Anda di halaman 1dari 9

HIPERTERMIA PADA KERUSAKAN OTAK AKUT Shahdevi Nandar Kurniawan

Pendahuluan Seperti semua mamalia, manusia adalah endotermik, yang berarti mereka menghasilkan sendiri panas internal. Manusia juga homeotherms, mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran yang sempit meskipun dalam perubahan suhu yang besar di lingkungan. Pemeliharaan tubuh suhu internal dalam kisaran yang sempit merupakan salah satu variabel paling penting pada manusia. Ini karena reaksi enzimatik, optimal sel dan fungsi organ, terjadi pada rentang suhu yang cukup kecil. Meskipun jarak perubahan suhu di lingkungan lebar, suhu tubuh inti, suhu internal dalam organ seperti hati (sering diperkirakan dengan membran timpani atau dubur) suhu biasanya dipertahankan dalam 0,6 C ( 1,0 F). Ratarata suhu inti sekitar 37 C (98,6 F) pada manusia meskipun itu bervariasi dari orang ke orang. Maintenan suatu suhu tubuh yang stabil melibatkan sistem kontrol umpan balik negatif dengan keuntungan yang sangat tinggi pada sistem tubuh (berubah pada suhu lingkungan), bisa sangat besar dibandingkan dengan pemeliharaan suhu tubuh stabil internal.

Mekanisme produksi dan kehilangan panas Sebagian besar produksi dan kehilangan panas antara tubuh dan lingkungan adalah melalui kulit. Panas terutama ditransfer ke kulit dari lingkungan internal oleh sistem peredaran darah. Ada empat mekanisme umum perpindahan panas antara tubuh dan lingkungan. Radiasi adalah emisi panas dari dan ke kulit dengan gelombang-elektromagnetik, tingkat transfer suhu oleh radiasi sebanding dengan perbedaan suhu antara permukaan tubuh dan lingkungan. Konduksi adalah transfer panas antar molekul termal dan biasanya terjadi antara kulit dan udara. Kehilangan panas lebih cepat ketika direndam dalam air karena konduksi antara kulit dan air lebih cepat dari itu antara kulit dan udara. Konveksi adalah produksi dan kehilangan panas oleh pergerakan udara atau air tubuh. Karena kenaikan panas, udara membawa panas dari badan oleh konveksi. Inilah salah satu alasan mengapa sirkulasi udara oleh kipas di kamar membantu seseorang untuk tetap tenang pada hari yang panas. Akhirnya, penguapan air dari kulit dan saluran pernapasan dapat membawa sejumlah besar panas yang dihasilkan oleh tubuh karena jumlah panas yang dibutuhkan untuk mengubah air dari cair ke fase gas. Sirkulasi udara juga meningkatkan laju penguapan keringat dari kulit. Mekanisme feedback pengaturan suhu tubuh Sebagaimana disebutkan di atas, kontrol suhu tubuh internal adalah contoh klasik dari kontrol umpan balik negatif. Sistem kontrol umpan balik melibatkan sensor yang mendeteksi variabel yang diatur (dalam hal ini, suhu tubuh) dengan input aferen ke controller, controller

