Anda di halaman 1dari 15

Presentasi Kasus

PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama No CM Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tgl Masuk II. AYAH Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat IBU Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Ny.HB : 35 tahun : Islam : Ibu rumah tangga : Darusalam : Tn. B : 40 tahun : Islam : Swasta : Darusalam : By. Habibah : 0-92-91-24 : 3 bulan : Perempuan : Islam : Darusalam : 23 Maret 2013

IDENTITAS KELUARGA

Presentasi Kasus

III.

ANAMNESA

Alloanamnese (orangtua pasien) A. Keluhan Utama Sesak napas B. Keluhan Tambahan Batuk, demam C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak tadi malam. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Sesak bertambah berat saat pasien batuk, menangis, dan bergerak-gerak. Pasien juga terkadang demam, demam turun dengan pemberian obat penurun demam. Ibu pasien juga mengaku pasien batuk, batuk telah di alami selama 5 hari, batuk berdahak tetapi pasien tidak bisa mengeluarkan dahak nya. Ibu pasien juga mengatakan saat pasien lahir pasien di rawat d nicu karena pasien biru dan tidak langsung menangis. Saat pasien berumur 11 hari pasien juga di rawat di nicu selama 13 hari dengan keluhan yang sama seperti saat ini. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (-), muntah (-), mencret(-) BAK dan BAB dalam batas normal. D. Riwayat Penyakit Dahulu : Sesak nafas dari sejak lahir dan penyakit jantung bawaan. E. Riwayat Penyakit Keluarga : Di sangkal. F. Riwayat Pemakaian Obat : Furosemid spironolacton

Presentasi Kasus

G.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan : G5 P4 A1, riwayat ANC teratur 1 kali dalam sebulan di bidan dan dokter spesialis, riwayat diabetes melitus dan hipertensi pada saat kehamilan di sangkal. Pasien lahir secara spontan dan di tolong oleh dokter di RSUDZA pasien tidak langung menangis dan biru.

H.

Riwayat pemberian makan Umur 0 -11 hari 1 sekarang makanan susu SGM soya susu laktogen

I. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan Umur 3 bulan I. Riwayat Imunisasi Pasien tidak pernah di imunisasi IV. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Pernapasan Denyut Jantung Suhu Turgor Berat Badan Sekarang Panjang badan Sekarang Status gizi BB/U PB/U BB/PB : 51/54= 94,4 % : 3,9/3,8 = 102 % : sedang : Compos Mentis : 42 kali/menit : 128 kali/ menit : 37,0 0C : Kembali cepat : 4200 gr : 52 cm : Gizi baik : 3,9 /4,2 x 100% = 93,8 % aktivitas berbalik arah

Presentasi Kasus

STATUS GENERAL A. KEPALA Bentuk Wajah Rambut : Kesan Normocephali : Simetris : Berwarna hitam, sukar dicabut, distribusi merata. Mata : Cekung (-), pupil bulat, isokor (+) Konj. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung Mulut Bibir Gigi geligi Lidah Mukosa Tonsil Faring Telinga : Anemis (-), sianosis (-), kering (-) : Belum tumbuh gigi : Beslag (-), tremor (-) : Basah (+) : Hiperemis (-) : Hiperemis (-) : Dalam Batas Normal : NCH (+) Sekret (+)

B. LEHER Bentuk Kelenjar Getah Bening Kelenjar Tiroid Tekanan Vena Jugularis : Kesan simetris : dbn : dbn : tidak meningkat

C. THORAKS Bentuk dan Gerak Tipe Pernafasan Retraksi : Fusiform, simetris : Abdomino-Thorakal : Suprasternalis (+), Intercostalis (+) Epigastrial (+), Subcostal (+), Supraclavicular (+) 4

Presentasi Kasus

TORAKS DEPAN Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Perkusi Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Auskultasi Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Rh (+), wh (+) Rh (+), wh (+) Rh (+), wh (+) Paru Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Rh (+), wh (+) Rh (+), wh (+) Rh (+), wh (+) Paru Kanan Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor Sonor Paru Kanan Normal Normal Normal Paru Kiri Normal Normal Normal

Suara Nafas Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Suara Tambahan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah TORAKS BELAKANG Palpasi

Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Paru Kanan Normal Normal Normal

Paru Kiri Normal Normal Normal

Perkusi Paru Kanan Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor 5

Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah

Presentasi Kasus

Lap. Paru Bawah Auskultasi

Sonor

Sonor

Suara Nafas Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Suara Tambahan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah E. JANTUNG Inspeksi

Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Rh (+), wh (+) Rh (+), wh (+) Rh (+), wh (+)

Paru Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Rh (+), wh (+) Rh (+), wh (+) Rh (+), wh (+)

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS Perkusi : Batas jantung :

- Atas : ICS III - Kiri : linea midclavicularis sinistra - Kanan: Linea parasternal dextra Auskultasi: BJ I > BJ II , bising (+) , reguler.

