Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn.

P
(upload abrahamhealth.blogspot.com) A. Pengkajian Tanggal masuk : 09.45 WIB Pengkajian : 13 Januari 2013 Diagnosa Medis Pankreas A. Identitas Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn. P 55 tahun L Jawa/Indonesia Islam SD Petani Sengon, Tawangsari, Jombang : 13 Januari 2013 Jam masuk Pukul : 10.05 WIB No. Reg Med : 130113 : Adenokarsinoma Duktus

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama Nyeri daerah ulu hati (epigastrium). 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk rumah sakit diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami nyeri pada epigastrium semenjak satu bulan terakhir ini dan pasien memutuskan untuk memeriksakan ke Rumah Sakit, karena pasien khawatir setiap beraktivitas sedang terasa sakit, dan apalagi saat beraktivitas berat, selalu mengalami nyeri yang hebat. Provokatif : saat beraktivitas Qualitas Regio Skala Time :6 : saat beraktivitas, berkelanjutan : nyeri semakin hebat : pada area epigastrium

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

Pasien sudah 2 hari merasakan mual muntah, pusing, kulit tubuh berwarna kekuningan dan terasa gatal, berat badan menurun dan nafas terasa sesak. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki penyakit berat sebelumnya. Dahulu pasien sering mengalami nyeri ulu hati, tetapi tidak dihiraukan oleh pasien, dirasa nyeri biasa. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Kebersihan lingkungan pasien kurang terjaga. B. Pemeriksaan Fisik A. KU S N TD RR TB BB B. 1) : : : : : : : Tanda-tanda Vital : Apatis 37,9C (axial) 67 x/menit (teratur, lemah) 100/70 mmHg (lengan kanan, berbaring) 26 x/menit (regular) 163 cm 49 Kg Pemeriksaan Per Sistem Sistem Pernafasan Anamnesa : terasa sesak Hidung Inspeksi Palpasi Mulut Inspeksi : sianosis : tidak ada sekret : tidak fraktur

Sinus Paranasalis Inspeksi Palpasi Leher Inspeksi : warna kemerahan Palpasi : suhu hangat, tidak ada bendungan : tidak kemerahan : tidak ada fraktur

Faring Inspeksi : kemerahan Area Dada Inspeksi : kemerahan, oedema, warna kuning pucat Palpasi : hangat, oedema, nyeri tekan : tidak dilakukan karena terdapat nyeri : tidak dilakukan

Perkusi tekan 2)

Auskultasi

Cardiovaskuler dan Limfe Anamnesa Wajah Inspeksi : pucat Leher Inspeksi : kemerahan Palpasi Dada Inspeksi : kemerahan, oedema, warna kuning pucat Palpasi : hangat, oedema, nyeri tekan : tidak dilakukan karena ada nyeri : tidak dilakukan : suhu hangat, tidak ada bendungan : terasa lemah

Perkusi tekan

Auskultasi

Ekstremitas Atas Inspeksi : pucat Palpasi : lemah

Ekstremitas Bawah Inspeksi : pucat, terdapat varises Palpasi : lemah

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

3) 4) 5)

Persyarafan Anamnesa : mual, muntah

Tingkat kesadaran (kualitas) : apatis Tingkat kesadaran (kuantitas) Eye Motorik Verbal :6 :5 :3

Perkemihan-Eliminasi Uri Anamnesa Penis Inspeksi : bersih Palpasi Scrotum Inspeksi : tidak ada pembesaran Palpasi : tidak nyeri tekan : tidak nyeri tekan : jarang BAK

Kandung kemih Inspeksi : tidak ada pembesaran Palpasi Ginjal Inspeksi : tidak ada pembesaran Palpasi Perkusi : tidak ada nyeri tekan :: tidak ada nyeri tekan

Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa mual, muntah. Mulut Inspeksi : sianosis Palpasi : tidak nyeri tekan : nafsu makan menurun,

