Anda di halaman 1dari 63

PRESENTASI KASUS TUBERKULOSIS + ASMA BRONKIAL

Pembimbing : dr. Harmon Mawardi, Sp. A


Oleh : Tanti Adelia K.
PRESENTASI KASUS TBC - ASMA KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Pekerjaan Tanggal masuk RSSM Tanggal keluar RSSM : An F : 13 tahun 11 bulan : Depok : Perempuan : Islam : Pelajar : 22 Februari 2013 : 28 Februari 2013

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama batuk 2 bulan, demam 5 hari, sesak nafas Keluhan tambahan lesu, penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir. Anamnesa : - autoanamnesa - alloanamnesa dari ibu pasien

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Seorang anak perempuan berusia 13 tahun 11 bulan datang di bawa ibunya berobat ke Poliklinik Rumah Sakit Sentra Medika, Cisalak dengan keluhan batuk berdahak sudah lebih dari 2 bulan, pasien sudah minum obat batuk tapi belum sembuh. Pasien mengaku lesu dan lemas. Pasien tidak nafsu makan sejak 2 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan pilek dan demam yang tidak tinggi sejak tanggal 18 Februari 2013. Os mengeluh sesak nafas & dada terasa diikat ketika beraktivitas berat, tetapi tidak nyeri. Os mengaku sulit tidur. Os mengeluh sering berkeringat pada malam hari. Os juga mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg dalam 2 bulan terakhir. BAB dan BAK normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien mempunyai riwayat asma sejak umur 9 tahun dan biasanya berulang 1-3 x selama 1 tahun. Keluhan biasanya timbul ketika pasien kelelahan. Ketika pasien berumur 5 tahun, pasien pernah di terapi TB selama 6 bulan. Pasien minum obat secara teratur sampai pengobatan selesai. Tes Mantoux : +

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Penyakit
Asma Hipertensi Diabetes Alergi Jantung Kejang TB Konsumsi alkohol

Hubungan keluarga
Ibu pasien (alergi debu, ikan laut) Adik pasien Nenek pasien & paman pasien -

LINGKUNGAN SOSIAL
Keadaan rumah : bersih, lembab, kurang ventilasi. Keluarga os tidak memelihara hewan. Os tinggal dengan ayah perokok aktif Os tinggal dengan paman sedang dalam pengobatan TB.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan diri ke bidan. Ketika memasuki trimester I pernah dirawat di RS karena muntah terus menerus dan di tangani oleh dokter spesialis kandungan. Ibu OS tidak ingat terapi yang diberikan ketika di rawat di RS. Sewaktu hamil, ibu pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. OS lahir dengan persalinan normal, cukup bulan, dan dibantu oleh bidan. Saat lahir pasien langsung menangis dan tidak ditemukan kelainan bawaan, trauma lahir maupun ikterik. panjang badan : 50cm berat badan : 3200 gram lingkar kepala : OT tidak ingat

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


Ibu Os mengatakan bahwa Os tumbuh dan berkembang dengan baik, sesuai dengan gambaran dari buku panduan kesehatan yang diberikan oleh puskesmas setempat. Berat badan dan tinggi badan selalu meningkat seiring dengan pertambahan usia.
0 3 bulan Mengangkat kepala

6 9 bulan
6 9 bulan 6 9 bulan 9 12 bulan 12 18 bulan 18 24 bulan 18 24 bulan 12 tahun

Tengkurap dan berbalik


Duduk Merangkak Berdiri sendiri Berjalan sendiri Belajar makan sendiri Berbicara (menyusun kalimat dengan 2 kata) Os mulai menstruasi

RIWAYAT IMUNISASI
Hepatitis B BCG DPT Polio Campak + + + + -

RIWAYAT MAKANAN
Os minum ASI sejak lahir sampai umur 2 tahun. Ketika Os berumur 1 tahun, Os mulai diberikan makanan tambahan berupa bubur susu, buah, biskuit, nasi tim dan susu formula.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum ( 23 Februari 2013) Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda vital :
Frekwensi nadi Suhu Pernafasan Tekanan darah 86 x/menit, isi baik 36,4 C 24 100/70

