FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK ALUR TATA LAKSANA ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT Nama NIM Periode

: MARDI RAHAYU KUDUS : Andy : 11-2011-120 : 13 Agustus 20 Oktober 2012

Dr. Pembimbing

dr. Widiananto, SpB

Alur Tata Laksana di Ruang Operasi

1. Diagnosa : Appendisitis akuta Tindakan : Appendiktomi Laporan Operasi : 1. Persiapan Pembedahan a. Penderita dipuasakan 6 jam b. Pemberian antibiotika spektrum luas (saat di ruangan) c. Pemberian premedikasi anestesi

2. Teknik Pembedahan : a. Desinfeksi : Pasien posisi terlentang dalam keadaan tidur (penggunaan anestesia umum) Desinfeksi lapangan pembedahan dengan alkohol 70 % dan Betadine 10 % dan dipersempit lapangan pembedahan dengan pemasangan duk steril b. Membuka dinding perut : Irisan kulit melalui titik Mc Burney tegak lurus garis SIAS dan umbilikus, dan diperdalam dengan memotong lemak Muskulus abdominis eksternus (MOE) dibuka dengan skalpel searah seratnya, Muskulus abdominis internus (MOI) dibuka dengan gunting, dan peritoneum dibuka dan diperlebar c. Melakukan appendektomi Sekum dicari dan dikeluarkan Mesenterium pada ujung appendiks dipegang dengan klem kemudian mesoappendiks dipotong dan diligasi dengan benang sampai pada basis appendiks dengan benang sutera

Sisa appendiks ditanam di dalam dinding sekum dengan pertolongan pinset anatomis didorong ke dalam dan dieratkan dengan jahitan. Sekum kembali dimasukkan ke dalam rongga perut.

d. Penutupan luka operasi Peritoneum dijahit secara jelujur dengan chromic cat gut Musculus obliqus abdominis internus, musculus transversus abdominis dan musculus obliqus abdominis eksternus dijahit secara simpul dengan chromic cat gut Lemak ditutup dengan jahitan simpul plain catgut dan kulit dijahit dengan benang sutera secara simpul Tutup luka dengan kassa dan Betadin

2. Diagnosa : Hernia Inguinalis Lateralis Tindakan : Herniotomi, Herniorafi Laporan Operasi : 1. Persiapan Pembedahan a. Penderita dipuasakan 6 jam b. Pemberian premedikasi anestesi c. Pemberian antibiotika spektrum luas

2. Teknik Pembedahan : a. Pasien posisi terlentang dalam keadaan tidur (penggunaan anestesia umum) b. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan alkohol 70 % dan Betadine 10 % dan dipersempit lapangan pembedahan dengan pemasangan duk steril c. Irisan kulit melalui medial spina iliaca anterior superior sampai tuberkulum pubikum. garis SIAS dan umbilikus, dan diperdalam dengan memotong lemak

d. Aponeurosis Muskulus abdominis eksternus (MOE) dibuka kecil dengan skalpel searah seratnya, ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal sampai anulus eksternus. e. Aponeurosis Muskulus abdominis eksternus dijepit dengan klem dan dibebaskan ke lateral sampai tampak ligamentum inguinale dan ke medial samapai conjoint tendon. f. Funikulus spermatikus dibebaskan, muskulus kremaster dibuka untuk mencapai kantung hernia di sebelah medial. g. Kantung digunting dan dibuka. Eksplorasi isi kantung, hernia dikembalikan ke rongga abdomen. Kantung hernia dibebaskan seproksimal mungkin sampai jaringa lemak preperitoneal. Kantong diplintir dan diikat dengan plain cat gut kemudian dipotong. h. Herniorafi untuk memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis, menggunakan prolene mesh. Konjoint tendon dijahit dengan ligamentum inguinale melalui mesh. i. Funikulus kembali diletakkan ke dasar.

3. Penutupan luka operasi a. Aponeurosis MOE dijahit kembali dengan plain catgut b. Lemak ditutup dengan jahitan simpul plain catgut dan kulit dijahit dengan benang sutera secara simpul c. Tutup luka dengan kassa dan betadine

3. Diagnosa : Struma Nodusa Non-Toksik Tindakan : Tiroidektomi Subtotal Laporan Operasi : 1. Persiapan Pembedahan a. Penderita dipuasakan 6 jam b. Pemberian premedikasi anestesi c. Pemberian antibiotika spektrum luas

2. Teknik Pembedahan : a. Pasien posisi terlentang dalam keadaan tidur (penggunaan anestesia umum) b. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan alkohol 70 % dan Betadine 10 % dan dipersempit lapangan pembedahan dengan pemasangan duk steril c. Insisi collar dua jari di atas jugular, diperdalam memotong m. platisma sampai fascia kolli superfisialis d. Dibuat flap keatas sampai kartilago tiroid dan ke bawah sampai jugulum, kedua flap di teugel ke atas dan ke bawah pada linen. e. Fascia kolli superfisial dibuka pada garis tengah dari kartilago hioid sampai jugulum. f. Otot pretrakealis (sternohioid dan sternotiroid) kanan kiri dipisahkan kearah lateral dengan melepaskannya dari kapsul tiroid. g. Tonjolan tiroid diangkat keluar dan dievaluasi mengenai ukuran, konsistensi, nodularitas dan adanya lobus piramidalis. h. Ligasi V. Thyroidea Media dan A. Thyroidea Inferior sedikit proksimal dari tempat masuk ke tiroid untuk mencegah perdarahan. i. Identifikasi N. Laryngeus Rekuren pada sulkus trakeoesofagikus. Saraf ini diikuti sampai menghilang pada daerah krikotiroid. j. Identifikasi kelenjar paratiroid pada permukaan posterior kelenjar tiroid berdekatan dengan tempat A. Tiroidea inferior masuk ke tiroid. k. Kutub atas kelenjar tiroid dibebaskan dari kartilago tiroid mulai dari posterior dengan identifikasi cabang eksterna N. Laringeus Superior dengan memisahkannya dari A & V Thyroidea Superior. Kedua pembuluh darah tersebut diligasi. l. Kemudian lobus tiroid dapat dibebaskan dari dasarnya dengan meninggalkan kelenjar paratiroid beserta vaskularisasinya dari N. Laryngeus Rekuren.

3. Penutupan luka operasi a. Jahitan lapis demi lapis dari otot pretrakealis kemudian fascia colli superficialis, M. Platisma dan kulit b. Tutup luka dengan kassa dan Betadine

4. Diagnosa : Hematothoraks Tindakan : Pemasangan WSD (Water Shield Drainage) Laporan Operasi : 1. Persiapan pemasangan : a. Posisi pasien duduk sedikit miring ke arah sehat dengan tangan sisi yang sakit diangkat di atas kepala. b. Operator memakai sarung tangan c. Tindakan aseptik dan antiseptik daerah operasi, thoraks/dada bagian lateral dari linea axillaris anterior ke arah posterior. Dari kranial ke kaudal; mulai axilla sampai ke angulus kostarum d. Observasi sela iga 6-7 linea axillaris media e. Daerah operasi ditutup duk lubang

2. Teknik pemasangan : a. Lakukan infiltrasi anestesi daerah tersebut dengan radius + 3 cm b. Insisi sejajar kosta 6 atau 7 sampai memotong fascia c. Membuat saluran dengan klem menelusuri permukaan kosta sampai tepi atasnya, seterusnya tusukan ujung klem tadi untuk menembus otot interkostalis dan pleura d. Setelah pleura tembus, klem dibuka untuk melebarkan lubang. e. Klem dicabut, masukkan jari, untuk menilai apakah lubang tadi cukup besar agar NGT dapat masuk. f. Selang WSD ujungnya dipegang dengan klem bengkok kemudian dimasukkan melalui lubang tadi hingga masuk rongga pleura. g. Klem dibuka selang WSD didorong sampai batas yang sudah diberi tanda (jangan ada lubang slang WSD berada di luar rongga pleura), kemudian klem dicabut. h. Fiksasi selang WSD dengan menjahitkan benang yang diikatkan sebagai tanda tadi dengan kulit sekaligus menjahit luka insisi. i. Selanjutnya selang WSD difiksasi dengan botol WSD.

j. Sekitar luka dibersihkan, lukanya diberi salep antiseptik baru ditutup kasa steril selanjutnya difiksasi dengan plester.

5. Diagnosa : Hemorroid Interna Grade III Tindakan : Haemorroidektomi Laporan Operasi : 1. Pasien posisi litotomi dalam spinal anastesi 2. Desinfeksi daerah operasi 3. Pasang duk steril kecuali daerah operasi 4. Hemorroid prolaps, sirkuler, insisi mukokutan 5. Sfingter ani interna disisihkan 6. Dilakukan sfingterektomi interna parsial 7. Eksisi hemorroid 8. Rawat perdarahan 9. Jahit mukokutan 10. Pasang tampon

Alur Tata Laksana di Bangsal

1. Hernia Inguinalis Lateralis Dekstra Reponibel Anamnesa Benjolan di lipat paha kanan yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang pada saat berbaring. Rasa nyeri sekitar benjolan Pekerjaan penderita dan penyakit lain yang dapat menyebabkan tekanan

intraabdominal meningkat seperti batuk, gangguan miksi dan defekasi

Pemeriksaan Fisik Inspeksi Pada lipat paha kanan terlihat benjolan yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring Penonjolan di regio inguinalis dekstra yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah dan berbentuk lonjong Palpasi Melakukan penekanan dengan tangan kanan menggunakan tiga jari (jari 2, 3, dan 4) pada garis antara SIAS dan tuberkulum pubikum (Zieman test), terdapat rangsangan pada jari ke-2. Memasukkan jari ke-2 lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanalis inguinal kemudian pasien diminta mengedan teraba impuls di ujung jari. (Finger test) Pada penekanan anulus internus dengan ibu jari dan diminta pasien mengedan (Thumb test) tidak didapatkan penonjolan. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera (Silk sign).

Penatalaksanaan Operasi hernia Herniotomi Herniorafi Hernioplastik

Pencegahan Mengurangi berat badan Menghindari mengejan atau bekerja berat Mengobati kelainan lain yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk lama, gangguan berkemih, atau sulit BAB.

2. Struma Nodosa Non Toksik Anamnesa: Awal mula leher membesar, lama timbulnya benjolan, dan kecepatan pertumbuhan Rasa nyeri atau mengganjal saat menelan, rasa tercekik atau tidak nyaman saat bernafas Suara serak atau menghilang Pemajanan terhadap radiasi ionisasi Gejala toksik berupa gemetaran, sulit tidur, banyak keringat, berat badan menurun, tahan panas atau tahan dingin, dan berdebar-debar Riwayat keluarga yang menderita pembesaran tiroid

Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda vital : tekanan darah didapatkan normal Inspeksi : tampak pembesaran/benjolan pada daerah leher Palpasi kelenjar tiroid dari depan dan belakang dari pasien yang sedang duduk : Nilai Massa atau pembesaran daerah leher. Ukuran? Nilai permukaan, konsistensi, mobile/imobile, nyeri? Apakah ada penyebaran sampai kelenjar limfe regional? Apakah ada deviasi dari trakea? Auskultasi : Bruit

Pemeriksaan khusus mata dan tangan: Apakah ada tanda2 hipertiroid: Eksophtalmus, Moebius sign, von Grave sign, Stewalg sign, Joffroy sign, tremor tangan

Pemeriksaan Laboratorium 1. Test fungsi tiroid : TSH serum, T3 serum, T4 serum, FTI serum Pemeriksaan penunjang lain 1. USG untuk membedakan nodul solid dan kistik, menilai ukuran dan volume. Tata laksana 1. Nilai apakah nodul suspek ganas atau jinak 2. Pembedahan, tiroidektomi, lobektomi atau ismolobektomi Persiapan: obat antitiroid PropilTioUrasil untuk mengendalikan tirotoksikosis, ditambah Yodium 8-10 tetes pra operartif untuk mengurangi vaskularitas. 3. Penilaian Post op Nilai apakah ada kelumpuhan nervus laringeus rekuren, sehingga ada suara serak Tetani akibat pengangkatan kelenjar paratiroid

3. Tetanus Anamnesa 1. Riwayat luka atau gigi berlubang sebagai port d entree 2. Awal terjadinya luka dan lama terjadinya luka 3. Lama waktu antara mulai muncul luka hingga terjadinya serangan kejang 4. Adanya kesulitan membuka mulut dan menelan serta rasa kaku pada leher, punggung dan perut. 5. Riwayat imunisasi tetanus toksoid

Pemeriksaan Fisik 1. Status lokalis : sumber luka 2. Serangan kejang tonik 3. Rhisus sardonikus (kaku otot wajah) 4. Trismus (sulit membuka mulut dan menelan),

5. Kaku kuduk, leher dan punggung 6. Perut papan 7. Dada dan perut membentuk busur (opistotonus)

Tatalaksana 1. Non-medika mentosa Observasi pernapasan dan pemberian oksigen melalui nasal kanul Pemberian cairan kristaloid : Ringer Laktat 20 tpm untuk menangani dehidrasi Pemantauan tanda-tanda vital Pemasangan NGT Diet cukup kalori dan protein Debridemen luka dengan infilrasi ATS dan perawatan luka 2. Medika mentosa Injeksi Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG) dosis tunggal 3000-6000 U IM Tetanus toksoid dosis 0,5 cc IM Penisilin G dengan dosis 1 juta unit IV setiap 6 jam Diazepam 10 mg IM, maksimum 240 mg dalam sehari, bila kejang diberikan. Bila dengan dosis 240 mg/hari masih kejang, dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat ditingkatkan sampai 480 mg/hari.

Protokol profilaksis tetanus pada perawatan luka Imunisasi sebelumnya Tidak ada/tidak pasti 1 x DT atau DPT 2 x DT atau DPT 3 x DT/DPT atau lebih Luka Bersih Toksoid Ya * Ya * Ya * Tidak + ATS Tidak Tidak Tidak Tidak Luka kotor Toksoid Ya * Ya * Ya * Tidak++ ATS Ya Ya Ya Tidak

*= seri imunisasinya harus dilengkapi + = kecuali booster terakhir sudah 10 tahun yang lalu atau lebih ++ = kecuali booster terakhir sudah 5 tahun yang lalu atau lebih Cara pemberian melalui intramuskular (ATS 1500 U/imunoglobulin 250 U) DT = vaksinasi difteri-tetanus DPT = vaksinasi difteri tetanu -pertusis

4. Hemoroid Interna grade 3 Anamnesa: Rasa tidak nyaman di sekitar anus Benjolan di anus dan lama terdapat benjolan Rasa gatal dan nyeri Perdarahan menetes berwarna merah terang pada setelah, sebelum, dan saat BAB Riwayat kesulitan BAB (konstipasi)

Pemeriksaan Fisik: Inspeksi Palpasi Massa dapat dimasukkan kembali ke dalam anus dengan tangan Massa yang menonjol dari lubang anus Massa menonjol di arah jam 3, 7 dan 11 Perdarahan (+) pada benjolan, lendir (+) Benjolan berwarna merah dan hiperemis

Pemeriksaan Penunjang Anuskopi

Penatalaksanaan: Konservatif : Duduk di beberapa 7 inci air hangat tiga kali sehari selama 15-20 menit dapat membantu mengurangi radang pada wasir. Peningkatan asupan cairan dan serat makanan (serat) akan menurunkan potensi untuk sembelit dan mengurangi tekanan pada rektum dan anus saat buang air besar, mengurangi pembengkakan lebih lanjut, ketidaknyamanan, dan pendarahan. Pelunak tinja Banyak krim, salep, dan supositoria yang tersedia untuk menghilangkan gejala dan dapat digunakan untuk kenyamanan. Seringkali mengandung obat anestesi lokal atau kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi dan pembengkakan.