Lidah Inspeksi : kurang bersih Palpasi : tidak nyeri tekan

Faring-esofagus Inspeksi : kemerahan Palpasi : suhu hangat

Abdomen o Kuadran I - Hepar : nyeri tekan o Kuadran II - Gaster : nyeri tekan - Lien : nyeri tekan : terdapat massa, nyeri tekan

o Kuadran III

o Kuadran IV: nyeri tekan 6) Muskuloskeletal & Integumen Anamnesa : terasa lemah

4 4 4 4
Warna kulit Kekuatan otot Kulit : : turgor menurun : kekuningan pucat

7)

Sistem Endokrin dan Eksokrin Anamnesa Kepala Inspeksi : distribusi rambut merata, sudah terdapat uban
Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

: terasa lemah

 8) 9) C.

Leher Inspeksi : kemerahan Palpasi Payudara Inspeksi : tidak terjadi pembesaran payudara Genetalia Inspeksi : bersih Palpasi : tidak ada nyeri tekan : suhu hangat, tidak ada bendungan

Ekstremitas bawah Inspeksi : terdapat varises, pucat Sistem Reproduksi Anamnesa Genetalia Inspeksi : bersih Palpasi : tidak ada nyeri tekan : tidak nyeri saat BAK

Persepsi Sensori Anamnesa Mata Inspeksi : simetris, sclera putih, tidak anemis Palpasi Hidung Inspeksi : tidak ada sekret Palpasi : tidak ada fraktur, tidak nyeri tekan : tidak ada nyeri : pandangan menurun

Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Konsep Diri 1. Citra Tubuh : tidak ada masalah dengan persepsi tentang tubuhnya. 2. Ideal Diri : pasien menginginkan cepat sembuh dan bekerja

2.

3.

4.

5.

6.

7.

3. Harga Diri : pasien bersikap apatis 4. Peran Diri : pasien ingin cepat sembuh dan bekerja lagi 5. Identitas Diri : menyadari dirinya sebagai tulang punggung keluarga. Pola Nutrisi Sebelum sakit pasien sering makan, sehari bisa sampai 5x karena untuk mengganti energi yang digunakan untuk bekerja. Selama sakit pasien tidak nafsu untuk makan, setiap makanan yang akan disantapnya ia merasa mual dan ingin muntah. Pola Nilai dan Kepercayaan/Spiritual Pasien masih melakukan ibadah, meski dengan berbaring. Pola Mekanisme Koping Pasien dibantu keluarga dalam mengambil keputusan. Pasien bersikap baik terhadap tim medis. Hubungan Peran Selama sakit pasien tidak bisa menjalankan kewajiban nya sebagai pencari nafkah keluarga. Pola Istirahat Tidur Selama sakit pasien sulit tidur karena nyeri di ulu hati sering kambuh. Pola Psikososial Pasien dan keluarga bersikap baik terhadap tim kesehatan.

D.

Diagnosa Keperawatan a) Nyeri berhubungan dengan obstruksi pankreas. b) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan obstruksi saluran cerna. c) Nutrisi, perubahan berhubungan dengan penurunan pemasukan oral. d) Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi penyakit atau ketidaktahuan tentang penyakit tersebut.

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

E.

Analisa Data NS. DIAGNOSIS (NANDA-I) Nyeri Akut Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat dianstipasi atau dipredikasi dan berlangsung <6 bulan. Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi pernafasan Indikasi nyeri yang dapat diamati Melaporkan nyeri secara verbal Mengekspresikan perilaku Perilaku berjaga jaga/melindungi area nyeri Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Fokus pada diri sendiri Gangguan tidur Melaporkan nyeri secara verbal Agens cedera (mis: biologis, zat kimia, fisik psikologis) Objective data entry : Pasien tampak menyeringai dan sering memegang daerah epigastrium

DEFINITION

RELATED FACTORS ASSESSMENT

Subjective data entry : Pasien merasa nyeri di ulu hati.