F. ABDOMEN Inspeksi Palpasi Dinding abdomen Pembesaran Hepar Pembesaran Lien : Distensi (-), nyeri tekan (-), : Tidak teraba : Tidak teraba : Kesan simetris, distensi (-)

Peristaltik Usus

Perkusi Dinding Abdomen : Tymphani (+) Auskultasi : Dalam batas normal

Presentasi Kasus

G. GENITALIA H. ANUS

: perempuan, dalam batas normal : (+), lecet (-) SUPERIOR Kanan + 5555 INFERIOR Kanan + 5555

I.EKSTREMITAS Pucat Edema Ikterik Kekuatan Otot

Kiri + 5555

Kiri + 5555

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi Subjek yang diperiksa Hematokrit Hemoglobin Leukosit Trombosit KGDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida 23 Maret 2013 27 % 9.1 g/dl 13.900 /ul 317.000 /ul 128 37 0,8 143 4,4 99

VI. RESUME a. Identitas penderita Pasien adalah seorang bayi perempuan, umur 3 bulan, pekerjaan ayah pegawai swasta dan pekerjaan ibu adalah ibu rumah tangga. b. Anamnesa Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak tadi malam. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Sesak bertambah berat saat pasien batuk, menangis, dan bergerak-gerak. Pasien juga terkadang demam, demam turun dengan pemberian obat penurun demam. Ibu pasien juga mengaku pasien batuk, batuk telah di alami selama 5 hari, batuk berdahak tetapi pasien tidak bisa mengeluarkan dahak nya. Ibu pasien juga mengatakan saat pasien lahir pasien di rawat d nicu karena pasien biru dan tidak langsung menangis. Saat 7

Presentasi Kasus

pasien berumur 11 hari pasien juga di rawat di nicu selama 13 hari dengan keluhan yang sama seperti saat ini. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (-), muntah (-), mencret(-) BAK dan BAB dalam batas normal. c. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan Umum Kesadaran Pernapasan Suhu Turgor Berat Badan Sekarang Tinggi badan Sekarang Status General Kepala Wajah Mata Hidung Mulut Telinga Leher Thorak Inspeksi : simetris Palpasi : dalam batas normal Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (+/+) Jantung Abdomen Genetalia Anus Ekstremitas : bising (+) : dbn : Perempuan; dbn : dbn : dbn : Kesan Normocephali : dbn : dbn : nafas cuping hidung : dbn : dbn : dbn : Sedang : Compos Mentis : 42 kali/menit : 38,0 0C : Kembali cepat : 4200 gr : 52 cm

Presentasi Kasus

d. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hematologi : dalam batas normal VII. DIAGNOSA BANDING 1. Pneumonia + PDA + PFO + PH 2. Bronkiolitis VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA Bronkhopneumonia + PDA + PFO + PH IX. RENCANA - Kultur darah X. PENATALAKSAAN UMUM o Bed rest

KHUSUS o o o o o o o o O2 nasal kanul 2 L/i IVFD D5% + NaCl 0,225 % 13 gtt/i Inj. Ampicillin 200 mg/12 jam Inj. Gentamisin 20 mg/24 jam PCT drop 3 x 40 mg Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam Furosemid 2 x 2,5 mg Spironolacton 2 x 6,25 mg

Presentasi Kasus

XI. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

10

Presentasi Kasus

Follow up Tanggal Subjektif 24/03/2013 Sesak nafas (+) H1 Batuk (+) Dahak (+) BB: 4,2 kg KU Kes HR RR T Hidung Thorax Pemeriksaan fisik : sedang : Compos Mentis : 128 x/menit : 46 x/menit : 37,0 0C : NCH (+) ronkhi (+/+) 25/03/2013 Sesak nafas (+) H2 BB: 4,2 kg Batuk (+) KU Kes HR RR T Hidung Thorax : Sedang : Compos Mentis : 146 x/menit : 56 x/menit : 36,7 0C : sekret (-), NCH (+) ronkhi (+/+) - O2 nasal kanul 2 L/i - IVFD D5% + NaCl 0,225 % 13 gtt/i - Inj. Ampicillin 200 mg/12 jam - Inj. Gentamisin 20 mg/24 jam - PCT drop 3 x 40 mg - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam - furosemid 2 x 2,5 mg P/ - Cek AGDA, kultur darah : Simetris, retraksi (+) epigastrial, - spironolacton 2 x 6,26 mg Terapi - O2 nasal kanul 2 L/i - IVFD D5% + NaCl 0,225 % 13 gtt/i - Inj. Ampicillin 200 mg/12 jam - Inj. Gentamisin 25 mg/24 jam - PCT drop 3 x 40 mg - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam - Furosemid 2 x 2,5 mg : Simetris, retraksi (+) epigastrial, - spironolacton 2 x 6.25 mg

