CONTOH FORMULIR DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK ) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ………………
N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : : ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

No. I

SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

PENDIDIKAN A. 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. ………………………………………. D. PENGEMBANGAN PROFESI 1.. ……………………………………………… II UNSUR PENUNJANG 1. 2. 3. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta, ……………………………. Pegawai yang bersangkutan

C.

……………………………

………………………………

NIP. . NIP.

49 47 50 9 9 4 .

………………………………………………………. ……………………………………………… UNSUR PENUNJANG 1. ………………………………………………………. Jan. 1. KET. ………………………… Pegawai yang bersangkutan ……………………………… ………………………………… . 2. N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol. ……………………………………………………….. 3. D. I PENDIDIKAN A. PENGEMBANGAN PROFESI 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : …………. ………………………………………. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUM. PELAYANAN KEPERAWATAN Feb. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2.Ruang : : : : ………………………………………………………. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. SUB UNSUR / No. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta. II C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1.

NIP. . NIP.

Atasan Langsung ……………………………… NIP. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. . Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum.Lampiran III : Kep. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2 : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. …………………………….

: Uraian Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat 2 No. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl.Lampiran IV : Kep. . Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat sbb. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. ……………………………. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Atasan Langsung ……………………………… NIP.

14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. Atasan Langsung ……………………………… NIP. . : Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi 2 : : : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No.Lampiran V : Kep. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. ……………………………. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl.

……………………………. Atasan Langsung ……………………………… NIP. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PERAWAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. . : Uraian Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat 2 No. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta.Lampiran VI Kep. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb.

Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.Fisik 7 . Bk.

Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.Fisik 7 .

Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.Fisik 7 .

Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket. Bk.Fisik 7 .

. C.. III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG . s/d ………………………………… I 1.. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL PELAYANAN KEPERAWATAN B........ 3. Tempat / Tanggal Lahir Pangkat / Gol. 4 5 6. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg..DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : ……………………. Jenis kelamin Pendidikan Jabatan Masa kerja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun Bulan Bulan 10. 2....... Unit kerja II UNSUR DAN SUB UNSUR UNSUR Y ANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUM LAMA BARU 1 UNSUR UTAMA A. 2.. 2.... 8..... . JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG 1. PENDIDIKAN 1.... 9.. ………………………………………. Ruang / TMT... D..... 7. PENGEMBANGAN PROFESI 1.. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1... 3. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah / gelar...

..... ……………… Pejabat Penilai ……………………… NIP. NIP.... …………………………………………………… 4.. …………………… Kepala Unit Kerja Pengusul . .. …………………………………………………… 7...... V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI : Jakarta... …………………………………………………… Jakarta. …………………………………………………… 5....... …………………………………………………… 2... …………………………………………………… 9. …………………………………………………… 8. …………………………………………………… 6. ……………… Ketua Tim Penilai ……………………… NIP. VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Jakarta. …………………………………………………… 3.IV DAFTAR LAMPIRAN USUL : 1.

T PENILAI JUM .

.

Tembusan disampaikan kepada : 1. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1.344 69. Wahidin Sudirohusodo Makassar. 2. .1. ……………………………… NIP.04. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi - 60. Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : 09 Januari 2007 a. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.II/c ( 1 Januari 2005 ) Laki-Laki D. UNSUR UTAMA a. 051 522 Amparita. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006 I 1. 12 Desember 1976 Pengatur . d.344 69. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta 5. 7. 6.000 9. Pegawai yang bersangkutan. 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 8.2. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN HASRIADI LANDE 140 369 012 M.344 b.n. Pendidikan 1. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd. 4. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. Direktur RSUP dr. 2. 3.Perawat Pelaksana. 3. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. 5.Golongan Ruang II/c . UNSUR PENUNJANG . 9. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. 04. c.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat sebagai : Pengatur .III Keperawatan Perawat Pelaksana Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP dr. LAMA BARU Lama Baru 10.NOMOR : KP. 4.

2. 4. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : ………………. 3. 04. Pendidikan 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Ditetapkan di : Pada Tanggal : Jakarta . a. Ruang ………………………. Perawat …………………………… Tembusan disampaikan kepada : 1. Gol. 8.2. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg.n. . ……………………………… NIP. 5. I 1. UNSUR PENUNJANG . 7. 2. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun LAMA Bulan Bulan BARU 10.04. 6. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi b. 9. 3. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. s/d …………………….. c..Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah angka kredit telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan/pangkat jabatan fungsional Perawat sebagai : ……………………………. 5. UNSUR UTAMA a. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. d. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1.KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES NOMOR : KP.1. 4.

000 9. JUMLAH 60.344 69.344 69.Contoh WAT PAK Untuk pengangkatan Pertama Kolom lama kosong o Makassar.344 gsional Perawat di : Jakarta gal : 09 Januari 2007 N BINA PELAYANAN MEDIK t yang berwenang ………………………… .

N BINA PELAYANAN MEDIK at yang berwenang ………………………… .Contoh PKES AT PAK Untuk kelanjutannya /Lnjutan ( Next) JUMLAH Tambahan kolom ( Insert Raws) di : gal : Jakarta .

.

.

M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA : : : b. 8. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 06 Februari 2007 a. 43 Tahun 1999. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006. Pan / 11/ 2001. Tembusan disampaikan kepada : 1. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 12 Desember 1976 NIP : 140 369 012 Pangkat / Gol. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974. Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M.. 5. akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. 130 810 198 . 2. Direktur Utama RSUP dr.Pan/11/2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri yang namanya tersebut dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Perawat. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No. 7. Wahidin Sudirohusodo Makassar. 1. Jo Undang-undang No.( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002. 4. 3. drg. 6. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 3. 197. A s t u t y . Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pelaksana dengan angka kredit 69. 5.344. 7. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999. dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat.000. 2. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. 10 Agustus 2006.3. KEDUA KETIGA : : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Perawat sebesar Rp. NIP. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini. MENTERI KESEHATAN Kepala Bagian Pengembangan Pegawai Cap/Ttd.2. 2. 3. 26276 TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a.04. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta. 6. MARS. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007. Mengingat : 1.SE-82/PB/2006 Tgl. 4. 04. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M. 8.KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp.n. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Memperhatikan : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil : N a m a : HASRIADI LANDE Tempat/Tanggal Lahir : Amparita.II/c Jabatan : Perawat Pelaksana Unit kerja : RSUP dr. Ruang : Pengatur .

ungsional setiap bulan. ka kredit 69.344. dipandang 2002 dan 2006 Tgl. mestinya. 10 Agustus 2006. Pegawai . agaimana mestinya.Contoh : Aparatur Negara Nomor amanya tersebut dalam keputusan ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful