CAPTULO

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Abdomen agudo

El trmino de abdomen agudo designa los sntomas y los signos de patologa intraabdominal que suelen requerir un tratamiento quirrgico. Muchas enfermedades, algunas de las cuales no requieren tratamiento quirrgico, producen dolor abdominal, por lo que su valoracin debe ser metdica y cuidadosa. El manejo adecuado de los pacientes con dolor abdominal requiere una decisin relativamente rpida sobre si el paciente necesita o no ciruga.

ANATOMA Y FISIOLOGA Anatoma del desarrollo

Las enfermedades del duodeno proximal {intestino anterior) estimulan los aferentes del tronco celaco y producen dolor epigstrico. Los estmulos del ciego o del apndice [intestino medio) activan los nervios aferentes que acompaan a la arteria mesentrica superior y producen dolor periumbilical. Las enfermedades del colon distal (intestinoposterior) inducen a las fibras aferentes de la arteria mesentrica inferior y producen dolor suprapbico. El nervio frnico y las fibras aferentes de los dermatomas C3, C4 y C5 que acompaan a las arterias frnicas inervan la musculatura del diafragma y la cara interna de la superficie del peritoneo; los estmulos del diafragma producen, por lo tanto, un dolor referido en el hombro. El dolor abdominal se puede clasificar en dos categoras: visceral y somtico.

Dolor visceral
El dolor visceral es sordo y mal localizado, generalmente en epigastrio, regin periumbilical o en la zona suprapbica, y no suele lateralizar bien. Los aferentes sensitivos implicados en el dolor abdominal intraperitoneal transmiten un dolor sordo y mal localizado de inicio gradual y duracin prolongada. Los nervios aferentes de la cpsula heptica, de los ligamentos hepticos, la porcin central del diafragma, la cpsula esplnica y el pericardio entran en el sistema nervioso central por C3 a C5. La mdula espinal entre T6 y T9 recibe las fibras dolorosas de la periferia del diafragma, la vescula biliar, el estmago, el pncreas y el intestino delgado. Las fibras dolorosas del colon, el apndice y las visceras plvicas entran en el sistema nervioso central en los segmentos torcicos 10 y 11. Las fibras sensitivas del sigma, el recto, la pelvis renal, las cpsulas renales, los urteres y los testculos entran en el sistema nervioso central a nivel de TI 1 y Ll. La vejiga y el rectosigma envan los nervfos aferentes a la mdula espinal de S2 aS4. Los cortes, la rotura, el aplastamiento o las quemaduras no suelen producir dolor de las visceras abdominales; no obstante, el estiramiento o la distensin del peritoneo s producen dolor.

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Dolor somtico
El dolor somtico o parietal que se asocia con patologas intraabdominales puede ser ms intenso y estar mejor localizado. El peritoneo parietal, la pared abdominal y los tejidos blandos del retroperitoneo reciben la inervacin somtica correspondiente a las races de los nervios segmentarios. El peritoneo parietal est muy inervado y es especialmente sensible; las superficies del peritoneo parietal localizan claramente los estmulos dolorosos hacia la zona del estmulo. Cuando la inflamacin visceral irrita la superficie del peritoneo parietal, se localiza el dolor; las maniobras que exacerben la irritacin pueden aumentar el dolor. La doble innervacin sensitiva de la cavidad abdominal con los aferentes viscerales y los nervios somticos produce unos patrones de dolor clnico que ayudan en el diagnstico; por ejemplo, el dolor de la apendicitis aguda se inicia como un dolor periumbilical mal localizado para progresar despus a un dolor intenso y localizado en la fosa ilaca derecha, cuando la inflamacin afecta a la superficie del peritoneo parietal.

Fisiopatologa del peritoneo

Los linfticos diafragmticos son la principal va de eliminacin de las bacterias y de los detritos celulares de la cavidad abdominal; este proceso da lugar a una circulacin intraperitoneal de fluido hacia ambas regiones diafragmticas. El peritoneo responde a la inflamacin con una elevacin del flujo sanguneo, un aumento de la permeabilidad, y la formacin de un exudado de fibrina en su superficie; el intestino responde tambin a la inflamacin con una parlisis localizada o generalizada. La superficie fibrinosa que se crea, ayudada por una disminucin de los movimientos intestinales, da lugar a adherencias entre el intestino y el epipln y produce una encapsulacin de la inflamacin. La peritonitis puede afectar a toda la cavidad abdominal o a una parte del peritoneo visceral o parietal. La peritonitis primaria o espontnea puede ocurrir como una infeccin bacteriana difusa sin un claro origen de contaminacin intraabdominal. La peritonitis primaria, producida la mayor parte de las veces por Pneumoeoccus o un Streptococcus hemoltico, ocurre con ms frecuencia en nios que en adultos; sin embargo, los adultos con ascitis y cirrosis son susceptibles de padecer una peritonitis espontnea por Escherichia coli o Klebsiella. La peritonitis secundaria, que es ms frecuente, es consecuencia de una perforacin, de una infeccin o de la gangrena de un rgano intraabdominal. Las secreciones gastrointestinales, las secreciones pancreticas, la bilis, la sangre, la orina y el meconio producen una peritonitis qumica cuando entran en contacto con el peritoneo. Generalmente, una hemorragia lenta en la cavidad abdominal produce relativamente pocos signos de inflamacin. Los signos fsicos de los pacientes con peritonitis son el dolor abdominal a la palpacin, la defensa y el rebote.

DIAGNSTICO CLNICO Historia clnica y enfermedad actual

El dolor es el principal sntoma en la exploracin del paciente con sospecha de abdomen agudo.

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La historia clnica debe caracterizar y documentar el dolor, recogiendo su duracin, localizacin, forma de inicio y caractersticas.

Duracin
El dolor abdominal que persiste al menos 6 horas supone una mayor probabilidad de que se necesite una intervencin quirrgica; si cede despus de unas horas, la probabilidad de patologa quirrgica disminuye.

Localizacin
El dolor en la parte superior del abdomen sugiere un ulcus pptico, una colecistitis aguda o una pancreatitis. Por el contrario, los quistes de ovario, las diverticulitis y los abscesos tuboovricos rotos producen dolor en el abdomen inferior; la obstruccin del intestino delgado suele producir dolor en la zona media del abdomen. El dolor cambiante que se desplaza de una zona a otra puede orientar hacia el diagnstico; por ejemplo, el dolor que se desplaza desde el epigastrio hacia la zona periumbilical y desde all a la fosa ilaca derecha sugiere una apendicitis aguda. La distensin y la inflamacin del apndice producen dolor visceral que se percibe en la zona periumbilical; cuando la inflamacin se extiende y produce peritonitis parietal, el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha.

Forma de inicio
El dolor abdominal puede comenzar bruscamente sin sntomas previos; el comienzo brusco o explosivo de un dolor abdominal intenso sugiere la perforacin libre de una viscera. En otras situaciones, el dolor se inicia de forma progresiva y va aumentando de intensidad en 1 o 2 horas, lo que sugiere la posibilidad de una colecistitis aguda, de una pancreatitis aguda o de una obstruccin del intestino delgado proximal.

Caractersticas
Algunas patologas, entre las que se encuentran la apendicitis aguda, la hernia incarcerada, la obstruccin distal del intestino delgado, la obstruccin de colon y la diverticulitis, comienzan con una sensacin de molestia abdominal vaga que progresa a dolor abdominal en unas horas. El dolor de la obstruccin ureteral es muy importante y muy intenso. Los pacientes con clculos renales se encuentran muy inquietos, agitados o hiperactivos y suelen estar movindose, en contraposicin a los pacientes con inflamacin peritoneal, que prefieren estar tumbados y quietos y que no se les moleste. La irradiacin del dolor, o dolor referido, puede ayudar en el diagnstico. El dolor en el borde costal derecho irradiado al hombro derecho y a la escpula sugiere una colecistitis aguda. La pancreatitis suele producir un dolor epigstrico que se puede irradiar a lo largo de los rebordes costales hasta la espalda o directamente a la espalda. Los vmitos pueden ocurrir por la gravedad del dolor o porque se trate de una enfermedad del tracto gastrointestinal. La mayora de los pacientes con dolor abdominal no tienen ganas de comer. La funcin intestinal, incluyendo los antecedentes de estreimiento, diarrea o variaciones recientes de los hbitos intestinales, puede ser importante.

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Una historia menstrual detallada puede ser importante en mujeres con dolor abdominal; la ovulacin puede producir un dolor abdominal significativo. La historia de ingesta de frmacos es importante; los corticoides predisponen a la lcera gastroduodenal y a la posibilidad de perforacin; los corticoides tambin son inmunosupresores y ocultan la expresin de manifestaciones de enfermedad intraabdominal aguda. Los pacientes que toman diurticos necesitan una valoracin de su situacin hidroelectroltica. Los antecedentes son importantes, especialmente en lo que se refiere a cirugas previas.

Exploracin fsica
Se deben tener en cuenta el aspecto general del paciente, la capacidad de comunicarse, su aspecto fsico y los signos de dolor. Est el paciente quieto en la cama?, est el paciente tumbado en la cama de lado y con las rodillas y las caderas flexionadas?, est el paciente deshidratado? Con frecuencia se ve febrcula en la diverticulitis, la apendicitis y la colecistitis aguda. Se observa con ms frecuencia fiebre alta en la neumona, las infecciones urinarias, la colangitis sptica y las infecciones ginecolgicas. La taquicardia y la hipotensin pueden indicar una patologa complicada y evolucionada con peritonitis; sta puede producir hipovolemia conforme el volumen plasmtico deja el espacio intravascular. La exploracin del abdomen debe empezar con la inspeccin, con especial atencin a las cicatrices, las hernias, las masas o los defectos de la pared abdominal. La palpacin es un paso crucial en la valoracin de los pacientes con dolor abdominal agudo; es importante una palpacin cuidadosa para valorar si es dolorosa; se debe hacer con suavidad y empezando en la zona ms alejada del dolor. El hallazgo y la existencia de dolor a la palpacin son los pasos ms importantes en la palpacin del abdomen en los pacientes con abdomen agudo. El aumento del tono muscular que se observe durante la palpacin se conoce como defensa, que puede ser voluntaria, involuntaria, localizada o difusa. Si despus de pedir al paciente que se relaje y respire hondo sus msculos se relajan, eso denota una defensa voluntaria; si los msculos siguen estando rgidos o tensos, es indicacin de una defensa involuntaria, lo que significa una peritonitis subyacente. El rebote tambin es un signo de peritonitis. La percusin es una parte importante de la exploracin abdominal; cuando produce dolor, es indicativa de inflamacin y tiene las mismas implicaciones que el rebote. Durante el examen bimanual de la pelvis el mdico debe buscar evidencias de una masa o dolor a la palpacin del tero o de los anejos.

Otras pruebas
Si la extensin pasiva de la cadera o la flexin activa de la cadera contra resistencia producen dolor, se conoce como el signo del iliopsoas. Si la rotacin externa o interna de la cadera flexionada produce dolor, se conoce como signo del obturador.

Pruebas de laboratorio
La inflamacin intraabdominal puede producir una elevacin de los leucocitos, aunque esto no siempre ocurre.

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Si un paciente con un dolor abdominal persistente e inequvoco tiene un recuento de leucocitos normal o bajo, el recuento diferencial puede mostrar una desviacin a la izquierda marcada, que puede ser ms significativa que la elevacin del recuento total de leucocitos. 1 ,a determinacin de la amilasa y de la lipasa sricas puede ayudar en la valoracin del dolor abdominal superior al proporcionar una evidencia de pancreatitis. En los pacientes con dolor abdominal en el hipocondrio derecho se deben determinar la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y las transaminasas sricas por la posibilidad de ictericia obstructiva o hepatitis aguda. El anlisis de orina puede poner de manifiesto una infeccin urinaria, hematuria, proteinuria o hemoconcentracin. En las mujeres en edad de procrear que tienen un dolor abdominal agudo o un cuadro de hipotensin, se debe determinar la concentracin srica de la gonadotropina corinica humana.

Diagnstico por imagen Radiografas simples

Una radiografa centrada en el diafragma detecta un neumoperitoneo mejor que otras tcnicas radiolgicas. Las radiografas simples muestran calcificaciones anormales; alrededor del 10% dlos clculos biliares y del 90% de los clculos renales contienen suficiente calcio como para ser radiopacos. Los apendicolitos se pueden calcificar; las calcificaciones pancreticas caractersticas de la pancreatitis crnica se pueden ver en las radiografas simples, y las calcificaciones vasculares pueden ayudar a la valoracin de los aneurismas de la aorta abdominal, los aneurismas de las arterias viscerales y la aterosclerosis de los vasos viscerales. Las radiografas simples de abdomen en decbito o en bipedestacin muestran signos de obstruccin gstrica; de obstruccin del intestino delgado proximal, medial o distal, y de colon. Las caractersticas de la obstruccin del intestino delgado incluyen mltiples niveles hidroareos en asas intestinales dilatadas y colocadas mcdialmente con vahlas visibles competentes y ausencia o escasez de gas en el colon. La obstruccin del colon suele tener una locaiizacin perifrica con el intestino distendido en el que se ven las marcas de las haustras. El leo paraltico puede dar lugar a un intestino distendido con mltiples niveles hidroareos. Las radiografas simples de abdomen tambin pueden detectar el gas en el sistema venoso portal o mesentrico, el gas intramural en el tracto digestivo, el gas en la va biliar o en la vescula, y el gas en el tracto urinario o en el espacio retroperitoneal.

