Anda di halaman 1dari 15

REFLEKSI KASUS KETUBAN PECAH DINI

Disusun oleh: Putih Nurani Hadianti 01.209.5983

Penguji : dr. Muslich Ashari, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

KETUBAN PECAH DINI


I. Definisi Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan di tunggu satu jam belum di mulainya tanda persalinan (Manuaba,2001). Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm. (saifudin,2002). Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini di sebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uteri atau kedua faktortersebut. Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina servik (sarwono prawiroharjo,2009).

II.

Etiologi Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum

diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.Beberapa laporan menyebutkan faktorfaktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit belum diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah: 1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. 2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage). 3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

4. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. 5. Keadaan sosial ekonomi 6. Faktor lain 6.1. Faktor golonngan darah Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban. 6.3. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu. 6.4. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. 6.5. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

III.

Patofisiologi Penyebab dari ketuban pecah dini belum diketahui. Tetapi kemungkinan

penyebab yaitu infeksi pada vagina seperti oleh gonorrhoe dan streptococcus yang menyebabkan teinfeksinya selaput amnion sehingga memudahkan selaput tersebut untuk pacah secara dini. Chorioamnionitis merupakan infeksi selaput ketuban yang juga akan merusak selaput amnion sehinga bisa pula pecah. Penyebab selanjutnya adalah peningkatan tekana intracterine seperti pada kehamilan kembar dan polihidromnion, menyebabkan terjadinya intrumnion meningkat akhirnya selaput amnion pecah. Trauma pada amniosintesis menyebabkan cairan ketuban bisa pecah. demikian juga halnya dengan hipermotilitas uterus dimana kontraksi otot uterus rahim menjadi meningkat yang menekan selaput amnion. Semua hal diatas dapat menyebabkan ketuban pecah dini. Pada ibu dengan ketuban pecah dini tetapi his (-) sehinga pembukaan akan terganggu dan terhambat sementara janin mudah kekeringan karena pecahnya selaput amnion tersebut, maka Janin harus segera untuk dilahirkan atau pengakhiran kehamilan harus segera dilakukan. Tindakan yang dilakukan adalah menginduksi dengan oksitosin, jika gagal lakukan persalinan dengan caecar. Akibat ketuban pecah dini pada janin yang preterm yaitu melahirkan janin yang premature dimana paru janin belumlah matur, akibatnya produksi surfaktan berkurang, paru tidak mengembang sehingga beresiko terhadap RDS ( Rapirasi distiess syndrome ). Ditandai dengan apgar score yang abnormal, aspixia, dan tachipnoe yang menyebabkan kerusakan pertukaran gas pada janin.

Pada ibu dengan ketuban pecah dini dan hisnya adal (+) persalinan dapat segera dilakukan. Apabila adanya pemeriksaan dalam yang terlalu sering dapat beresiko terhadap infeksi. Ketuban yang telah pecah dapat menyebabkan persalinan menjadi terganggu karena tidak ada untuk pelicin Jalan lahir. Sehingga persalinan menjadi kering ( dry labor). Akibatnya terjadi persalinan yang lama. Akibat persalinan yang lama terjadi pula penekanan yang lama pada janin dijalan lahir, dan jika terjadi fetal distress mengakibatkan untuk melakukan persalinan atau ekstraksi vacum dan cuna, atau terjadi asphyxia akibat penekanan yang lama pada jalan lahir inipun mengakibatkan iskhcmia pada jalan lahir dan akhirnya terjadi nekrosis jaringan. Hal ini beresiko terhadap cidera pada ibu dan janin, dan juga beresiko tinggi terhadap infeksi.

IV.

Diagnosa Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara : 1. Anamnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir atau ngepyok.Cairan berbau manis, tidak seperti bau amoniak, dan perlu juga diperhatikan warna, biasanya pucat dan bergaris warna darah. 2. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. 3. Pemeriksaan dengan spekulum. pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior. 4. Pemeriksaan dalam
4

Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya diulakaukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. 5. Pemeriksaan Penunjang 5.1. Pemeriksaan laboraturium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 45, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. 5.1.a. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika krtas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. 51.b. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan

mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. 5.2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

V.