(dalam hal ini, di otak), dan masukan eferen ke efektor yang dapat mengubah tingkat produksi dan kehilangan panas. Sensor yang terletak di kulit (thermoreceptors perifer) dan otak (thermoreceptors pusat), terutama di hipotalamus. Ini adalah thermoreceptors pusat yang rasa inti suhu dan memberikan masukan untuk mengontrol suhu tubuh, sedangkan thermoreceptors perifer memberikan informasi ke otak tentang perubahan suhu lingkungan. Pusat suhu kontrol utama juga terletak di hipotalamus. Para efektor yang paling penting adalah saraf simpatik kelenjar keringat, arteriol kulit, dan medula adrenal, serta neuron motor untuk otot rangka. Produksi panas pada manusia biasanya dari metabolisme. Tingkat metabolisme basal dapat diubah oleh sirkulasi hormon tiroid dan dengan cara menggigil. Menggigil yang dipersarafi otot rangka adalah berirama kontraksi, spontan dan relaksasi otototot rangka yang menghasilkan panas dengan meningkatkan tingkat kan tmetabolisme. Gerakan volunter yang disadari dapat meningkatkan produksi panas dari otot rangka dengan gerakan. Mekanisme efektor pengaturan suhu Suhu tubuh dapat meningkat ketika tubuh dingin dengan cara mengurangi hilangnya panas dan atau dengan meningkatkan produksi panas. Penurunan kehilangan panas ini dicapai terutama oleh vasokonstriksi dari arteriol kulit, meminimalkan perpindahan panas ke lingkungan. Mekanisme lain konservasi panas adalah pengurangan luas permukaan tubuh, misalnya, meringkuk, dan respon perilaku seperti mengenakan baju hangat atau pindah ke lingkungan yang lebih hangat. Seperti disebutkan di atas, peningkatan produksi panas jangka pendek ini dilakukan terutama oleh peningkatan gerakan volunter dan dengan menggigil. Suhu tubuh bisa menurun ketika tubuh sedang panas dengan cara meningkatkan kehilangan panas dan atau dengan mengurangi produksi panas. Peningkatan kehilangan panas ini dicapai terutama oleh vasodilatasi dari arteriol di kulit, sehingga meningkatkan perpindahan panas dari darah ke kulit dan kemudian ke lingkungan, dan dengan berkeringat maka kehilangan panas oleh penguapan meningkat. Peningkatan produksi keringat adalah dengan meningkatkan aktivitas saraf otonom di kelenjar keringat di kulit. Mekanisme utama untuk menurunkan produksi panas adalah penurunan gerakan volunter. Ketika pertama kali terkena lingkungan yang dingin, sensor termal di kulit mengirim sinyal ke otak untuk menurunkan aliran darah dan produksi keringat dari kulit, sehingga meminimalkan kehilangan panas. Jika suhu inti menurun, menggigil dan peningkatan epinefrin adrenal meduler bisa meningkat untuk meningkatkan produksi panas, meskipun yang terakhir adalah jalur kecil pada manusia. Ketika seseorang terkena lingkungan yang panas, sensor panas di kulit bisa meningkatkan aliran darah untuk produksi keringat kulit, sehingga meningkatkan kehilangan panas. Jika terjadi peningkatan suhu inti, produksi keringat dapat meningkatkan sebesar-besarnya untuk lebih meningkatkan kehilangan panas dengan penguapan. Namun, jika penguapan tidak dapat terjadi atau sulit karena udara sudah jenuh atau hampir jenuh dengan uap air, berkeringat bukanlah sarana yang sangat efektif untuk terjadinya kehilangan panas.

Gambar 1. Ringkasan mekanisme regulasi temperatur dimulai dari perifer dan termoreseptor sentral, panah bergaris pada medula adrenal kurang penting pada pengaturan di manusia.

Demam Demam adalah peningkatan suhu tubuh yang terjadi biasanya karena proses patologis seperti infeksi. Hal ini karena peningkatan set point hipotalamus untuk suhu sehingga suhu tubuh meningkat sampai tingkat tinggi baru di mana suhu tubuh ini kemudian diatur. Meskipun infeksi adalah penyebab paling umum dari demam, ada etiologi lain termasuk bentuk hipertiroidisme berat yang disebut badai tiroid. Gambar merangkum perkembangan demam akibat infeksi. Pirogen yang beredar adalah faktor yang menyebabkan demam. Meskipun beberapa bakteri melepaskan pirogen eksogen seperti lipopolisakarida (endotoksin), penyebab demam terbanyak selama infeksi adalah keluarnya rilis protein kecil yang disebut pirogen endogen dari makrofag dan sel kekebalan lainnya. Makrofag diaktifkan selama infeksi merupakan bagian integral dari respon kekebalan. Contoh pirogen endogen adalah sitokin seperti interleukin dan faktor nekrosis tumor. Pirogen endogen ini dapat mengaktifkan serabut aferen vagal ke hipotalamus, dan juga dapat beredar ke otak untuk langsung mengubah set point hipotalamus untuk suhu. Karena pirogen adalah peptida, mereka harus mampu memberikan sinyal ke hipotalamus meskipun ada penghalang darahotak. Salah satu teori untuk menjelaskan hal ini adalah bahwa area di otak yang bisa berikatan dengan sitokin, seperti sirkumventrikular dekat hipotalamus, memiliki area penghalang darah-otak yang lemah.