Tomografa computarzada y ecografa

La ecografa es til en los pacientes con abdomen agudo porque proporciona una valoracin rpida, segura y de bajo coste del hgado, la vescula biliar, la va biliar, el bazo, el pncreas, el apndice, los rones, los ovarios, los anejos y el tero. La ecografa detecta y permite valorar la distribucin del lquido intraabdominal libre. La ecografa Doppler permite la valoracin de los vasos sanguneos intraabdominales y retroperitoneales.

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En pacientes con apendicitis no complicadas, la ecografa puede detectar los apendicolitos, demostrar un apndice distendido o con una pared engrosada, o detectar cambios inflamatorios periapendiculares o pericecales. Por el contrario, la tomografa computarizada (TC) detecta la apendicitis aguda y define los cambios de la apendicitis complicada. La TC permite descubrir de forma precisa la trombosis de la vena mesentrica; puede definir la diverticulitis y sus complicaciones, como los abscesos y la pileflebitis. La TC es especialmente til para valorar las pancreatitis, mostrando la presencia de edema, colecciones lquidas, hemorragia y necrosis; adems, valora de forma eficaz las complicaciones de la pancreatitis como los abscesos o los seudoquistes.

MANEJO CLNICO Diagnstico diferencial

La informacin de la historia clnica del paciente, la exploracin fsica, los datos de laboratorio y los estudios de imagen suelen permitir un diagnstico, pero pueden quedar dudas. Debido a que la apendicitis es una patologa frecuente, debe entrar en el diagnstico diferencial de cualquier paciente con dolor abdominal persistente. La apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen agudo en nios; sin embargo, en pacientes mayores, tienen importancia adems de la apendicitis patologas como la colecistitis aguda, la obstruccin intestinal, el cncer y las alteraciones vasculares. El diagnstico diferencial en mujeres jvenes puede ser difcil porque pueden tener salpingitis, dismenorrea, lesiones ovricas e infecciones del tracto urinario, as como complicaciones del embarazo. Alrededor de un tercio de los pacientes que presentan un abdomen agudo tienen un dolor abdominal inespecfico, y no se llega a establecer un diagnstico claro.

Preparacin preoperatoria
En un paciente estable y por lo dems sano, el manejo preoperatorio debe incluir la colocacin de un acceso venoso para la administracin de fluidos, la colocacin de una sonda de Foley y el alivio del dolor. En los pacientes inestables se debe hacer una valoracin ms exhaustiva as como estabilizar antes de la intervencin quirrgica; necesitan tambin una sonda nasogstrica, una sonda de Foley, fluidos intravenosos y antibiticos, pero si los pacientes tienen hipotensin, taquicardia u oliguria y evidencia de deshidratacin, necesitarn estabilizacin con fluidos intravenosos antes de ser sometidos a una anestesia general y a una ciruga. La tensin sistlica preoperatoria debe ser superior a 100 mmHg, y el pulso inferior a 100 latidos por minuto. Los pacientes que estn tomando esteroides deben recibir dosis extra antes y despus de la intervencin.

Ciruga
El cirujano debe elegir si utiliza la laparoscopia o la laparotoma. Algunos factores, como la existencia de mltiples laparotomas previas, la inestabilidad hemodinmica o una importante distensin abdominal imposibilitan la laparoscopia.

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En un estudio de 255 pacientes con abdomen agudo la laparoscopia fue til, proporcionando un diagnstico definitivo en el 93% de los pacientes; el 7% restante requiri una laparotoma para el diagnstico. La evidencia sugiere que la laparoscopia diagnstica reduce el coste del manejo en pacientes con abdomen agudo; sin embargo, esto no est claro.

