Anda di halaman 1dari 1

Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost

: : : : : : : :

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/PNS/ karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Samarinda, Pemohon Materai 6000

2013

NIM.