DEFINING CHARACTERISTICS

DIAGNOSIS

Client Diagnostic Statement : Nyeri biasa.

Ns. Diagnosis (Specify): Nyeri akut

Related to: Agens cedera

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

F.

Intervensi Diagnosa Keperawatan Definisi : nyeri akut b.d. agens cedera :Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jarigan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa, , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat dianstipasi atau dipredikasi dan berlangsung <6 bulan. NIC INTERVENSI Pain Management (1400) AKTIVITAS Pengkajian Kaji TTV pasien Kaji komprehensif nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Pendidikan untuk pasien/keluarga Ajarkan tentang teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgesik Def : Aksi individu untuk mengontrol nyeri. OUTCOME Pain Control (1605) NOC INDICATOR Mengenal serangan nyeri (3) Menggunakan pencegahan (4) tindakan

Def : Mengurangi nyeri atau menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima oleh pasien.

Tindakan meringankan dengan menggunakan non analgesik (2) Menganjurkan penggunaan analgesik (4) Melaporkan perubahan gejala nyeri menjadi sehat (3) Mengenal gejala yang

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

 Kolaborasi pemberian antibiotik

Kolaborasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Aktivitas lain Berikan rasa nyaman pada pasien

berhubungan dengan nyeri (3) Melaporkan kontrol nyeri (4) Memantau skala secara umum nyeri

Mengambil tindakan untuk mengurangi nyeri (4) Mengambil tindakan untuk menyediakan kenyamanan (4) Menyediakan informasi tentang meringankan nyeri (4)

Gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pasien pengalaman nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kurangi faktor presipitasi nyeri Tingkatkan istirahat

Lakukan TTV setiap 15 menit

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

G.

Implementasi Nama Pasien :Tn. P No RM :130113 Dx Medis : Adenokarsinoma Duktus Pankreas N O 1 Dx.KEP Nyeri Akut TGL/JAM 13 Januari 2013 (10.05 WIB) IMPLEMENTASI Mengkaji tanda tanda vital pasien. KU : Apatis S : 37,9C (axial) N : 67 x/menit (teratur, lemah) TD : 100/70 mmHg (lengan kanan, berbaring) RR : 26 x/menit (regular) TB : 163 cm BB : 49 Kg Mengkaji nyeri pasien, meliputi: P, Q, R, S, T. P: saat beraktivitas Q: nyeri semakin hebat R: pada area epigastrium S: 6 T: saat beraktivitas, berkelanjutan 13 Januari 2013 (10.25 WIB) Mengajarkan pasien untuk nafas dalam untuk mengurangi nyeri. Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi dalam memberikan cairan infus dan analgesik. Memberikan antibiotik TTD

13 Januari 2013 (10.15 WIB)

13 Januari 2013 (10.35 WIB)

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

13 Januari 2013 (10.45 WIB)

13 Januari 2013 (10.55 WIB)

Mengkaji vital sign pasien. KU : Apatis S : 37,7C (axial) N : 87 x/menit (teratur, lemah) TD : 110/90 mmHg (lengan kanan, berbaring) RR : 24 x/menit (regular) Mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan rasa nyaman pada pasien, mendengarkan lagu lembut.

H.

Evaluasi Nama Pasien :Tn. P No RM :130113 Dx Medis : Adenokarsinoma Duktus Pankreas NO 1 Dx.KEP Nyeri Akut TGL/JAM 13 Januari 2013 (11.05 WIB) PERKEMBANGAN - S : - pasien masih terlihat menyeringai. - pasien memperkirakan skala nyeri berada pada

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)

angka 5 - O : KU : Apatis S : 37,7C (axial) N : 87 x/menit (teratur, lemah) - TD : 110/90 mmHg (lengan kanan, berbaring) - RR : 24 x/menit (regular) - A : masalah teratasi sebagian - P : intervensi dilanjutkan

Asuhan Keperawatan Adenokarsinoma Duktus Pankreas pada Tn. P (upload abrahamhealth.blogspot.com)