CONTOH FORMULIR DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK ) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ………………
N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : : ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

No. I

SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

PENDIDIKAN A. 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. ………………………………………. D. PENGEMBANGAN PROFESI 1.. ……………………………………………… II UNSUR PENUNJANG 1. 2. 3. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta, ……………………………. Pegawai yang bersangkutan

C.

……………………………

………………………………

.NIP. NIP.

49 47 50 9 9 4 .

Jan. N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol. I PENDIDIKAN A. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta. 1.. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUM. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………… UNSUR PENUNJANG 1. ………………………………………………………. PELAYANAN KEPERAWATAN Feb. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. 2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. D. ………………………………………. II C. 3. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1.Ruang : : : : ………………………………………………………. SUB UNSUR / No. KET. PENGEMBANGAN PROFESI 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : …………. ………………………… Pegawai yang bersangkutan ……………………………… ………………………………… .

.NIP. NIP.

. ……………………………. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2 : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl.Lampiran III : Kep. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Atasan Langsung ……………………………… NIP.

AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. : Uraian Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat 2 No. . Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat sbb. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. …………………………….Lampiran IV : Kep. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Atasan Langsung ……………………………… NIP.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl.

: Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi 2 : : : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. Atasan Langsung ……………………………… NIP. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. .Lampiran V : Kep. …………………………….

Lampiran VI Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb. : Uraian Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat 2 No. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PERAWAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. ……………………………. Atasan Langsung ……………………………… NIP. .

Fisik 7 . Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

Fisik 7 . Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

Fisik 7 .Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket. Bk.

Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket. Bk.Fisik 7 .

4 5 6.. PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah / gelar.... 3. Unit kerja II UNSUR DAN SUB UNSUR UNSUR Y ANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUM LAMA BARU 1 UNSUR UTAMA A. C.... III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG . 2....... 7.... 8..DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : …………………….. ………………………………………... Tempat / Tanggal Lahir Pangkat / Gol. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL PELAYANAN KEPERAWATAN B... PENGEMBANGAN PROFESI 1..... s/d ………………………………… I 1.. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. D.. JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG 1......... . 3. Ruang / TMT.. 2.. 9.. Jenis kelamin Pendidikan Jabatan Masa kerja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun Bulan Bulan 10.. 2.

. …………………………………………………… 5.... V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI : Jakarta. ……………… Ketua Tim Penilai ……………………… NIP. VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Jakarta. …………………………………………………… 8.....IV DAFTAR LAMPIRAN USUL : 1. ... …………………………………………………… 4. NIP.. …………………………………………………… 7. …………………………………………………… 6.. …………………… Kepala Unit Kerja Pengusul ... ……………… Pejabat Penilai ……………………… NIP. …………………………………………………… 9. …………………………………………………… 3........ …………………………………………………… 2. …………………………………………………… Jakarta.....

T PENILAI JUM .

.

Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : 09 Januari 2007 a. 8. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd.344 b. .NOMOR : KP. 4. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006 I 1. 2. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi - 60.04.III Keperawatan Perawat Pelaksana Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP dr. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta 5. d. UNSUR PENUNJANG . Pendidikan 1.1. 3. 12 Desember 1976 Pengatur . Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN HASRIADI LANDE 140 369 012 M.2. 9. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. Wahidin Sudirohusodo Makassar.344 69. Pegawai yang bersangkutan. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. Direktur RSUP dr.Golongan Ruang II/c . N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. 2.344 69. ……………………………… NIP. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. 6. 051 522 Amparita.000 9. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol.n.Perawat Pelaksana. 7.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat sebagai : Pengatur . Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. 5. 04. Tembusan disampaikan kepada : 1. UNSUR UTAMA a. LAMA BARU Lama Baru 10. c. 2.II/c ( 1 Januari 2005 ) Laki-Laki D. 3. 4.

UNSUR PENUNJANG . N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. 7. Pendidikan 1. I 1. 2.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah angka kredit telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan/pangkat jabatan fungsional Perawat sebagai : ……………………………. 5. 4. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd.04. 8. c. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. s/d ……………………. 2. ……………………………… NIP. ..2. 3. 5. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi b. Gol.n. 04. Ruang ………………………. UNSUR UTAMA a. Perawat …………………………… Tembusan disampaikan kepada : 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. d. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. 6. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : ………………. 2. …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Ditetapkan di : Pada Tanggal : Jakarta . Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun LAMA Bulan Bulan BARU 10. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES NOMOR : KP.. 4. 9. 3.1. a.

Contoh WAT PAK Untuk pengangkatan Pertama Kolom lama kosong o Makassar.344 69.344 gsional Perawat di : Jakarta gal : 09 Januari 2007 N BINA PELAYANAN MEDIK t yang berwenang ………………………… .000 9. JUMLAH 60.344 69.

N BINA PELAYANAN MEDIK at yang berwenang ………………………… .Contoh PKES AT PAK Untuk kelanjutannya /Lnjutan ( Next) JUMLAH Tambahan kolom ( Insert Raws) di : gal : Jakarta .

.

.

Pan/11/2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri yang namanya tersebut dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Perawat. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. MENTERI KESEHATAN Kepala Bagian Pengembangan Pegawai Cap/Ttd. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.3. NIP.SE-82/PB/2006 Tgl. 4. 2. M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA : : : b. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.2. 2. 04. 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. MARS. 130 810 198 . Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Mengingat : 1. 3. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar. Tembusan disampaikan kepada : 1. Pan / 11/ 2001. dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat.. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M.04. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 06 Februari 2007 a. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M. Memperhatikan : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil : N a m a : HASRIADI LANDE Tempat/Tanggal Lahir : Amparita.II/c Jabatan : Perawat Pelaksana Unit kerja : RSUP dr. 3. Wahidin Sudirohusodo Makassar. 3. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005. Direktur Utama RSUP dr. 197.344. 10 Agustus 2006. A s t u t y . 4. 8. 43 Tahun 1999. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta. drg. Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. 6. 5. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.000. 7.n. Ruang : Pengatur . 5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999. 6. 8. 2. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No. 7. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002. akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 26276 TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a. Jo Undang-undang No. Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pelaksana dengan angka kredit 69. KEDUA KETIGA : : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Perawat sebesar Rp. 12 Desember 1976 NIP : 140 369 012 Pangkat / Gol. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini.KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp.

ungsional setiap bulan. mestinya. 10 Agustus 2006.344.Contoh : Aparatur Negara Nomor amanya tersebut dalam keputusan ini. ka kredit 69. dipandang 2002 dan 2006 Tgl. Pegawai . agaimana mestinya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful