Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1 PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Selamat Pagi/ Siang/ Sore Judul Penelitian :Efektifitas Terapi Kognitif Dan Terapi Relaksasi Otot Progresif Terhadap Penurunan Tingkat Depresi pada Lansia di PSTW Budi Mulia 4 Jakarta Selatan tahun 2013. Peneliti NIM Asal : Ita Wulan Dari : 09027 : Mahasiswa Program Sarjana Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan PERTAMEDIKA Saya memohon kesedian Bapak/Ibu untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini. Pengambilan data awal ini sebagai langkah awal dalam penelitian saya untuk mengetahui tingkat depresi. Hasil dari pengambilan data awal ini akan saya publikasikan untuk tugas akhir skripsi saya, tetapi identitas lengkap Bapak/Ibu tidak akan dicantumkan didalam skripsi saya. Semua data pribadi Bapak/Ibu akan saya jaga kerahasiannya dan saya simpan untuk keperluan-keperluan selanjutnya. Jika Bapak/ibu sudah memahami dan menyetujui, silahkan melengkapi keterangan berikut: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap : Alamat : PSTW Budi Mulia 4 Margaguna - Jaksel

Menyatakan dengan ini saya memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Saya memahami bahwa partisipasi saya ini dilakukan dengan sukarela, tanpa paksaan dari siapapun. Saya mengetahui bahwa saya menjadi bagian dari penelitian yang bertujuan untuk mengetahui tingkat depresi. Jakarta, April 2013

ITA WULAN DARI Tanda tangan Peneliti Tanda Tangan Partisipan

Lampiran 2 Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian Anda diharapkan: 1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda silang (X) atau ceklist (V) atau mengisi pada tempat yang disediakan . 2. Semua pertanyaan harus dijawab. 3. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban. 4. Jawablah dengan jujur. 5. Bila ada yang tidak dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.

Kuesioner I : Data demografi Kode (di isi peneliti) Usia responden Jenis kelamin : :( ( Agama :( ( Pendidikan terakhir :( ( Status Perkawinan Sakit fisik :( :( tahun ) Laki-laki ) Perempuan ) Islam ) Kristen Katolik ) Tidak Sekolah ) SMA ) Kawin ) Iya ( ) Kristen Protestan ( ) Budha ( ) SMP ( ) Hindu

( ) SD

( ) Diploma/Perguruan tinggi ( ( ) Tidak kawin ) Tidak

Jika sakit, sudah berapa lama sakit fisik:

bulan (hitung dalam bulan)

Lampiran 2 Kuesioner II No 1 Pernyataan Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya? Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhirakhir ini? Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di dalam hidup ini? Apak bapak/ibu sering merasa bosan? Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan ? Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang menggangu terus menerus? Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat? Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah bapak ibu merasa bahagia sebagian besar waktu? Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah? Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu? Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan? Ya Tidak

3 4 5

10

11

12

13

Lampiran 2 Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan? Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa? Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Apakah bapak /ibu sering merasa khawatir akan masa lalu? Apakah bapak/ibu mengembirakan? merasa hidup ini

14

15

16

17

18

19

20

Apakah sulit bagi bapak/ibu memulai kegiatan yang baru? Apakah bapak/ibu semangat? merasa

untuk

21

penuh

22

Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan? Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada bapak/ibu? Apakah bapak/ibu sering marah karena halhal yang sepele? Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis? Apakah bapak/ibu berkonsentrasi? sulit untuk

23

24

25

26

27 28

Apakah bapak/ibu merasa senang saat bangun tidur dipagi hari? Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul

Lampiran 2 di pertemuan sosial? 29 Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputussan? Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?

30

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA