Anda di halaman 1dari 4

BAB II LAPORAN KASUS

1. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status Suku Bangsa Tanggal Pemeriksaan 2. ANAMNESIS Keluhan Utama : Penderita mengeluh mata kiri semakin merah sejak 3 hari yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit : : Ny. S : 60 tahun : Perempuan : Perum PPI Bok B4, Palembang : Pedagang : Islam : Menikah : Indonesia : 18 06 2013

1 tahun yang lalu, penderita mengeluh mata kirinya terlihat merah terutama ketika terpapar panas matahari dalam waktu yang lama. Pandangan mata kiri kabur (-), bengkak (-), gatal (-), rasa berpasir di mata (-), mata terasa panas (-) mata berair (-), nyeri saat menggerakan bola mata (-), pasien merasa ada yang mengganjal di bola mata (-). Pasien berobat ke RS Muhammadiyah, diberi obat tetes (pasien lupa nama obatnya) namun keluhan tidak berkurang. 3 hari yang lalu, penderita mengeluh matanya semakin merah ketika terpapar panas matahari dalam waktu yang lama dan pasien merasa ada yang
3

mengganjal di bola mata (+). Pandangan mata kiri kabur (-), bengkak (-), gatal (-), rasa berpasir di mata (-), mata terasa panas (-) mata berair (-), nyeri saat menggerakan bola mata (-), kemudian pasien berobat ke RSKM, Palembang. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat kacamata disangkal. Riwayat trauma disangkal Riwayat pemakaian aspirin disangkal Riwayat Kebiasaaan Riwayat sering terpapar sinar matahari ada Riwayat terpapar debu ada

3. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Status Oftalmologikus OD OS : tampak sakit ringan : kompos mentis : 120/70 mmHg : 78 kali/menit : 20 kali/menit : 36.70C

Visus TIO KBM GBM Segmen Anterior Palpebra -Superior -Inferior Konjungtiva -Tarsal -Bulbi

OD 6/12 (PH : 6/9) 18,5 mmHg

OS 6/12 (PH : 6/6) 18,5 mmHg Ortophoria

Tenang Tenang Tenang Tenang

Tenang Tenang Tenang Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga disisi nasal dengan apex diantara tepi limbus dan tepi pupil 2 mm

Kornea BMD Pupil Iris Lensa Segmen Posterior Refleks fundus -Papil

dari tepi limbus. Jernih Jernih Sedang Sedang Bulat, Sentral, RC(+), 3 Bulat, Sentral, RC(+), 3 mm mm Gambaran baik Jernih Gambaran baik Jernih

RFOD (+) RFOS (+) Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna merah merah normal, c/d 0,3, a : v normal, c/d 0,3, a : v = 2 : 3 =2:3 Refleks fovea (+) Kontur pembuluh baik

-Makula -Retina

Refleks fovea (+) darah Kontur pembuluh darah baik

4. DIAGNOSIS BANDING Pterigium grade III OS + Suspek Anomali refraksi ODS

Pinquekula OS + Suspek Anomali refraksi ODS Pseudopterigium OS + Suspek Anomali refraksi ODS Skleritis OS + Suspek Anomali refraksi ODS 5. DIAGNOSIS Pterigium grade III OS + Suspek anomali refraksi ODS 6. PENATALAKSANAAN Infromed Consent Artificial tears ED 6 x 1 Pro eksisi pterigium dengan teknik Bare Sclera Pro koreksi visus terbaik dengan kacamata 7. PROGNOSIS Ad Vitam : bonam Ad Fungtionam : bonam