ISQUEMIA VISCERAL AGUDA

La enfermedad arterial aguda puede ser oclusiva o no oclusiva y emblica o trombtica. Generalmente, el embolismo de la arteria mesentrica superior produce el inicio brusco de un cuadro de dolor abdominal muy intenso que persiste antes del desarrollo de la necrosis intestinal. Debido a que el dolor es el resultado de la isquemia y no de la peritonitis, estos pacientes no tienen dolor a la palpacin abdominal, defensa ni rebote; por lo tanto, un dolor abdominal desproporcionado con los signos fsicos abdominales debe hacer sospechar este diagnstico. El corazn es el origen ms probable de embolia en la arteria mesentrica superior; por lo tanto, en cualquier paciente con arritmias cardacas, especialmente con fibrilacin auricular, un trombo mural conocido o un infarto de miocardio reciente que desarrolle un cuadro de dolor abdominal agudo, se debe considerar con un alto grado de probabilidades el embolismo de la arteria mesentrica superior en el diagnstico diferencial. Por el contrario, la trombosis venosa puede producir isquemia visceral y los pacientes pueden ser ms jvenes; los anticonceptivos orales se han implicado en la trombosis venosa de las mujeres jvenes. Algunos pacientes desarrollan isquemia visceral por la mala perfusin consecuencia de una disminucin del gasto cardaco (p. ej., la isquemia mesentrica no oclusiva). Los pacientes suelen sufrir una isquemia mesentrica no oclusiva mientras se encuentran en el hospital, especialmente en la unidad de cuidados intensivos. La mejora del gasto cardaco para restablecer la perfusin intestinal es un paso importante en el manejo del problema.

ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO

El desarrollo de un abdomen agudo durante el embarazo representa un desafio diagnstico por el tero aumentado y por la dificultad de valorar el abdomen. La apendicitis ocurre en 1 de cada 1.500 embarazos, con una distribucin uniforme en los trimestres; el diagnstico puede ser especialmente difcil porque el tero grvido puede empujar al ciego y el apndice al hipocondrio derecho. La colecistitis tambin puede ocurrir durante el embarazo. Otras situaciones, como la pancreatitis aguda y la lcera perforada, se ven con menos frecuencia; las pacientes con preeclampsia pueden tener una rotura espontnea del hgado. Otras causas de dolor abdominal durante el embarazo son la abruptio placentae, la rotura uterina, la torsin de ovario, las infecciones del tracto urinario y el tromboembolismo pulmonar. Si un clico biliar produce molestias pero no es una urgencia, la ciruga se debe retrasar hasta el segundo trimestre. Cuando se utiliza la laparoscopia, es segura una presin intraabdominal de hasta 15 mmHg; se deben controlar las vlvulas de dixido de carbono, as como los tonos cardacos fetales, y se debe sacar el aire al menor signo de distrs fetal.

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SIDA, INMUNOSUPRESIN Y ABDOMEN AGUDO

Los pacientes con sida son especialmente sensibles a las infecciones por citomegalovirus, y estas infecciones invaden con frecuencia el tracto gastrointestinal y producen ulceraciones en la mucosa, sangrado e incluso perforacin. Se debe evitar la ciruga en los pacientes con infecciones por citomegalovirus a no ser que exista una perforacin. La tasa de mortalidad del tratamiento quirrgico del abdomen agudo en pacientes con sida puede ser superior al 30%.

CAUSAS NO QUIRRGICAS DE ABDOMEN AGUDO

Ciertas patologas no quirrgicas pueden producir dolor abdominal agudo, como la peritonitis bacteriana espontnea, la anemia de clulas falciformes y la gastroenteritis. Los pacientes que tienen dolor abdominal y que han tomado recientemente antibiticos pueden presentar una colitis por Clostridium difficile o colitis seudomcmbranosa, que puede remedar un abdomen agudo. Otras patologas, como la intoxicacin por plomo, la porfiria aguda y la fiebre mediterrnea familiar, pueden producir dolor abdominal agudo. La neumona puede producir dolor abdominal, y el infarto de miocardio puede provocar dolor epigstrico que remede a una pancreatitis aguda o a una lcera perforada. La hepatitis o la insuficiencia suprarrenal aguda pueden producir dolor abdominal. Los pacientes con hipcrlipidemia pueden tener un cuadro de dolor abdominal agudo con o sin pancreatitis aguda.