IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Pekerjaan Tanggal masuk RSSM Tanggal keluar RSSM : An F : 13 tahun 11 bulan : Depok : Perempuan : Islam : Pelajar : 22 Februari 2013 : 28 Februari 2013
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama batuk 2 bulan, demam 5 hari, sesak nafas Keluhan tambahan lesu, penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir. Anamnesa : - autoanamnesa - alloanamnesa dari ibu pasien
Hubungan keluarga
Ibu pasien (alergi debu, ikan laut) Adik pasien Nenek pasien & paman pasien -
LINGKUNGAN SOSIAL
Keadaan rumah : bersih, lembab, kurang ventilasi. Keluarga os tidak memelihara hewan. Os tinggal dengan ayah perokok aktif Os tinggal dengan paman sedang dalam pengobatan TB.
6 9 bulan
6 9 bulan 6 9 bulan 9 12 bulan 12 18 bulan 18 24 bulan 18 24 bulan 12 tahun
RIWAYAT IMUNISASI
Hepatitis B BCG DPT Polio Campak + + + + -
RIWAYAT MAKANAN
Os minum ASI sejak lahir sampai umur 2 tahun. Ketika Os berumur 1 tahun, Os mulai diberikan makanan tambahan berupa bubur susu, buah, biskuit, nasi tim dan susu formula.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum ( 23 Februari 2013) Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda vital :
Frekwensi nadi Suhu Pernafasan Tekanan darah 86 x/menit, isi baik 36,4 C 24 100/70
Data antopometri
Pemeriksaan sistematis
KEPALA
Bentuk & ukuran Rambut Mata Normocephali, tidak teraba benjolan Rambut terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut, tidak mudah patah Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, oedem palpebrae (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil 6mm bulat isokor, refleks cahaya (+/+), kesan nervus III, IV, VI dalam batas normal Bentuk normal, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikuler (-/-) Bentuk normal, secret (+/+) , tidak ada septum deviasi, PCH (-/-), hiperemis (-/-) Bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, tonsil T1-T1 tenang, dan faring tidak hiperemis Bentuk normal, kelenjar tiroid tidak teraba Tidak teraba pembesaran
THORAX
Paru paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi bentuk simetris, gerak dada simetris dalam statis dan dinamis, tampak retraksi sedang pada intercostal Stern fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat. Tidak teraba krepitasi subkutis Sonor Suara nafas vesikuler dengan ekspirium memanjang Wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Tidak tampak pulsasi ictus cordis Pulsasi iktus teraba di ICS V midclavicula kiri redup
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Tidak tampak kelainan Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-) Timpani Bising usus (+) normal
Ekstremitas
akral hangat, sianosis (-), oedem tungkai (-/-), deformitas (-/-)
Kulit
turgor baik, petechie (-)
Pemeriksaan penunjang :
Hasil pemeriksaan laboratorium (22 Februari 2013) :
Hasil
Hb Ht Trombosit LED Lekosit SGOT SGPT 14,5 gr/dL 42 % 235.000 /ul 35 mm/jam * 3.550 /ul * 33,9 U/I 28,2 U/I
Nilai normal
11,7 15,5 35 47 150.000 450.000 < 20 3.600 11.000 < 34 < 34
Nilai normal
11,7 15,5
35 47 150.000 450.000 3.600 11.000 5 - 10
14,0 gr/dL
41 % 235.000 /ul 5.260 /ul 5 mg/L
Pemeriksaan penunjang :
27 Desember 2012
Follow up
23 2 Keluhan
Batuk, lesu, tidak nafsu makan
24 -2
Batuk, lesu, tidak nafsu makan
25 2
Batuk, tidak nafsu makan
26 -2
Batuk, sudah mau makan
PF
Wheezing (+/+)
retraksi sedang pada intercostal Suara nafas vesikuler dengan ekspirium memanjang
Wheezing (-/-)
Tidak ada retraksi
Wheezing (+/-)
Tidak ada retraksi Suara nafas vesikuler dengan ekspirium memanjang
Wheezing (-/-)
Tidak ada retraksi
RR Suhu Nadi TD
24 36 86 110/80
18 36,2 88 110/75
20 36,1 86 110/70
18 36 84 110/80
Resume
Telah diperiksa seorang anak perempuan berumur 13 tahun 11 bulan, dengan berat badan 35 kg datang di bawa ibunya berobat ke poli klinik anak Rumah Sakit Sentra Medika, Cisalak dengan keluhan batuk sudah 2 bulan, demam sub febris 5 hari, pilek. Os sudah minum obat batuk namun batuk belum sembuh, didapatkan batuk berdahak dan tidak di sertai darah. Os mengaku sesak dan dada seperti terikat. Terlihat adanya retraksi sedang pada intercostal. Tidak sianosis dan tidak ada nyeri dada. Sesak timbul ketika os sedang beraktivitas berat. Os sering berkeringat pada malam hari. Os anoreksia sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. BB turun 3 kg dalam 2 bulan terakhir. Os tinggal dengan paman yang menderita KP dan sedang dalam pengobatan. Ayah os adalah perokok aktif.
