Anda di halaman 1dari 1

FORTO FOLIO

Nama Tanggal Lahir / Umur Nama Ketua Keluarga Alamat Puskesmas Dokter Muda Diagnosis I. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan RPP : Ny.Evi : 6 Mei 1972 / 41 tahun : Tn.Sunar : Tanjung Pering Kampung,II Indralaya : UPT Klinik Kesehatan UNSRI Indralaya : Santhi.K : Hipertensi Grade II : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu : Pasien juga mengeluhkan rasa mual,tidak bisa tidur dan nafsu makan berkurang : Sejak 2 hari yang lalu, pasien mengalami sakit kepala yang berterusan.Sakit kepala yang berterusan dan berdenyut-denyut.Pasien juga mengeluh rasa mual(+),nafsu makan berkurang, dan tidak bisa tidur.Pasien mengambil obat Paracetamol namun pasien mengeluh kepalanya sakit lagi selepas beberapa jam.

II. PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital : KU: Tampak sakit ringan Nadi : 96x/menit RR: 22x/menit Temperatur : 37,6C TD: 180/100mmHg Pemeriksaan Khusus Kepala : Mata: cekung (-), sklera ikterik (-), konjungtiva pucat (-) ,pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Cor: HR:96x/menit, regular, murmur(-), Pulmo: vesicular(+)normal,ronkhi(-) Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU(+)normal,turgor normal Ekstremitas : Tidak ada kelainan III. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak Dilakukan IV. TERAPI : Captopril tab 2X12,5mg,HCT 1X12,5mg(pagi) V. TINDAK LANJUT Konsultasi / Rujuk : Tidak dilakukan Genogram : Terlampir Karekteristik Keluarga : Denah Rumah / Posisi: Terlampir Tingkatan Kesejahteraan Keluarga: Pekerjaan KK: Petani Istri: IRT Agama: Islam Penghasilan: Rp 700,000.00 Penyakit dalam Keluarga : KK : Istri : Hipertensi Grade II Ketiga-tiga anak: Indikator PHBS: menggunakan air bersih (-), mencuci tangan pakai nyamuk(-) sabun (-), gunakan jamban jentik

sehat(-), makan buah dan sayur setiap hari(-), tidak merokok dalam rumah(-),

memberantas

Dokter Muda,