Data antopometri

Berat badan Tinggi badan Status gizi

35 cm 150 cm Gizi kurang

Pemeriksaan sistematis
KEPALA
Bentuk & ukuran Rambut Mata Normocephali, tidak teraba benjolan Rambut terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut, tidak mudah patah Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, oedem palpebrae (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil 6mm bulat isokor, refleks cahaya (+/+), kesan nervus III, IV, VI dalam batas normal Bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikuler (-/-) Bentuk normal, secret (+/+) , tidak ada septum deviasi, PCH (-/-), hiperemis (-/-) Bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, tonsil T1-T1 tenang, dan faring tidak hiperemis Bentuk normal, kelenjar tiroid tidak teraba Tidak teraba pembesaran

Telinga Hidung Mulut Leher KGB

THORAX
Paru paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi bentuk simetris, gerak dada simetris dalam statis dan dinamis, tampak retraksi sedang pada intercostal Stern fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat. Tidak teraba krepitasi subkutis Sonor Suara nafas vesikuler dengan ekspirium memanjang Wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Tidak tampak pulsasi ictus cordis Pulsasi iktus teraba di ICS V midclavicula kiri redup

Auskultasi

BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Tidak tampak kelainan Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-) Timpani Bising usus (+) normal

Ekstremitas
akral hangat, sianosis (-), oedem tungkai (-/-), deformitas (-/-)

Kulit
turgor baik, petechie (-)

Pemeriksaan penunjang :
Hasil pemeriksaan laboratorium (22 Februari 2013) :
Hasil
Hb Ht Trombosit LED Lekosit SGOT SGPT 14,5 gr/dL 42 % 235.000 /ul 35 mm/jam * 3.550 /ul * 33,9 U/I 28,2 U/I

Nilai normal
11,7 15,5 35 47 150.000 450.000 < 20 3.600 11.000 < 34 < 34

Hasil pemeriksaan laboratorium (24 Februari 2013) :


Hasil
Hb
Ht Trombosit Lekosit CRP

Nilai normal
11,7 15,5
35 47 150.000 450.000 3.600 11.000 5 - 10

14,0 gr/dL
41 % 235.000 /ul 5.260 /ul 5 mg/L

Pemeriksaan penunjang :
27 Desember 2012

Foto thorax (PA) :


Tracheal airway shadow : kaliber normal, letak di midline Aorta : kaliber dan kelengkungan normal Cor : konfigurasi normal, apeks kiri, pinggang cekung. CTR 50% Paru : perpadatan hilus kiri dan corakan bronkovaskuler ramai, kedua puncak paru bersih. Tidak tampak proses spesifik aktif. Sinus phrenico costalis lancip. Diapragma kanan dan kiri : kubah dan letak normal Tulang-tulang dan soft tissue tidak tampak kelainan.

Kesan : bronkitis DD/ : KP Saran : LED / MT / BTA

Follow up
23 2 Keluhan
Batuk, lesu, tidak nafsu makan

24 -2
Batuk, lesu, tidak nafsu makan

25 2
Batuk, tidak nafsu makan

26 -2
Batuk, sudah mau makan

PF

Wheezing (+/+)
retraksi sedang pada intercostal Suara nafas vesikuler dengan ekspirium memanjang

Wheezing (-/-)
Tidak ada retraksi

Wheezing (+/-)
Tidak ada retraksi Suara nafas vesikuler dengan ekspirium memanjang

Wheezing (-/-)
Tidak ada retraksi

RR Suhu Nadi TD

24 36 86 110/80

18 36,2 88 110/75

20 36,1 86 110/70

18 36 84 110/80

Resume
Telah diperiksa seorang anak perempuan berumur 13 tahun 11 bulan, dengan berat badan 35 kg datang di bawa ibunya berobat ke poli klinik anak Rumah Sakit Sentra Medika, Cisalak dengan keluhan batuk sudah 2 bulan, demam sub febris 5 hari, pilek. Os sudah minum obat batuk namun batuk belum sembuh, didapatkan batuk berdahak dan tidak di sertai darah. Os mengaku sesak dan dada seperti terikat. Terlihat adanya retraksi sedang pada intercostal. Tidak sianosis dan tidak ada nyeri dada. Sesak timbul ketika os sedang beraktivitas berat. Os sering berkeringat pada malam hari. Os anoreksia sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. BB turun 3 kg dalam 2 bulan terakhir. Os tinggal dengan paman yang menderita KP dan sedang dalam pengobatan. Ayah os adalah perokok aktif.

Diagnosa : asma bronkial + KP Diagnosis banding :


pneumonia bronkiolitis abses paru aspirasi benda asing Rinosinusitis Aspirasi benda asing

Dasar diagnosa : ASMA (ringan sedang) :


-Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan sesak nafas sedang, tampak retraksi sedang pada intercostal, wheezing (+/+), suara nafas vesikuler dengan ekspirium memanjang.

TB primer :
-berdasarkan scoring TB didapatkan nilai 6 -berdasarkan pemeriksaan laboratorium , didapatkan peningkatan LED. -berdasarkan pemeriksaan radiologi, didapatkan kesan bronkiolitis, dengan DD/ KP

Sistem skoring diagnosis TB anak


Parameter Kontak KP Uji tubekulin (Mantoux) Berat badan / keadaan gizi Demam tidak jelas Batuk kronik Pembsr kelj limfe koli,aksila, inguinal Bengkak tlg,sendi panggul,lutut falang Foto toraks 0
Tidak jelas negatif

1
---

2
Laporam kel, BTA(-)/tdk tahu / tdk jelas BTA (+)

skor 3

Positif (10 mm/ 5 mm pd kea- daan imunosupresi --

--

BB/TB<90% atau BB/U <80%

Klinis gizi brk atau BB/TB <70%, BB/U<60% ----

----

2 mingu 3 minggu 1cm,juml>1,nyeri (-)

----

--

Ada pembengkakan

--

--

Normal/tdk jelas

Gbr. Sugestif TB

--

--

Tatalaksana :
-IVFD KA-EN 3B 20 macro -Oksigen 2 L/menit -PCT 3 x cth -Ambroxol 3 x 1 cth -Dexametason 3 x 3,5 mg -inhalasi ( combivent 1 vial ) 2 x per hari
Tatalaksana asma jangka panjang : SABA (metered dose inhaler atau dry powder inhaler)

Tatalaksana TB
Diberikan selama Isoniazid
6 bulan

Dosis maksimal per hari


300 mg

Dosis untuk BB 35 kg per hari


300 mg Per oral 1x per hari tablet 100 mg dan 300 mg 350 - 525 mg Per oral 1x per hari (saat lambung kosong) Kapsul 150 mg, 300 mg, 450 mg

Rifampisin

6 bulan

600 mg

Pirazinamid

2 bulan

2000 mg

525 - 1050 mg (dibagi 2 dosis) Tablet 500 mg

Isoniazid Rifampisin Pirazinamid

1 tablet 300 mg 1 kapsul 450 mg 2 tablet 500 mg

EVALUASI TATALAKSANA
Evaluasi hasil pengobatan 2 bulan setelah pemberian OAT

Respons baik
-demam menghilang -batuk berkurang -napsu makan meningkat -berat badan bertambah

Respons tidak baik


-gejala klinis masih ada -berat badan tidak bertambah -OAT dilanjutkan 3 bulan lagi

Karena efek samping dari INH dan rifampisin adalah hepatotoksisitas (ditandai dengan peningkatan SGOT & SGPT hingga 5 x normal , peningkatan bilirubin total > 1,5 mg/dL) maka diperlukan pemantauan lab.