TB primer :
-berdasarkan scoring TB didapatkan nilai 6 -berdasarkan pemeriksaan laboratorium , didapatkan peningkatan LED. -berdasarkan pemeriksaan radiologi, didapatkan kesan bronkiolitis, dengan DD/ KP
1
---
2
Laporam kel, BTA(-)/tdk tahu / tdk jelas BTA (+)
skor 3
--
----
----
--
Ada pembengkakan
--
--
Normal/tdk jelas
Gbr. Sugestif TB
--
--
Tatalaksana :
-IVFD KA-EN 3B 20 macro -Oksigen 2 L/menit -PCT 3 x cth -Ambroxol 3 x 1 cth -Dexametason 3 x 3,5 mg -inhalasi ( combivent 1 vial ) 2 x per hari
Tatalaksana asma jangka panjang : SABA (metered dose inhaler atau dry powder inhaler)
Tatalaksana TB
Diberikan selama Isoniazid
6 bulan
Rifampisin
6 bulan
600 mg
Pirazinamid
2 bulan
2000 mg
EVALUASI TATALAKSANA
Evaluasi hasil pengobatan 2 bulan setelah pemberian OAT
Respons baik
-demam menghilang -batuk berkurang -napsu makan meningkat -berat badan bertambah
Karena efek samping dari INH dan rifampisin adalah hepatotoksisitas (ditandai dengan peningkatan SGOT & SGPT hingga 5 x normal , peningkatan bilirubin total > 1,5 mg/dL) maka diperlukan pemantauan lab.
Tinjauan Pustaka
ASMA
ASMA
Gangguan inflamasi kronik saluran respiratorik. Menyebabkan episode wheezing berulang, sesak nafas, dada rasa tertekan dan batuk, khususnya pada malam hari atau dini hari, adanya riwayat atopi atau setelah aktivitas fisik. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan saluran respiratorik yang luas namun bervariasi. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperreaktivitas saluran respiratorik terhadap berbagai stimulus. Serangan asma : episode perburukan progresif akut, dengan gejala batuk, sesak nafas, mengi, dada rasa tertekan.