Komplikasi
Pengaruh KPD dibagi menjadi 2, yaitu :

1. Pengaruh terhadap janin


5

Walaupun ibu belum menunjukkan gejala infeksi, tetapi pada janin memungkinkan sudah terkena infeksi, karena infeksi intra uterine lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Selain itu, air ketuban yang keluar terus menerus akan mempengaruhi suplai makanan dan O2 terhadap janin, sehingga besar kemungkinan akan terjadi infeksi terhadap janin. 2. Pengaruh terhadap Ibu Karena jalan sudah terbuka, maka dpat terjadi infeksi intranatal, apalagi bila terlalu sering dilakukannya periksa dalam. Selain itu dapat dijumpai infeksi puerperalis (nifas) peritonitis, septicemia, dary labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat, dan nampaklah gejala gejala infeksi

VI.

Penatalaksanaan

Penanganan KPD dibagi menjadi 2 cara, yaitu : 1. Secara konservatif Rawat di rumah sakit Berikan antibiotic (ampisillin 4x500 mg / eritromicyn bila alergi terhadap ampicillin) dan metronidazole 2x500 mg selama 7 hari. Jika umur kehamilan 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar (sampai air ketuban tidak keluar lagi). Jika umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-) negative, beri dexamethasone, observasi tanda tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika umur kehamilan 32 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), dexamethasone, dan induksi seesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi. Nilai tanda tanda infeksi (suhu naik, leukosit, dan tanda tanda infeksi intra uterin) Pada usia kehamilan 32-34 minggu, berikan asteroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan, periksa kadar lacitin dan spingoielin tiap minggu, dosis dexamethasone 12 mg/hari, dosis tunggal selama 2 hari, dexamethasone IM 5 mg/6 jam/hari sebanyak 4x. Bila tanda tanda infeksi, berikan antibiotic dosis tinggi, dan persalinan diakhiri, dengan : Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan SC Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan dan lakukan persalinan per vaginam. (Buku Acuan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiriharjo. Jakarta 2002). Selain itu, penatalaksanaan persalinan dengan KPD dapat dilakukan dengan : a. Bila anak belum viable, (<36 minggu), penderita dianjurkan untuk istirahat di tempat tidur dan berikan obat antibiotika profilaksis, spasmolifika, dan robaransia. Dengan tujuan untuk mengundur waktu sampai anak viable

b. Bila anak sudah vaibel (>36 minggu), lakukan induksi partus 6 12 jam setelah lagpase, dan lakukan antibiotika profilaksis, pada kasus kasus dimana indukdi partus dengan drip sintosinon gagal, maka lakukan tindakan operatif. Jadi, pada kasus KPD penyelesaian persalinan dapat melalui : a. Partus spontan b. Ekstraksi vakum c. Embriotomi, bila anak sudah meninggal d. Sectio sesaria, bila ada indikasi obstetric. (Sinopsis obstetric, Dr. rustam Muchtar. Jilid I)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

A. IDENTITAS Nama penderita Umur Jenis kelamin No CM Agama Pekerjaan Pendidikan Status Nama Suami Tanggal Masuk Ruang : Ny. S : 28 tahun : Perempuan : 119.63.98 : Islam : Ibu Rumah Tangga : SMA : Menikah : Tn. L : 7 Mei 2013 : VK

B. ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 Mei 2013 jam 11.10 WIB 1. Keluhan Utama : Pasien hamil merasakan air ngrembes dari sejak 2 hari yang lalu. 2. Riwayat Kehamilan Sekarang : Pasien G3P1A1 usia 28 tahun hamil 40 minggu datang dengan keluahan air ngrembes sejak pagi2 hari yang lalu, serta rasa kenceng sejak kemarin siang. Belum keluar lendir darah. Pada tanggal 5 Mei 2013 pasien mengeluh air ngrembes dari jalan lahir, tetapi hanya sedikit sehingga pasien tidak ke rumah sakit. Sehari kemudian pasien merasa kenceng-kenceng semakin sering dan air yang ngrembes semakin banyak, sehingga pasien datang ke RS di Demak. Oleh dokter disarankan untuk rawat inap di RSI Sultan Agung Semarang, kemudian pasien datang ke RSISA untuk rawat inap dan mendapatkan perawatan. 3. Riwayat Kehamilan :