Tinjauan Pustaka

ASMA

ASMA
Gangguan inflamasi kronik saluran respiratorik. Menyebabkan episode wheezing berulang, sesak nafas, dada rasa tertekan dan batuk, khususnya pada malam hari atau dini hari, adanya riwayat atopi atau setelah aktivitas fisik. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan saluran respiratorik yang luas namun bervariasi. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperreaktivitas saluran respiratorik terhadap berbagai stimulus. Serangan asma : episode perburukan progresif akut, dengan gejala batuk, sesak nafas, mengi, dada rasa tertekan.

ASMA
DD/ asma dewasa dengan asma anak :
Dewasa Gejala Diagnosis Wheezing Uji provokasi bronkus Anak BKB, wheezing +/Respon terhadap bronkodilator. Riwayat atopi (+)

Klasifikasi derajat serangan asma


Parameter klinis, fungsi paru, laboratorium Asma serangan ringan Asma serangan sedang Asma serangan berat Ancaman henti nafas

Sesak (breathless) timbul pada saat Bicara Posisi

Berjalan, Bayi : menagis keras

Berbicara, Bayi : tangis pendek dan lemah, kesulitan minum Penggal kalimat Lebih suka duduk

Istirahat Bayi : tidak mau makan / minum Kata-kata Duduk bertopang lengan

Kalimat Bisa berbaring

Kesadaran
Sianosis Wheezing

Mungkin iritable
Sedang, sering hanya pada akhir respirasi Dangkal, retraksi intercostal Minimal

Biasnaya iritable
Nyaring, sepangjang ekspirasi, inspirasi Sedang, ditambah retrasksi suprasternal Sedang

Biasanya iritable

Bingung dan mengantuk


Nyata / jelas

Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop Dalam, ditambah PCH berat

Sulit / tidak terdengar Dangkal / hilang

Retraksi Sesak nafas

Klasifikasi derajat serangan asma


Parameter klinis, fungsi paru, laboratorium Asma serangan ringan Asma serangan sedang Asma serangan berat Ancaman henti nafas

Laju nafas Laju nadi Pulsus paradokus

Meningkat

Meningkat Takikardi

Meningkat Takikardi > 20 mmHg

Menurun Bradikardi Tanda kelelahan otot nafas Gerakan paradoks torakoabdominal

Tidak ada < 10 mmHg

10 20 mmHg

PEFR atau FEV


-pra bronkodilator -pasca bronkodilator

> 60% > 40-60%


> 95% Normal, biasanya tidak perlu diperiksa < 45 mmHg

> 80% > 60-80%


91-95% > 60 mmHg

< 40% <60% Respon < 2 jam


90% < 60 mmHg

SaO2 PaO2

PaCO2

< 45 mmHg

> 45 mmHg

Klasifikasi derajat serangan asma


Parameter klinis, kebutuhan obat, faal paru Frekwensi serangan Lama serangan Intensitas serangan Di antara serangan Tidur dan aktivitas Pemeriksaan fisik di luar serangan Obat pengendali (anti inflamasi) Asma episodik jarang (asma ringan) < 1x/bulan < 1 minggu Biasanya ringan Tanpa gejala Tidak terganggu Normal, tidak ditemukan kelainan Tidak perlu Asma episodik sering (asma sedang) > 1x/bulan > 1 minggu Biasanya sedang Sering ada gejala Sering terganggu Mungkin terganggu, ditemukan kelainan Perlu Asma persisten (asma berat) Sering, aktivitas terganggu Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi Biasanya berat Gejala siang dan malam Sangat terganggu Tidak pernah normal Perlu

Uji faal paru di luar serangan


Variabilitas faal paru bila ada serangan

PEF / FEV 1 > 80%


Variabilitas > 15%

PEF / FEV 1 60-80%


Variabilitas > 30%

PEF / FEV 1 < 60%


Variabilitas > 50%

Alur Tatalaksana Serangan Asma pada Anak


Nilai Derajat Serangan Tata laksana awal: * nebulisasi -agonis 1- 3x, selang 20 menit(2)
* nebulisasi ketiga + antikolinergik * jika serangan berat, nebulisasi 1x