ASMA
DD/ asma dewasa dengan asma anak :
Dewasa Gejala Diagnosis Wheezing Uji provokasi bronkus Anak BKB, wheezing +/Respon terhadap bronkodilator. Riwayat atopi (+)
Berbicara, Bayi : tangis pendek dan lemah, kesulitan minum Penggal kalimat Lebih suka duduk
Istirahat Bayi : tidak mau makan / minum Kata-kata Duduk bertopang lengan
Kesadaran
Sianosis Wheezing
Mungkin iritable
Sedang, sering hanya pada akhir respirasi Dangkal, retraksi intercostal Minimal
Biasnaya iritable
Nyaring, sepangjang ekspirasi, inspirasi Sedang, ditambah retrasksi suprasternal Sedang
Biasanya iritable
Meningkat
Meningkat Takikardi
10 20 mmHg
SaO2 PaO2
PaCO2
< 45 mmHg
> 45 mmHg
Serangan Ringan
(nebulisasi 1x, respons baik, gejala hilang) observasi 1-2 jam jika efek bertahan, boleh pulang jika gejala timbul lagi perlakukan sebagai serangan sedang
Serangan Sedang
(nebulisasi 2-3x, respons parsial) berikan oksigen nilai kembali derajat serangan, jika sesuai dengan serangan sedang, observasi di ruang rawat sehari pasang jalur parenteral
Serangan Berat
(nebulisasi 3x, respons buruk) sejak awal beri O2 saat/ di luar nebulisasi pasang jalur parenteral nilai ulang gejala klinis, jika sesuai dengan serangan berat, rawat di r. rawat inap foto rontgen thorax
Boleh Pulang
Bekali dengan obat -agonis (hirupan/oral) Jika sudah ada obat pengendali, teruskan Jika infeksi virus sebagai pencetus, dapat diberi steroid oral Dalam 24-48 jam, kontrol rawat jalan untuk evaluasi
Catatan:
1. Jika menurut penilaian serangan berat, nebulisasi cukup 1x langsung dengan agonis + antikolinergik 2. Jika tidak tersedia, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan 0,01ml/kgBB/kali, maks 0,3ml/kali 3. Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2 4L/menit diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi.
Setelah serangan teratasi tentukan klasifikasi derajat kekambuhan asma untuk tatalaksana jangka panjang
Episodik jarang
Episodik sering Persisten
SABA
SABA SABA -Steroid inhalasi dosis rendah LABA / TSR / ALTR -steroid inhalasi dosis medium -steroid inhalasi dosis medium + LABA / TSR / ALTR -steroid inhalasi dosis tinggi -steroid oral
Respon tidak baik dalam 6-8 minggu sesuaikan dengan derajat asma yang lebih berat (step up) Asma terkendali dalam 6-8 minggu sesuaikan dengan derajat asma yang lebih ringan (step down)
TUBERKULOSA
TUBERKULOSA
Etiologi : Mikobakterium tuberkulosa
Penyakit infeksi menahun yang ditandai pembentukan jaringan granuloma dan nekrosis pada organ yang terkena. Mengenai berbagai organ tubuh, terutama paru Tuberkulosis airborne disease
EPIDEMIOLOGI
Masalah kesehatan di negara berkembang dan terbelakang Prevalensi TB di Indonesia berada pada urutan ke 3 di dunia
Angka kejadian tinggi, terutama di daerah berpenduduk padat, miskin dan sanitasi buruk
usia 5 thn punya risiko mengalami progresivitas infeksi menjadi sakit (imunitas seluler belum berkembang sempurna) malnutrisi imunokompromais
EPIDEMIOLOGI
TB anak jarang menularkan kuman pada orang disekitarnya, karena :
M. tbc sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial jumlah M. tbc umumnya sedikit, tetapi oleh karena imunitas masih lemah sakit TB lokasi infeksi primer terletak di parenkim yang jauh dari bronkus tidak ada / sedikit produksi sputum tidak ada reseptor batuk di daerah parenkim batuk pada TB anak jarang