Presentasi Kasus

26/03/2013 Sesak napas (-) H3

KU Kes HR RR T

: sedang : Compos Mentis : 143 x/menit : 40 x/menit : 36,5 0C

- O2 nasal kanul 1 L/i - IVFD D5% + NaCl 0,225 % 13 gtt/i - Inj. Ampicillin 200 mg/12 jam (H3) - Inj. Gentamisin 20 mg/24 jam (H3) - PCT drop 3 x 40 mg - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam - furosemid 2 x 2,5 mg

Hidung : sekret (-), NCH (-) ronkhi (+/+)

Thorax : Simetris, retraksi (+) epigastrial, - spironolacton 2 x 6,26 mg

27/03/2013 Sesak napas (+) Batuk (+) H4

KU Kes HR RR T

: Sedang : Compos Mentis : 132 x/menit : 45 x/menit : 36,2 0C

- O2 nasal kanul 1 L/i - IVFD D5% + NaCl 0,225 % 13 gtt/i - Inj. Ampicillin 200 mg/12 jam - Inj. Gentamisin 20 mg/24 jam - PCT drop 3 x 40 mg - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam - furosemid 2 x 2,5 mg

Hidung : sekret (-), NCH (+) ronkhi (+/+)

Thorax : Simetris, retraksi (+) epigastrial, - spironolacton 2 x 6,26 mg

Presentasi Kasus

28/03/2013 Sesak berkurang H5

KU Kes HR RR T Thorax

: Sedang : Compos Mentis : 107 x/menit : 48 x/menit : 36,5 0C

- O2 nasal kanul 1 L/I - IVFD D5% + NaCl 0,225 % 13 gtt/i - Inj. Ampicillin 200 mg/12 jam - Inj. Gentamisin 20 mg/24 jam - PCT drop 3 x 40 mg - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam

: Simetris, retraksi (+) epigastrial, - furosemid 2 x 2,5 mg ronkhi (+/+) - spironolacton 2 x 6,26 mg

29/03/2013 Sesak berkurang H6

KU Kes HR T Thorax

: Sedang : Compos Mentis : 106 x/menit : 36,8 0C : Simetris, retraksi (+) epigastrial, ronkhi (+/+)

- O2 nasal kanul 1 L/i - IVFD D5% + NaCl 0,225 % 5 gtt/i - Inj. Ampicillin 200 mg/12 jam (H6) - Inj. Gentamisin 20 mg/24 jam (H6) - PCT drop 3 x 40 mg - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam

RR : 40 x/menit

Presentasi Kasus

30/03/2013 Sesak berkurang H7

KU Kes HR T Thorax

: Sedang : Compos Mentis : 110 x/menit : 36,7 0C

- O2 nasal kanul 1 L/i - IVFD D5% + NaCl 0,225 % 5 gtt/i - Inj. Ampicillin 200 mg/12 jam (H6) - Inj. Gentamisin 20 mg/24 jam (H6) - PCT drop 3 x 40 mg - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam

RR : 42 x/menit

: Simetris, retraksi (+) epigastrial, - Diet ASI 20 cc/2 jam via NGT ronkhi (+/+)

31/03/2013 Sesak berkurang H8

KU Kes HR T Thorax

: Sedang : Compos Mentis : 105 x/menit : 36,5 0C : Simetris, retraksi (-) epigastrial, ronkhi (+/+)

- O2 nasal kanul 1 L/i - PCT drop 3 x 40 mg (K/P) - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam - furosemid 2 x 2,5 mg - spironolacton 2 x 6,26 mg

RR : 42 x/menit

01/04/2013 Sesak berkurang

KU : sedang

- O2 nasal kanul 1 L/i

Presentasi Kasus

Kes : compos mentis H9 HR : 101x/menit RR : 40x/menit Thorax : Simetris, retraksi (-) epigastrial, ronkhi (+/+)

- PCT drop 3 x 40 mg (K/P) - Nebule NaCl 0,9 % 2,5 cc/8 jam - furosemid 2 x 2,5 mg - spironolacton 2 x 6,26 mg

PBJ