Gambar 2. Jalur-jalur yang demam yang disebabkan oleh infeksi. Pirogen endogen dapat berikatan dan merubah set point hipotalamus, mungkin akibat pelepasan prostaglandin di atau dekat kontrol hipotalamus yang menghasilkan perubahan pada titik ditetapkan untuk suhu tubuh. Setelah set point hipotalamus meningkat, karena suhu tubuh lebih rendah dari set point, sehingga hipotalamus "berpikir" bahwa tubuh terlalu dingin. Otak kemudian mengaktifkan semua mekanisme yang telah dijelaskan sebelumnya untuk meningkatkan suhu tubuh saat dingin. Inilah sebabnya mengapa seseorang dapat merasa dingin sebelum dan selama terjadinya demam meskipun fakta bahwa suhu tubuh normal atau bahkan meningkat. Peningkatan produksi panas karena menggigil dan penurunan kehilangan panas dengan meringkuk akan meningkatkan suhu tubuh dengan cara yang sama seperti terpapar dingin. Meskipun tidak diketahui secara pasti mengapa meningkatknya suhu tubuh bermanfaat selama infeksi, diperkirakan beberapa sel dari sistem kekebalan tubuh beroperasi lebih efisien pada suhu tubuh lebih tinggi. Ketika demam berkurang dan set point

dari hipotalamus kembali normal, tubuh harus mengurangi panas untuk mengembalikan suhu tubuh ke normal. Oleh karena itu, berkeringat yang banyak dapat menjadi salah satu tanda pulihnya fase akut dari infeksi. Ada berbagai obat yang dapat digunakan untuk menurunkan suhu saat demam. Aspirin menghambat sintesis prostaglandin seluruh tubuh. Selain aksi prostaglandin pada perubahan set point hipotalamus untuk suhu, produksi lokal dari prostaglandin ini diduga untuk terlibat dalam otot dan nyeri sendi pada demam, sehingga aspirin efektif dalam mengobati gejala-gejala ini. Asetaminofen merupakan inhibitor poten dari prostaglandin yang disintesis dalam otak, sehingga efektif dalam mengobati demam. Terapi glukokortikoid dengan obat seperti prednison juga dapat menghambat demam akibat inhibisi terhadap respon kekebalan tubuh, serta penghambatan sintesis prostaglandin. Jika demam bertahan lama dan berlebihan (> 40 C / >1040 F), kerusakan jaringan dan kegagalan organ dapat terjadi, sehingga tindakan yang tepat diperlukan untuk menurunkan suhu tubuh. Contoh hal ini adalah perendaman dalam air dingin untuk mengurangi suhu tubuh. Pada orang tua, demam tinggi bisa jauh lebih berbahaya. Tabel 1. Ringkasan mekanisme efektor regulasi temperatur

Stroke Peningkatan suhu tubuh (demam) pada stroke iskemik akut dikaitkan dengan hasil akhir yang buruk (meningkatnya risiko morbiditas dan mortalitas), yang akan meningkatkan kebutuhan metabolik, pengeluaran neurotransmiter, dan peningkatan produksi radikal bebas. Sumber demam apapun harus dipastikan. Demam dapat menjadi sekunder penyebab untuk terjadinya stroke, seperti endokarditis infektif, atau mungkin merupakan komplikasi, seperti pneumonia. Karena efek negatif dari demam, menurunkan suhu tubuh tinggi yang terjadinya akut dapat meningkatkan prognosis pasien stroke. Tindakan yang diperlukan adalah termasuk pemberian obat antipiretik dan perangkat pendinginan. Uji klinis kecil dengan menguji kegunaan aspirin, ibuprofen, atau asetaminofen dalam menurunkan suhu tubuh dan meningkatkan hasil akhir stroke, menemukan bahwa aspirin atau asetaminofen berhasil membuat normotermia tetapi pasien dengan suhu > 38 C relatif tidak responsif terhadap