Serangan Ringan
(nebulisasi 1x, respons baik, gejala hilang) observasi 1-2 jam jika efek bertahan, boleh pulang jika gejala timbul lagi perlakukan sebagai serangan sedang

Serangan Sedang
(nebulisasi 2-3x, respons parsial) berikan oksigen nilai kembali derajat serangan, jika sesuai dengan serangan sedang, observasi di ruang rawat sehari pasang jalur parenteral

Serangan Berat
(nebulisasi 3x, respons buruk) sejak awal beri O2 saat/ di luar nebulisasi pasang jalur parenteral nilai ulang gejala klinis, jika sesuai dengan serangan berat, rawat di r. rawat inap foto rontgen thorax

Boleh Pulang
Bekali dengan obat -agonis (hirupan/oral) Jika sudah ada obat pengendali, teruskan Jika infeksi virus sebagai pencetus, dapat diberi steroid oral Dalam 24-48 jam, kontrol rawat jalan untuk evaluasi

Ruang Rawat Sehari


Oksigen teruskan Berikan steroid oral Nebulisasi tiap 2 jam Bila dalam 8-12 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang Jika dalam 12 jam klinis belum membaik, alih rawat ke R. Rawat Inap (dirujuk)

Ruang Rawat Inap


Oksigen diteruskan Atasi dehidrasi dan asidosis jika ada Steroid IV tiap 6 8 jam Nebulisasi tiap 1 2 jam Aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan Jika membaik dlm 4 6 x nebulisasi, interval jadi 4 6 jam Jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang Jika dengan steroid dan aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul ancaman henti napas, alih rawat ke R. Rawat Intensif

Catatan:
1. Jika menurut penilaian serangan berat, nebulisasi cukup 1x langsung dengan agonis + antikolinergik 2. Jika tidak tersedia, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan 0,01ml/kgBB/kali, maks 0,3ml/kali 3. Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2 4L/menit diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi.

TATALAKSANA Saat serangan :


Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat -2 agonis kerja cepat (inhalasi) -2 agonis + anti kolinergik -steroid oral jangka pendek -2 agonis + anti kolinergik -O2 + IVFD -steroid iv bolus -aminofilin iv drip

Setelah serangan teratasi tentukan klasifikasi derajat kekambuhan asma untuk tatalaksana jangka panjang

TATALAKSANA JANGKA PANJANG


Obat pereda (reliver) Obat pengendali (controller)

Episodik jarang
Episodik sering Persisten

SABA
SABA SABA -Steroid inhalasi dosis rendah LABA / TSR / ALTR -steroid inhalasi dosis medium -steroid inhalasi dosis medium + LABA / TSR / ALTR -steroid inhalasi dosis tinggi -steroid oral

Respon tidak baik dalam 6-8 minggu sesuaikan dengan derajat asma yang lebih berat (step up) Asma terkendali dalam 6-8 minggu sesuaikan dengan derajat asma yang lebih ringan (step down)

TUBERKULOSA

TUBERKULOSA
Etiologi : Mikobakterium tuberkulosa

Penyakit infeksi menahun yang ditandai pembentukan jaringan granuloma dan nekrosis pada organ yang terkena. Mengenai berbagai organ tubuh, terutama paru Tuberkulosis airborne disease

EPIDEMIOLOGI
Masalah kesehatan di negara berkembang dan terbelakang Prevalensi TB di Indonesia berada pada urutan ke 3 di dunia

Angka kejadian tinggi, terutama di daerah berpenduduk padat, miskin dan sanitasi buruk

Orang dewasa dgn TB aktif merupakan sumber penular


faktor resiko terjadinya infeksi TB kontak dgn org dewasa dgn TB aktif dan BTA (+) daerah endemis TB kemiskinan lingkungan yang tidak sehat

faktor resiko sakit TB

usia 5 thn punya risiko mengalami progresivitas infeksi menjadi sakit (imunitas seluler belum berkembang sempurna) malnutrisi imunokompromais

EPIDEMIOLOGI
TB anak jarang menularkan kuman pada orang disekitarnya, karena :

