P. 1
PERAWAT

PERAWAT

|Views: 423|Likes:
Dipublikasikan oleh Wenny Sukesti
health
health

More info:

Published by: Wenny Sukesti on Jul 19, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/14/2015

pdf

text

original

CONTOH FORMULIR DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK ) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ………………
N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : : ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

No. I

SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

PENDIDIKAN A. 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. ………………………………………. D. PENGEMBANGAN PROFESI 1.. ……………………………………………… II UNSUR PENUNJANG 1. 2. 3. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta, ……………………………. Pegawai yang bersangkutan

C.

……………………………

………………………………

NIP. .NIP.

49 47 50 9 9 4 .

Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. II C. ……………………………………………………….LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : …………. ………………………… Pegawai yang bersangkutan ……………………………… ………………………………… . 1. 3. N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta. ………………………………………………………. SUB UNSUR / No. Jan. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. 2. ………………………………………. KET. PELAYANAN KEPERAWATAN Feb.. I PENDIDIKAN A. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUM. ……………………………………………………….Ruang : : : : ………………………………………………………. ……………………………………………… UNSUR PENUNJANG 1.

NIP. NIP. .

Atasan Langsung ……………………………… NIP.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2 : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. ……………………………. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. .Lampiran III : Kep.

1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat sbb. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. : Uraian Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat 2 No.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl.Lampiran IV : Kep. Atasan Langsung ……………………………… NIP. . ……………………………. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta.

AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. ……………………………. Atasan Langsung ……………………………… NIP. : Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi 2 : : : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. .Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum.Lampiran V : Kep. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol.

14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PERAWAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. : Uraian Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat 2 No.Lampiran VI Kep. . ……………………………. Atasan Langsung ……………………………… NIP.

Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.Fisik 7 . Bk.

Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.Fisik 7 .

Fisik 7 .Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket. Bk.

Bk.Fisik 7 .Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

. PENGEMBANGAN PROFESI 1... Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL PELAYANAN KEPERAWATAN B.. 7. III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ..... 4 5 6. 9. 2. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg.......... Tempat / Tanggal Lahir Pangkat / Gol... 2... Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah / gelar.. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1... s/d ………………………………… I 1. Unit kerja II UNSUR DAN SUB UNSUR UNSUR Y ANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUM LAMA BARU 1 UNSUR UTAMA A.DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : …………………….... Jenis kelamin Pendidikan Jabatan Masa kerja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun Bulan Bulan 10. Ruang / TMT.... ………………………………………... 3.... JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG 1. 3. 2. PENDIDIKAN 1.... D. 8. C....

.. …………………………………………………… 6..... …………………………………………………… 2... V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI : Jakarta. ……………… Ketua Tim Penilai ……………………… NIP.. …………………… Kepala Unit Kerja Pengusul . …………………………………………………… Jakarta. …………………………………………………… 5... …………………………………………………… 7... ... …………………………………………………… 3. …………………………………………………… 8... …………………………………………………… 4. ……………… Pejabat Penilai ……………………… NIP. NIP... VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Jakarta. …………………………………………………… 9.IV DAFTAR LAMPIRAN USUL : 1.......

T PENILAI JUM .

.

Perawat Pelaksana. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi - 60.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat sebagai : Pengatur . 2. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. Pegawai yang bersangkutan. . Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Wahidin Sudirohusodo Makassar. 7. 4.NOMOR : KP.344 69. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. Pendidikan 1.n. 2. ……………………………… NIP. 8. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg.Golongan Ruang II/c . 9.2. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006 I 1. d.III Keperawatan Perawat Pelaksana Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP dr. 5.344 b. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : 09 Januari 2007 a. 051 522 Amparita. LAMA BARU Lama Baru 10. 04. c. 3. 2. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN HASRIADI LANDE 140 369 012 M. 12 Desember 1976 Pengatur . Wahidin Sudirohusodo di Makassar. UNSUR PENUNJANG . Direktur RSUP dr. 3. 4. UNSUR UTAMA a. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta 5.II/c ( 1 Januari 2005 ) Laki-Laki D. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd. 6.04.344 69.1.000 9. Tembusan disampaikan kepada : 1.

UNSUR PENUNJANG . 4.KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES NOMOR : KP. Gol. Ruang ………………………. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : ……………….04. 4. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah angka kredit telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan/pangkat jabatan fungsional Perawat sebagai : …………………………….1. s/d ……………………. c. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. 3. UNSUR UTAMA a. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. 2.2. 2. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi b. 3. 2. 6. d. 8. ……………………………… NIP. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar.. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun LAMA Bulan Bulan BARU 10. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. . 5. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd. 7. …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Ditetapkan di : Pada Tanggal : Jakarta .n.. 9. I 1. Pendidikan 1. 04. Perawat …………………………… Tembusan disampaikan kepada : 1. 5. a.

Contoh WAT PAK Untuk pengangkatan Pertama Kolom lama kosong o Makassar.344 gsional Perawat di : Jakarta gal : 09 Januari 2007 N BINA PELAYANAN MEDIK t yang berwenang ………………………… . JUMLAH 60.344 69.000 9.344 69.

N BINA PELAYANAN MEDIK at yang berwenang ………………………… .Contoh PKES AT PAK Untuk kelanjutannya /Lnjutan ( Next) JUMLAH Tambahan kolom ( Insert Raws) di : gal : Jakarta .

.

.

Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 06 Februari 2007 a. 04. 3. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999. MENTERI KESEHATAN Kepala Bagian Pengembangan Pegawai Cap/Ttd.344. 6. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.04. 12 Desember 1976 NIP : 140 369 012 Pangkat / Gol. M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA : : : b. 2. Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005. Pan / 11/ 2001. 3. Memperhatikan : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil : N a m a : HASRIADI LANDE Tempat/Tanggal Lahir : Amparita. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M.n. Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Wahidin Sudirohusodo Makassar. 2. Mengingat : 1. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini.2. Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pelaksana dengan angka kredit 69. 3. 1.KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta. 10 Agustus 2006.II/c Jabatan : Perawat Pelaksana Unit kerja : RSUP dr. 6. 197. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007. 7. 8. 43 Tahun 1999. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974. A s t u t y . Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan. 2. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 5.. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 5. 7. MARS. Jo Undang-undang No.SE-82/PB/2006 Tgl.( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan. akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 130 810 198 .3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No. 4. 8.000. Direktur Utama RSUP dr. NIP. drg. Ruang : Pengatur . 26276 TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. KEDUA KETIGA : : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Perawat sebesar Rp.Pan/11/2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri yang namanya tersebut dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Perawat. dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.

ka kredit 69. ungsional setiap bulan. 10 Agustus 2006. mestinya.344. dipandang 2002 dan 2006 Tgl. Pegawai .Contoh : Aparatur Negara Nomor amanya tersebut dalam keputusan ini. agaimana mestinya.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->