pengobatan. Penelitian lain diberikan asetaminofen 3900 mg sehari untuk pasien stroke tanpa febris menyimpulkan bahwa obat mungkin mencegah hipertermia atau sedikti membuat hipotermia tapi efek ini tidak membuat dampat klinis. Uji klinis dengan 2 dosis asetaminofen yang berbeda menyimpulkan bahwa dosis harian 6000 mg mungkin memiliki potensi efek bermanfaat dalam menurunkan suhu tubuh. Sebuah percobaan kecil dengan kontrol plasebo menemukan asetaminofen menurunkan suhu tubuh dengan rata-rata 0,26 C dalam waktu 4 jam. Meskipun mengobati demam setelah stroke masuk akal secara intuitif, tidak ada data menunjukkan bahwa penggunaan obat untuk menurunkan suhu tubuh baik pasien febris atau afebris meningkatkan hasil akhir pada stroke. Mencari dan mengobati sumber demam adalah lebih wajar. Hipotermia telah terbukti sebagai neuroprotektif di model eksperimental dan cedera hipoksia. Hipotermia dapat menunda menipisnya cadangan energi, mengurangi asidosis intraseluler, memperlambat masuknya kalsium ke dalam sel iskemik, menekan produksi radikal bebas oksigen, dan mengurangi dampak dari eksitasi neurotransmiter.Hipotermia yang dalam sering diberikan untuk melindungi otak pada dalam prosedur operasi besar. Hipotermia ringan sampai moderat dikaitkan dengan meningkatknya hasil neurologis akhir pada pasien dengan arrest jantung. Sebaliknya, uji klinis multisenter menemukan bahwa hipotermia ringan yang diberikan selama operasi dari aneurisma intrakranial yang pecah tidak meningkatkan hasil. Efek samping potensi terapi hipotermia meliputi hipotensi, aritmia jantung, dan pneumonia. Dalam review sistematis tidak menemukan bukti bahwa pendinginan fisik akan meningkatkan hasil setelah stroke. Meskipun bukti kuat dengan eksperimental dan klinis menunjukkan bahwa induksi hipotermia dapat melindungi otak dengan hipoksia atau iskemia, termasuk setelah serangan jantung, data tentang kegunaan hipotermia yang diinduksi untuk pengobatan pasien dengan stroke belum tersedia. Penelitian dengan 74 pasien stroke sebelumnya pasien sehat dengan hipertermia (>39 C) dalam waktu 24 jam setelah onset, perdarahan batang otak adalah yang paling umum menyebabkan hipertermia (64%), diikuti oleh perdarahan putaminothalamus (24%), perdarahan otak kecil (4%), infark kortikal besar (4%), oklusi arteri basilar (3%), dan perdarahan intraventricular (1%). Apapun lokasi lesi, semua pasien memiliki keterlibatan batang otak baik oleh kerusakan langsung atau kompresi tidak langsung. Tiga perempat dari pasien mencapai 39 C dalam waktu 12 jam dari stroke, dan 82% tiba dengan jumlah maksimal dalam waktu 24 jam. Temuan khas pada hipertermia sentral adalah ditandai fluktuasi suhu tubuh dalam waktu singkat, yang awalnya naik cepat kemudian menurun secara bertahap. Leukositosis terlihat pada 60%, namun pergeseran ke kiri jarang (1%). Prognosis adalah buruk, hampir 70% pasien berakhir dalam waktu 1 bulan, terutama yang memiliki suhu >41 C atau mereka yang mencapai 39 C dalam waktu 6 jam setelah onset stroke, atau mereka yang memiliki fluktuasi suhu yang tinggi.

Tabel 2. Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai 390 C dan jenis stroke

Keterangan : BAO = Basilar artery occlusion; BSH = brain stem hemorrhage; CbH = cerebellar hemorrhage; IVH = intraventricular hemorrhage; LCI = large cerebral infarct; PTH = putamino-thalamic hemorrhage.