M. tbc sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial jumlah M. tbc umumnya sedikit, tetapi oleh karena imunitas masih lemah sakit TB lokasi infeksi primer terletak di parenkim yang jauh dari bronkus tidak ada / sedikit produksi sputum tidak ada reseptor batuk di daerah parenkim batuk pada TB anak jarang

ALGORITMA PATOGENESIS
Infeksi M tbc
Kuman mati Fagositosis oleh makrofag alveolus paru

Bakteri hidup/kembang biak


Bentuk fokus primer Sebar hematogen Sebar limfogen Masa inkubasi 6 8 minggu

Uji tuberkulin (+) Sakit TB

Kompleks primer, terbtk imunitas spesifik seluler Infeksi TB

Kompl. Kompleks primer, Kompl penyebaran hematogen, Kompl penyebaran limfogen

Imunitas optimal

Reaktivasi
Meninggal Sembuh

Reaktivasi / infeksi

Sakit TB

KLASIFIKASI
Klasifikasi : 1.) TB primer
Kompleks primer dengan komplikasinya umumnya terjadi pada anak ( 15 thn)

sebagian besar terjadi pada anak usia 5 thn (63%)

2.) TB sekunder / pasca primer / reaktivasi

terutama terjadi pada orang dewasa

TUBERKULOSIS PRIMER
Diduga sakit
Gejala sistemik -lesu -napsu makan berkurang -pertumbuhan dan perkembangan terhambat -demam lama ( 2 minggu) dan atau berulang tanpa sebab jelas, umumnya tidak tinggi mirip flu biasa, terutama malam hari, berkeringat -batuk lama 3 minggu ( 50%) -sesak napas

Gejala respiratorik

TUBERKULOSIS PRIMER
Gejala yang berhubungan dengan penyebaran ke organ lain : -- otak : meningitis -- kelenjar limfe : limfadenitis -- pleura : pleuritis

-- konjugtifa : fliktenularis (diduga merupakan reaksi allergis terhadap protein basil atau protein ascaris

Penyebaran menurut Wallgren


Penyebaran hematogen dan meningitis 3 bulan pasca kompleks primer Penyebaran bronkogen dan pleuritis 6 bln pasca kompleks primer Tuberkulosis tulang 1-5 thn pasca kompleks primer

KALENDER PERJALANAN PENYAKIT TB PRIMER

TB SEKUNDER
Manifestasi klinis :
Lebih jelas dibanding dengan TB primer
-diawali dgn batuk kering batuk berdahak, kadang disertai bercak darah -demam -lesu -anoreksia -berkeringat waktu malam hari -sakit dada -berat badan turun

TUBERKULOSIS
Diagnosis berdasarkan :
Gambaran klinis Pemeriksaan fisik Uji tuberkulin Pemeriksaan penunjang :

radiologis paru laboratorium

Anak usia < 5 thn dgn uji tuberkulin (+) dapat dikatakan anak menderita TB aktif, walaupun pemeriksaan fisik dan foto rontgen paru tidak menunjukan kelainan Adanya kontak dengan penderita TB aktif dewasa perkuat diagnosa

RADIOLOGIS
Foto rontgen paru tidak ada yang pasti untuk TB
Gambaran yang menunjang TB Gambaran squalae TB -kompleks primer + infiltrat (anak) -Kavitas dan infiltrat (dewasa) -kalsifikasi -fibrosis -penebalan pleura -destroyed lung -Atelektasis -Efusi pleura -Penyebaran hematogen / millier -Penyebaran bronkogen / limfogen -Pembesaran kelenjar limfe paratrakheal

Gambaran adanya penyulit

Bila diagnosa hanya berdasarkan radiologis saja over diagnosis

LABORATORIUM
* Darah tepi - LED (50 - 60% kasus) Sputum pemeriksaan BTA sediaan langsung kultur

* -

Diagnosa pasti ditemukan M. tbc.