Pasien G3P1A1 usia 28 tahun hamil 40 minggu datang dengan riwayat hari pertama hai terakhir 28 Juli 2012, kira-kira satu bulan setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan di bidan dengan test pack kehamilan dan hasilnya positif. Pasien mengaku saat hamil payudaranya semakin kencang dan putihnya menghitam. 4. Riwayat ANC Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan. Pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali dan diberikan multi vitamin dan suplemen besi. 5. Riwayat obstetri G1 : Laki-laki, usia 9 tahun, BBL 3000 gram, normal di bidan G2: Ab inkompletus, 3 bulan kehamilan, curretage G3: hamil ini 6. Riwayat Menstruasi - Menarche : 12 tahun - Siklus mestruasi : 28 hari - Lama menstruasi : 7 hari - Dismenore : (-) 7. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat hipertensi disangkal. - Riwayat penyakit jantung disangkal. - Riwayat penyakit paru disangkal. - Riwayat DM disangkal. 8. Riwayat Perkawinan Pasien menikah yang pertama kali dengan suami yang sekarang. Usia pernikahan 10 tahun. 9. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan ekonomi : kurang, untuk biaya kesehatan ditanggung pemerintah. 9. Riwayat KB Suntik 3 bulanan selama kurang lebih 3 tahun. 11. Riwayat Gizi Selama kehamilan pasien tidak ada gangguan nafsu makan. Pasien makan teratur 3 kali sehari. 12. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat hipertensi disangkal. - Riwayat penyakit jantung disangkal.
9

- Riwayat penyakit paru disangkal. - Riwayat DM disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Present : Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Vital sign : Tensi :120/80 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,9 C. TB : 155cm BB : 67 kg B. Status Internus : - Kepala : Mesocephale - Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) - Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-) - Telinga : Discharge (-), bentuk normal - Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) - Leher - Kulit - Mamae - Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) : Turgor baik, ptekiae (-) : Simetris, tegang (+/+), hiperpigmentasi (+/+), puting menonjol (+/+) : : Hemithorax dekstra dan sinistra simetris : Stemfremitus dekstra dan sinistra sama, nyeri tekan (-) : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena terhalang : suara jantung I dan II murni, regular, suara tambahan (-)
10

oleh pembesaran pada mamae

- Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : perut cembung, striae gravidarum (+). : nyeri tekan (-) : timpani (+)

Auskultasi : denyut jantung janin (+) His TFU TBJ Auskultasi : Jarang : 31cm : (31-12) x 155 = 2945gram : DJJ 12-12-12

- Ekstremitas : Superior Oedem Varises Reflek fisiologis Reflek patologis C. Status Obstetri : HPHT HPL Umur kehamilan Abdomen : Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+) Palpasi : - Leopold I : - TFU 3 jari di bawah processus xiphoideus - didapatkan massa bulat,lunak. - Leopold II : - pengembangan uterus ke lateral sesuai sumbu ibu -Teraba tahanan memanjang sebelah kanan dan bagian-bagian kecil pada sebelah kiri. - Leopold III :- Teraba massa bulat, besar, keras - Bagian bawah janin masih bisa digoyang. - Leopold IV :- Pendindingan telapak tangan pada bagian bawah janin didapatkan bentuk konvergen. Auskultasi : DJJ 12-12-12. : 28 Juli2013 : 4 Mei2013 : 40 minggu -/-/+/+ -/Inferior -/-/+/+ -/-

11

TFU His Genitalia :

: 31 : jarang.