ALGORITMA PATOGENESIS
Infeksi M tbc
Kuman mati Fagositosis oleh makrofag alveolus paru
Imunitas optimal
Reaktivasi
Meninggal Sembuh
Reaktivasi / infeksi
Sakit TB
KLASIFIKASI
Klasifikasi : 1.) TB primer
Kompleks primer dengan komplikasinya umumnya terjadi pada anak ( 15 thn)
TUBERKULOSIS PRIMER
Diduga sakit
Gejala sistemik -lesu -napsu makan berkurang -pertumbuhan dan perkembangan terhambat -demam lama ( 2 minggu) dan atau berulang tanpa sebab jelas, umumnya tidak tinggi mirip flu biasa, terutama malam hari, berkeringat -batuk lama 3 minggu ( 50%) -sesak napas
Gejala respiratorik
TUBERKULOSIS PRIMER
Gejala yang berhubungan dengan penyebaran ke organ lain : -- otak : meningitis -- kelenjar limfe : limfadenitis -- pleura : pleuritis
-- konjugtifa : fliktenularis (diduga merupakan reaksi allergis terhadap protein basil atau protein ascaris
TB SEKUNDER
Manifestasi klinis :
Lebih jelas dibanding dengan TB primer
-diawali dgn batuk kering batuk berdahak, kadang disertai bercak darah -demam -lesu -anoreksia -berkeringat waktu malam hari -sakit dada -berat badan turun
TUBERKULOSIS
Diagnosis berdasarkan :
Gambaran klinis Pemeriksaan fisik Uji tuberkulin Pemeriksaan penunjang :
Anak usia < 5 thn dgn uji tuberkulin (+) dapat dikatakan anak menderita TB aktif, walaupun pemeriksaan fisik dan foto rontgen paru tidak menunjukan kelainan Adanya kontak dengan penderita TB aktif dewasa perkuat diagnosa
RADIOLOGIS
Foto rontgen paru tidak ada yang pasti untuk TB
Gambaran yang menunjang TB Gambaran squalae TB -kompleks primer + infiltrat (anak) -Kavitas dan infiltrat (dewasa) -kalsifikasi -fibrosis -penebalan pleura -destroyed lung -Atelektasis -Efusi pleura -Penyebaran hematogen / millier -Penyebaran bronkogen / limfogen -Pembesaran kelenjar limfe paratrakheal
LABORATORIUM
* Darah tepi - LED (50 - 60% kasus) Sputum pemeriksaan BTA sediaan langsung kultur
* -
DIAGNOSIS
Diagnosa TB pada anak sulit
Anak umur < 6 8 thn sulit keluarkan dahak Bilasan lambung dan hapus laring hanya dapat dilakukan bila ada fasilitas Dx TB anak hampir selalu merupakan presumptive tidak ada satupun pemeriksaan penunjang yang dapat memberi informasi aktif tidaknya TB pada anak.
Untuk membantu menegakan diagnosis TB pd daerah yang hanya mempunyai sarana kesehatan sederhana digunakan sistem skoring
0
Tidsk jelas
1
--
2
Laporam kel, BTA()/tdk tahu / tdk jelas BTA (+)
skor
negatif
--
--
-----
2 mingu
3 minggu 1cm,juml>1,nyeri (-) Ada pembengkakan
-----
-----
Foto toraks
Normal/td k jelas
Gbr. Sugestif TB
--
--
Catatan
* * * *
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, rujuk ke rumah sakit
1. Foto toraks : milier, kavitas, efusi pleura 2. Gibbus, koksitis 3. Tanda bahaya : kejang, kaku kuduk kesadaran menurun kegawatan lain ( mis. sesak napas)
DIAGNOSIS
Derajat sakit
Tersangka sakit -kontak dgn penderita TB dewasa -uji tuberkulin (-), atau -uji tuberkulin (+) -x-foto rontgen paru tidak ada kelainan - uji tuberkulin (+) -x foto paru komplek primer /infiltrat /efusi pleura -penyebaran milier -kelainan parenkim paru luas -kelainan tulang -kelainan sal cerna /peritoneum, sistim kemih -radang selaput otak dan atau otak
Moderat Berat
Sangat berat
TATALAKSANA