Operatif: Hemoroidektomi

Pre operatif:

MgSO4 atau flet fosfosoda Fosen enema Puasa 6 jam Infus RL 15 tpm Cefotaxime 2x1gr iv

5. Cedera Kepala Ringan Anamnesa : Tidak muntah dan tidak merasa sakit kepala yang semakin hebat Tidak terdapat riwayat tak sadarkan diri saat dan setelah kejadian

Pemeriksaan fisik : Orientasi waktu dan tempat tidak terganggu GCS 15 Tanda tanda vital dalam keadaan normal Tidak ada gangguan kesadaran maupun ingatan Cedera penyerta lain tidak bermakna.

Pemeriksaan penunjang Tidak didapatkan fraktur pada tulang kepala Gambaran CT scan normal

Tata laksana : Debridement dan penjahitan luka yang cukuo lebar Pengobatan simtomatik analgetik Antibiotika pada keadaan luka kotor

Observasi : Mengantuk berat dan sulit dibangunkan. Pada fase awal cedera kepala, bila penderita tidur, harus dibangunkan setiap 2 jam Mual dan muntah Kejang Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga Sakit kepala yang hebat Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai Bingung atau mengalami perubahan perilaku Adanya gangguan penglihatan, gangguan gerakan bola mata, dan ukuran pupil mata yang tidak sama antara kanan dan kiri Denyut nadi yang sangat lambat atau justru terlalu cepat Pola nafas yang tidak seperti keadaan normal

Alur Tatalaksana di Poliklinik

1. Combustio grade II 9% Anamnesis : Penyebab luka bakar Bagian mana saja yang terkena Pertolongan pertama yang diberikan Adakah penyakit lain yang menyertai

Pemeriksaan fisik : Lokasi yang terkena luka bakar Kedalamannya Luas luka bakar

Status Lokalis Tampak luka bakar berwarna merah pucat, ada bagian kekuningan dan kehitaman pada pinggirnya di daerah regio brachii dan antebrachii dextra ukuran 50 x 10 cm memanjang ke bawah sampai ke bagian belakang, bulla (+) (derajat II 9%) Penatalaksanaan Pencucian luka dengan larutan saflon Jaringan kulit mati dibuang Kulit dikeringkan lalu diolesi dengan Mebo cream Perawatan tertutup dengan pembalutan

2. Ulkus pedis diabetikum Anamnesis : Luka kronik pada kaki dan sulit sembuh Keluhan klasik DM (poliuria, polidipsi, polifagi) Riwayat berobat tidak teratur dan perawatan luka yang kurang baik Nyeri

Pemeriksaan fisik :

Inspeksi Palpasi Kaki teraba hangat Di sekitar luka tidak tersa nyeri saat disentuh Tampak luka memborok pada permukaan kaki kanan di antaa jari 1 dan 2 Pus (+), darah (+) Tanda-tanda radang di sekitar luka

Tata laksana : Dilakukan debridemen luka dengan NaCl 0,9 % Jaringan nekrotik dibuang dan dicuci kembali Tampon kasa yang dibasahi NaCl 0,9% kemudian ditutup kasa kering kemudian dibalut verban Penjadwalan ganti balutan secara teratur

Prinsip usaha penyelamatan kaki diabetik : Memperbaiki sirkulasi Menjaga kelembaban luka untuk mencegah perkembangbiakan kuman lebih lanjut Menjaga kadar gula darah Edukasi pasien untuk memakai alas kaki dan menghindari terjadinya luka serta menjaga hygiene pribadi