Umumnya beberapa klinisi sepakat bahwa sumber demam harus dirawat dan obat antipiretik harus diberikan untuk menurunkan suhu pada pasien demam dengan stroke dengan bukti kelas I dan tingkat C. Rekomendasi ini tidak berubah dari laporan sebelumnya. Obat seperti asetaminofen dapat menurunkan suhu tubuh sedikit tetapi efektivitas pengobatan baik pasien demam atau nonfebrile untuk meningkatkan neurologis hasil tidak terbukti. American Heart Association merekomendasikan bahwa sumber demam harus diobati dan obat antipiretik diberikan kepada pasien stroke dengan demam , namun rejimen pengobatan yang optimal tidak diketahui, dan efektivitas dengan mengurangi demam tidak didapatkan. Beberapa percobaan kecil klinis telah melaporkan sedikit keberhasilan dalam mencapai normothermia dengan pemberian aspirin, ibuprofen, asetaminofen, dan pendinginan intravaskuler atau permukaan. Satu percobaan mengevaluasi kegunaan asetaminofen pada pasien dengan stroke dan afebris menemukan bahwa, sementara pengobatan dapat mengakibatkan pengurangan kecil di suhu tubuh dan efek tidak memiliki dampak kuat pada klinis. Pengaruh administrasi antibiotik profilaksis untuk pasien demam dengan stroke berat juga telah dievaluasi. Sebuah uji pemberian 4 hari mezlocillin profilaksis ditambah sulbaktam mengakibatkan penurunan suhu tubuh, mengurangi kejadian infeksi, dan meningkatkan hasil akhir setelah hari ke-90. TBI (traumatic brain injury) Pasien dengan TBI sering mengalami episode demam yang mungkin bisa infeksius atau non infeksius. Demam neurogenik (NF, neurogenic fever) merupakan sumber demam non infeksi pada pasien dengan TBI. Sampai saat ini, NF dianggap relatif masih kurang kuat berhubungan dengan TBI, tapi studi lain telah melaporkan bahwa 4-37% dari korban TBI mengalami sekuel demam neurogenik hasil dari gangguan pada set poin suhu hipotalamus yang menghasilkan peningkatan abnormal pada suhu tubuh dan diduga disebabkan oleh cedera pada hypothalamus. TBI menghasilkan berbagai jenis cedera, dan pada saat ini tidak jelas apakah satu jenis tertentu berhubungan dengan peningkatan insiden NF. Dari penelitian kadaver diketahui, bahwa cedera hipotalamus adalah banyak, pada pasien setelah TBI didapatkan 42,5% dari otak yang dibuka memiliki bukti kerusakan hipotalamus. Tidak ada