Prinsip dasar 1. Pengobatan harus sekurang-kurangnya 2 macam OAT kurangi terjadinya resistensi 2. Lama pengobatan sedikitnya 6 bulan 3. OAT yang dipilih harus mempunyai peranan yang berbeda pada pelbagai sub populasi M tbc
TATALAKSANA
OAT lini utama -harganya murah -mudah didapat -pemberian mudah -efek samping sedikit -terdiri dari : Streptomisin (S) INH (H) Rifampisin (R) Pirazinamide (Z) Etambutol (E) OAT lini sekunder -Para amino salicylic acid (PAS) -Kanamycin -Ethioamide -Sikloserin
Dosis
Rifampisin
-dosis: 10-15 mg / kg bb/hari 1x/ lambung kosong -dosis maksimal 600 mg / hari
Keterangan
-urin berwarna merah -bakterisidal pada intrasel dan ekstrasel -hepatotoksik -kontrol fungsi hati (SGOT, SGPT) -bakterisidal -ES hepatotoksik dan neuritis perifer -ES neuritis dpt dihindari dgn pemberian Vit. B6 (piridoxin) 5 mg piridoxin untuk 10 mg INH -bakterisidal hanya pada intra sel dalam suasana asam -berpenetrasi baik pada jaringan & cairan tubuh termasuk CSS -diberikan pada fase intensif, karena sangat baik diberikan dalam suasana asam yang timbul karena banyaknya kuman TB
INH
-dosis 10 mg / kg bb / hari
Pirazinamid
Dosis
Ethambutol
dosis : 10 - 20 mg / kgbb /1 dosis / hari
Keterangan
-bersifat bakteriostatik, tp dpt bersifat bakterisid bila diberi dosis tinggi -ES : neuritis optika -tidak diberikan pada bayi & anak balita
TATALAKSANA
Tatalaksana Umum
Kalori dan cairan sesuai dgn kebutuhan Edukasi kepada orang tua beri obat secara teratur Perbaiki sanitasi & higienis lingkungan Pantau efek toksik OAT tes fungsi hati dan as.urat Amati kemungkinan terjadi komplikasi dari penyakit atau akibat OAT
TATALAKSANA
Khusus
A. Tersangka infeksi
Kontak KP (+), Mt tes (-) untuk mencegah terjadinya infeksi : dengan khemoprofilaksis primer (INH selama 3 - 6 bln) Mt tes (+), LF tidak ada kelainan untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi lebih progresif tindakan khemoprofilaksis sekunder INH selama 6 bln
B. Moderat
-Mt tes (+), LF ada kelainan (hilar adenopatia, efusi pleura, infiltrat) -Beri 3 OAT R, H dan Z selama 2 bulan (fase intensif), dilanjutkan R dan H selama 4 bulan atau lebih -Akhir pengobatan LF -Bila belum ada perbaikan lanjutkan sampai 9 bulan
C. Berat
bila ada penyebaran milier / spondylitis / Infiltrat luas / meningitis Beri 3 atau 4 macam OAT -Anak < 5 thn : RHZ + Strep -Anak > 5 thn : RHZ + Etambutol
PENCEGAHAN
Pencegahan:
PENCEGAHAN
Khemoprofilaksis
primer
*cegah terjadinya infeksi TB *diberi pada anak dgn : -kontak TB menular : sputum BTA (+) -uji tuberkulin (-), dan -skor < 5 tatalaksana -INH : 5 - 10 mg / kg bb / hari / tunggal -lama pemberian 3 bulan -akhir bulan ke-3, uji tuberkulin ulang -bila uji tuberkulin tetap (-), profilaksis dilanjutkan sampai 6 bulan -bila terjadi konversi tuberkulin,lakukan evaluasi status TB pasien
sekunder
dilakukan pada anak : -sudah terinfeksi TB, tetapi belum sakit -ditandai dengan : uji tuberkulin (+) klinis dan radiologis dlm batas normal tatalaksana : INH : 5-10 mg/kg bb/hari/ds tunggal lama pemberian : 6 12 bulan
EVALUASI TATALAKSANA
Evaluasi hasil pengobatan 2 bulan setelah pemberian OAT
Respons baik
-demam menghilang -batuk berkurang -napsu makan meningkat -berat badan bertambah
Catatan :
Walaupun gambaran radiologis tidak menunjukan perubahan yang berarti, tetapi bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata OAT dapat dihentikan.
Terima Kasih