Eksterna : air ketuban (+), lendir darah (-),darah segar (-), vulva oedem (-), pus (-), ulkus (-). Interna : VT kuncup, portio tebal kaku, kepala turun H1 , KK (+) melekat.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah : Hb Hematokrit Lekosit Trombosit Lain-lain BT CT : 12,5 g/Dl : 37,6 % : 17.500 /ul : 295.000/Ul : Golongan darah B, Rhesus (+) : 2 menit : 10 detik : 5 menit : 00 detik (high)

B. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-) E. RESUME Pasien G3P1A1 usia 28 tahun hamil 40 minggu datang dengan keluahan air ngrembes sejak pagi 2 hari yang lalu, serta rasa kenceng sejak kemarin siang. Belum keluar lendir darah. Riwayat Kehamilan HPHT HPL : 28-7-2012 : 4-5-2013 40 minggu

Umur Kehamilan :

Status Present : Keadaan umum baik Status Internus : Mamae : simetris,tegang (+/+), hiperpigmentasi (+/+), puting Menonjol (+/+). Status Obstetri : Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+) Palpasi :

12

Pada pemeriksaan leopold didapatkan besar janin sesuai dengan kehamilan 40 minggu dengan situs membujur punggung kanan dengan bagian bawah berupa kepala yang sudah masuk rongga panggul (Hodge I). Auskultasi : DJJ 12-12-12 TBJ His Genitalia : Eksterna : air ketuban (+), lendir darah (-),darah segar (-), vulva oedem (-), pus (-), ulkus (-). Interna : VT kuncup, portio tebal kaku, kepala turun H1 , KK (+) melekat Pemeriksaan Laboratorium Hb Hematokrit Lekosit Trombosit Lain-lain BT CT : 12,5 g/Dl : 37,6 % : 17.500 /ul : 295.000/Ul : Golongan darah B, Rhesus (+) : 2 menit : 10 detik : 5 menit : 00 detik (high) : (31-12) x 155 : 2945 gr : jarang

F. DIAGNOSA Pasien G3P1A1 usia 28 tahun hamil 40 minggu , janin tunggal, hidup intra uterin, letak kepala, situs membujur punggung kanan, belum inpartu dengan ketuban pecah dini.

G. SIKAP 1.Rawat inap 2. Pengawasan : KU, vital sign, Hb, PPV,his,djj. 3. pemberian antibiotik cefotaxim 2x1 4. Induksi Oxytocin 5 iu dalam 500 ml RL mulai 8 tetes permenit hingga 20 tetes permenit

H. PROGNOSA Kehamilan : ad bonam


13

Persalinan : dubia ad bonam

J.EDUKASI 1. Memberitahu kondisi pasien kepada keluarga 2. Memberitahu pasien untuk istirahat total 3. Memberitahu tentang dilakukannya induksi Oxytocin 5 iu dalam 500 ml RL mulai 8 tetes permenit hingga 20 tetes permenit,dengan pengawasan tiap 30 menit.

B. TERAPI 1. Rawat inap Infus RL maintenance 20 tpm 2. terminasi kehamilan : SC

Tanggal/ jam 7 mei 2013 jam 21.30

Vital sign T : 100/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 22 x /menit Suhu : 36,2 0C

Keterangan VT : kuncup DJJ: 12-12-12

Terapi Cefotaxim 2x1 mg

8 mei 2013 jam 06.00

T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 22 x /menit Suhu : 36,3 0C His : jarang

VT : kuncup DJJ: 12-12-12

Cefotaxim 2x1 mg Metergin 3x1 mg Kaltrofen sup 2x1 mg Vit A

jam 13.00

VT : kuncup DJJ: 12-12-12

Induksi oxytocin 5 iu + RL

jam 19.00

VT : pembukaan 2

14

cm, bloody show (+), KK melekat, portio tebal lembut, kepala turun di Hodge I jam 21.30 DJJ: 12-12-12

RL Rencana SC

SC 9 mei 2013 jam 06.00 T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 24 x /menit Suhu : 36,1 0C His : jarang 10 mei 2013 Jam 06.00 T : 110/80 N: 80x/menit RR: 24x/menit Suhu: 36,20C 11 mei 2013 Jam 06.00 T: 110/90 N: 84x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,30C Cefadroxil 3x1 mg Metil ergo metrin 3x1 mg Cefotaxime 2x1 mg Metergin 3x1 mg Kaltrofen supp 2x1mg Cefotaxime 2x1 mg Metergin 3x1 mg Kaltrofen supp 2x1mg

15