data yang tersedia saat ini untuk menggambarkan insiden cedera hipotalamus pada penderita dari TBI. Ciri-ciri dari pasien dengan NF adalah bradikardi relatif, hilangnya atau tidak ada keringat, memiliki suhu dengan kurva dataran tinggi (tidak ada variasi diurnal) yang berlangsung selama beberapa hari sampai minggu, suhu yang sangat tinggi, dan tahan terhadap medikasi antipiretik. Kriteria ini dipergunakan dalam membantu dalam pengumpulan data diagnosis NF. Demam neurogenik mungkin dikaitkan dengan ketidaksadaran yang lama atau koma dan diabetes insipidus. Saat ini NF adalah diagnosis eksklusi dan diagnostik dengan demam pada pasien TBI harus lengkap sampai diagnosis NF ditegakkan. Hal ini sering menyebabkan implikasi yang mahal, invasif, dan sering menyakitkan untuk membuat diagnosis. Sebagai proses diagnostik yang panjang untuk NF, rehabilitasi awal sering tertunda karena pasien dipandang belum stabil dan penundaan ini dapat mempengaruhi recoveri pasien. Efek neurologis demam adalah penting, seperti peningkatan suhu pada periode pasca cedera dikaitkan dengan meningkatnya aktivitas lokal sitokin, meningkatkannya ukuran infark, dan hasil yang lebih buruk pada fase akut dari injury.Berkaitan dengan pasien yang berisiko hipertensi intrakranial, akan dipengaruhi oleh kenaikan suhu karena volume darah intrakranial meningkat bersamaan dengan naikknya suhu. Hal ini mengurangi perbaikan dan menempatkan otak pada risiko kerusakan lebih lanjut. Hipertermia, bagian dari demam atau sumber lainnya, bila cukup tinggi (> 43 C), telah dilaporkan menyebabkan cedera otak yang normal, dan periode panjang pada hipertermia yang moderat (40C) telah dilaporkan mengubah struktur dan fungsi otak.Penelitian pada model hewan dengan efek hipertermia pada sistem saraf pusat setelah iskemia serebral baik global dan fokal akibat TBI, melaporkan hipertermia secara signifikan meningkatkan mortalitas dan kerusakan seluler. Selain itu, pasien TBI berada pada risiko cedera sekunder dengan demam, untuk setiap kenaikan 1 C suhu tubuh, akan ada 13% peningkatan tingkat metabolik. Ini akan menekan energi cadangan pada otak yang rusak sehingga terjadi katabolik. Permintaan metabolisme yang lebih tinggi dari demam ini memperburuk masalah, dan dapat menyebabkan kehilangan yangberlebihan otot dan lemak. Perlakuan NF mencakup penggunaan metode pendinginan eksternal sampai diagnosis dibuat dan terapi obat yang tepat mungkin bisa dimulai. Hasil yang baik dalam laporan kasus untuk mengobati NF termasuk disini adalah bromokriptin, amantadine, dantrolene, dan propranolol. Masing-masing obat memiliki efek samping yang potensial (misalnya, hipotensi, perdarahan gastrointestinal), penggunaan rutin tanpa diagnosis yang relatif kuat dari NF tidak bijaksana. Dengan demikian, pengembangan model prediktif untuk membantu dalam diagnosis NF akan menjadi tambahan yang berharga bagi keadaan saat ini ilmu pengetahuan.

Referensi

Chung-Yang Sung, Tsong-Hai Lee, Nai-Shin Chu, 2009, Central Hyperthermia in Acute Stroke, Eur Neurol; 62:8692.

Glahn KP E., F. R. Ellis, P. J. Halsall, C. R.Mu ller, M. M. J. Snoeck, A. Urwyler and F. Wappler, 2009, Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: Guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group, British Journal of Anaesthesia, 105 (4): 41720. Guyton, Arthur C., John E., 2006, Textbook of medical physiology, Elsevier Inc., 11th ed., Philadelphia, Pennsylvania, p889-900. Hershel Raff, Michael Levitzky, 2011, Control of Body Temperature in Medical Physiology, A Systems Approach, The McGraw-Hill Companies, Inc. New York, p729-733. Joseph Varon, Pilar Acosta, 2010, Handbook of Critical and Intensive Care Medicine, Springer Science, Second Edition, New York. Lukovits Timothy G. and Richard P. Goddeau, Jr, 2011, Evidence and International Guidelines and Hemorrhagic Stroke : Update on Recent Critical Care of Patients With Acute Ischemic, Chest ;139;694-700. Rosenwasser H., Phillip A. Scott and Eelco F.M. Wijdicks, Chelsea Kidwell, Patrick D. Lyden, Lewis B. Morgenstern, Adnan I. Qureshi, Robert Brass, Anthony Furlan, Robert L. Grubb, Randall T. Higashida, Edward C. Jauch, Harold P. Adams, Jr, Gregory del Zoppo, Mark J. Alberts, Deepak L. Bhatt, Lawrence, 2007, Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, Circulation, 115:e478-e534. Thompson H J, J Pinto-Martin, M R Bullock, 2003, Neurogenic fever after traumatic brain injury: an epidemiological study, J Neurol Neurosurg Psychiatry ;74:614619. Torbey Michel T., 2010, Neurocritical Care, Cambridge University Press, New York. Widmaier, Raff, Strang, Erskine, 2003, Regulation of Organic Metabolism and EnergyBalance, Human Physiology, The McGrawHill, Ninth Ed, p626-634. Zazulia AR., 2009, Critical care management of acute ischemic stroke, Continuum Lifelong Learning Neurol; 15(3):6882.