : corakan paru meningkat, tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan kiri (merupakan gambaran bronkopneumonia) 3. Efusi pleura sinistra Dasar diagnosis : Anamnesis Pemeriksaan fisik sesak napas dan nyeri dada gerak dada tertinggal (tidak simetris kiri<kanan), fremitus kiri melemah, suara napas (pada paru kiri) Pemeriksaan penunjang Rontgen Thorax AP : Tampak perselubungan pada hemitoraks kiri Sudut costophrenicus kanan lancip, kiri tertutup perselubungan (merupakan gambaran efusi pleura kiri)

DIAGNOSIS BANDING
11

1. Demam Tifoid DD/ Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue Dasar diagnosis yang tidak mendukung : Demam tinggi pada hari ke-5 pada DD atau DBD saat dimana demam turun Leukosit dalam batas normal Trombosit dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal

2. Bronkopneumonia DD/ Bronkhitis akut, TB paru Bronkhitis akut Dasar diagnosis yang tidak mendukung : Gejala lebih berat : batuk disertai dengan sesak napas dan nafas cepat (adanya tarikan dinding dada) Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi +/+ dan wheezing +/+ Pada pemeriksaan rontgen thorax AP didapatkan gambaran bronkopneumonia

TB paru Dasar diagnosis yang tidak mendukung : Demam masih < 2 minggu Batuk-batuk masih < 2 minggu (5 hari SMRS) Tidak ada kontak dengan penderita TB Pada pemeriksaan rontgen thorax AP didapatkan gambaran bronkopneumonia

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Evaluasi nilai Leukosit, Hb, Ht, Trombosit 2. Serologi IgM dan IgG Dengue
12

3. Tes Tuberkulin 4. Pemeriksaan mikrobiologi (mikroskopis dan kultur) jika diperlukan (tidak ada perbaikan setelah pemberian therapi)

PENATALAKSANAAN A. Nonmedikamentosa 1. Tirah baring. 2. Cukup cairan. 3. Pola makan dengan gizi yang seimbang untuk mempercepat pemulihan (diet rendah serat) 4. Observasi tanda-tanda vital (nadi, pernapasannya, TD, suhu tubuh) 5. Observasi hasil laboratorium (terutama Ht dan Trombosit), observasi apakah ada tandatanda perdarahan B. Medikamentosa 1. Terapi Oksigen terutama saat sesak O2 nasal cannul 2-4 Lpm 2. Terapi cairan IVFD RL 15 tpm 3. Obat penurun panas Paracetamol syrup 3 x 2 cth 4. Obat batuk 6. Antibiotik Erythromycin syrup 3x1 cth, Inj. Ceftriakson 1 x 500 mg 7. Anti inflamasi Inj. Dexamethasone 2x2 mg

C. Edukasi 1. Melakukan kompres hangat jika anak demam tinggi. 2. Orang tua diminta untuk membawa anaknya kembali ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat bila terjadi demam berulang yang tidak turun dengan penurun panas, atau jika anak makan/minum sedikit (nafsu makan berkurang), sangat haus, diare dengan frekuensi yang sering. 3. Memberikan makanan/minum yang adekuat (pola makan dengan gizi yg seimbang), diet rendah serat.

13

4. Perhatikan kebersihan perorangan, membiasakan anak untuk hidup bersih, tidak jajan sembarangan dan cuci tangan sebelum makan. 5. Penyediaan air minum yang bersih. 6. Selalu memasak makanan. 7. Lingkungan yang bersih 8. Vaksin Pneumococcus, Hib, influenza

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

FOLLOW UP Tanggal 28 Februari 2013, pk. 10.30 WIB S : demam (+), mual (+) sudah berkurang, muntah (-), os masih merasa lemas, batuk (+), sesak (+) sudah berkurang, pilek (-), BAB (-), perut kembung O : Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Nadi Napas Suhu : Tampak sakit sedang, tampak lemah : Compos mentis : : 92 x/menit : 28 x/menit : 37,6oC

Hidung Toraks Paru

: nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi

: bentuk toraks simetris kanan-kiri, pernapasan thorakoabdominal, sela iga normal, terdapat retraksi dada (intercostal). : gerak nafas tidak simetris dada kiri tertinggal, fremitus tidak simetris (kiri < kanan, fremitus dada kiri melemah) : sonor (kiri < kanan)
14

Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara nafas menurun pada paru kiri, Rhonki (+/+), wheezing (+/+) Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 28 Februari 2013) Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit A: P: IVFD RL 15 tpm Paracetamol syrup 3 x 2 cth Erythromycin syrup 3x1 cth Inj. Ceftriakson 1 x 500 mg Inj. Dexamethasone 2x2 mg Observasi tanda-tanda vital dan tanda perdarahan Demam Tifoid Bronkopneumonia Efusi pleura sinistra : 11,0 g/dL : 15,9 x 10^3/uL : 32 % : 218 x 10^3/uL (10,8-15,6) (4,5-13,5) (H) (33-45) (L) (150-400)

Tanggal 1 Maret 2013, pk. 12.15 WIB S : demam (-), mual (-), muntah (-), os masih merasa lemas, batuk (+) sudah berkurang Frekuensinya, sesak (-), pilek (-), BAB (-), perut kembung O : Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Nadi Napas Suhu : Tampak sakit sedang, anak tampak lemah : Compos mentis : : 72 x/menit : 24 x/menit : 36,6oC : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
15

Hidung

Toraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk toraks simetris kanan-kiri, pernapasan thorakoabdominal, sela iga normal, retraksi dada (-). : gerak nafas tidak simetris dada kiri sedikit tertinggal, fremitus tidak simetris (kiri < kanan, fremitus dada kiri melemah) : sonor (kiri < kanan) Rhonki (+/+) berkurang, wheezing (-/-) A: Demam Tifoid Bronkopneumonia Efusi pleura sinistra Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara nafas menurun pada paru kiri,

P : Terapi lanjut Tanggal 2 Maret 2013 Pasien boleh pulang

16