DIAGNOSIS
Diagnosa TB pada anak sulit
Anak umur < 6 8 thn sulit keluarkan dahak Bilasan lambung dan hapus laring hanya dapat dilakukan bila ada fasilitas Dx TB anak hampir selalu merupakan presumptive tidak ada satupun pemeriksaan penunjang yang dapat memberi informasi aktif tidaknya TB pada anak.

Untuk membantu menegakan diagnosis TB pd daerah yang hanya mempunyai sarana kesehatan sederhana digunakan sistem skoring

IDAI sistem skoring untuk Diagnosis TB Anak

Sistem skoring diagnosis TB anak


Parameter
Kontak KP

0
Tidsk jelas

1
--

2
Laporam kel, BTA()/tdk tahu / tdk jelas BTA (+)

skor

Uji tubekulin (Mantoux)

negatif

--

Positif (10 mm/ 5 mm pd keadaan imunosupresi --

Berat badan / keadaan gizi

--

BB/TB<90% atau BB/U <80%

Klinis gizi brk atau BB/TB <70%, BB/U<60%

Demam tidak jelas


Batuk kronik Pembsr kelj limfe koli,aksila, inguinal Bengkak tlg,sendi panggul,lutut falang

-----

2 mingu
3 minggu 1cm,juml>1,nyeri (-) Ada pembengkakan

-----

-----

Foto toraks

Normal/td k jelas

Gbr. Sugestif TB

--

--

Catatan
* * * *

DIAGNOSIS

* Diagnosis dgn sistem skoring ditegakan oleh dokter


Bl dijumpai skrofuloderma, dapat langsung di Dx TB BB dinilai saat datang (moment opname) Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Anak dgn rx dipercepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB * Di diagnosa TB bila jumlah skor 6 (skor maks :14) * Usia balita dgn skor 5, rujuk ke RS evaluasi lebih lanjut * Gambaran thorax foto, sugestif TB :
pembesaran kelenjar hilus konsolidasi segmental / lobar milier kalsifikasi dgn infiltrat atelektasis, tuberkuloma

DIAGNOSIS
Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, rujuk ke rumah sakit
1. Foto toraks : milier, kavitas, efusi pleura 2. Gibbus, koksitis 3. Tanda bahaya : kejang, kaku kuduk kesadaran menurun kegawatan lain ( mis. sesak napas)

DIAGNOSIS
Derajat sakit
Tersangka sakit -kontak dgn penderita TB dewasa -uji tuberkulin (-), atau -uji tuberkulin (+) -x-foto rontgen paru tidak ada kelainan - uji tuberkulin (+) -x foto paru komplek primer /infiltrat /efusi pleura -penyebaran milier -kelainan parenkim paru luas -kelainan tulang -kelainan sal cerna /peritoneum, sistim kemih -radang selaput otak dan atau otak

Moderat Berat

Sangat berat

TATALAKSANA
Prinsip dasar 1. Pengobatan harus sekurang-kurangnya 2 macam OAT kurangi terjadinya resistensi 2. Lama pengobatan sedikitnya 6 bulan 3. OAT yang dipilih harus mempunyai peranan yang berbeda pada pelbagai sub populasi M tbc

Obat Anti Tuberkulosa (OAT)


1. OAT lini utama (first line)
2. OAT lini sekunder (second line)

TATALAKSANA
OAT lini utama -harganya murah -mudah didapat -pemberian mudah -efek samping sedikit -terdiri dari : Streptomisin (S) INH (H) Rifampisin (R) Pirazinamide (Z) Etambutol (E) OAT lini sekunder -Para amino salicylic acid (PAS) -Kanamycin -Ethioamide -Sikloserin

Dosis
Rifampisin
-dosis: 10-15 mg / kg bb/hari 1x/ lambung kosong -dosis maksimal 600 mg / hari

Keterangan
-urin berwarna merah -bakterisidal pada intrasel dan ekstrasel -hepatotoksik -kontrol fungsi hati (SGOT, SGPT) -bakterisidal -ES hepatotoksik dan neuritis perifer -ES neuritis dpt dihindari dgn pemberian Vit. B6 (piridoxin) 5 mg piridoxin untuk 10 mg INH -bakterisidal hanya pada intra sel dalam suasana asam -berpenetrasi baik pada jaringan & cairan tubuh termasuk CSS -diberikan pada fase intensif, karena sangat baik diberikan dalam suasana asam yang timbul karena banyaknya kuman TB

INH

-dosis 10 mg / kg bb / hari

Pirazinamid

dosis 15 30 mg / kg bb / 2 dosis / hari

Dosis
Ethambutol
dosis : 10 - 20 mg / kgbb /1 dosis / hari

Keterangan
-bersifat bakteriostatik, tp dpt bersifat bakterisid bila diberi dosis tinggi -ES : neuritis optika -tidak diberikan pada bayi & anak balita

Streptomisin -dosis: 30 - 50 mg /kg bb / hr / -baktersidal pd basil aktif ekstraseluler


i.m, -dosis max.: 750 mg/hr -ES : anafilaktik syok Dehidrostreptomisin tuli perseptif Streptomisin sulfat gangguan keseimbangan

TATALAKSANA
Tatalaksana Umum
Kalori dan cairan sesuai dgn kebutuhan Edukasi kepada orang tua beri obat secara teratur Perbaiki sanitasi & higienis lingkungan Pantau efek toksik OAT tes fungsi hati dan as.urat Amati kemungkinan terjadi komplikasi dari penyakit atau akibat OAT

TATALAKSANA
Khusus
A. Tersangka infeksi
Kontak KP (+), Mt tes (-) untuk mencegah terjadinya infeksi : dengan khemoprofilaksis primer (INH selama 3 - 6 bln) Mt tes (+), LF tidak ada kelainan untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi lebih progresif tindakan khemoprofilaksis sekunder INH selama 6 bln

B. Moderat
-Mt tes (+), LF ada kelainan (hilar adenopatia, efusi pleura, infiltrat) -Beri 3 OAT R, H dan Z selama 2 bulan (fase intensif), dilanjutkan R dan H selama 4 bulan atau lebih -Akhir pengobatan LF -Bila belum ada perbaikan lanjutkan sampai 9 bulan

C. Berat
bila ada penyebaran milier / spondylitis / Infiltrat luas / meningitis Beri 3 atau 4 macam OAT -Anak < 5 thn : RHZ + Strep -Anak > 5 thn : RHZ + Etambutol

PENCEGAHAN
Pencegahan:

a. Perlindungan terhadap kontak dengan penderita TB dewasa aktif b. Imunisasi


c. Kemoprofilaksis

PENCEGAHAN
Khemoprofilaksis
primer
*cegah terjadinya infeksi TB *diberi pada anak dgn : -kontak TB menular : sputum BTA (+) -uji tuberkulin (-), dan -skor < 5 tatalaksana -INH : 5 - 10 mg / kg bb / hari / tunggal -lama pemberian 3 bulan -akhir bulan ke-3, uji tuberkulin ulang -bila uji tuberkulin tetap (-), profilaksis dilanjutkan sampai 6 bulan -bila terjadi konversi tuberkulin,lakukan evaluasi status TB pasien

sekunder
dilakukan pada anak : -sudah terinfeksi TB, tetapi belum sakit -ditandai dengan : uji tuberkulin (+) klinis dan radiologis dlm batas normal tatalaksana : INH : 5-10 mg/kg bb/hari/ds tunggal lama pemberian : 6 12 bulan

EVALUASI TATALAKSANA
Evaluasi hasil pengobatan 2 bulan setelah pemberian OAT

Respons baik
-demam menghilang -batuk berkurang -napsu makan meningkat -berat badan bertambah

Respons tidak baik


-gejala klinis masih ada -berat badan tidak bertambah -OAT dilanjutkan 3 bulan lagi

Catatan :
Walaupun gambaran radiologis tidak menunjukan perubahan yang berarti, tetapi bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata OAT dapat dihentikan.

Terima Kasih