CONTOH FORMULIR DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK ) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ………………
N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : : ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

No. I

SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

PENDIDIKAN A. 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. ………………………………………. D. PENGEMBANGAN PROFESI 1.. ……………………………………………… II UNSUR PENUNJANG 1. 2. 3. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta, ……………………………. Pegawai yang bersangkutan

C.

……………………………

………………………………

NIP. .NIP.

49 47 50 9 9 4 .

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : …………. II C.. 3. ………………………… Pegawai yang bersangkutan ……………………………… ………………………………… . KET. SUB UNSUR / No. 1. ………………………………………………………. Jan. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. ………………………………………. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. ……………………………………………………….Ruang : : : : ………………………………………………………. 2. PELAYANAN KEPERAWATAN Feb. I PENDIDIKAN A. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUM. PENGEMBANGAN PROFESI 1. D. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta. N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol. ……………………………………………… UNSUR PENUNJANG 1. ……………………………………………………….

.NIP. NIP.

Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol.Lampiran III : Kep. . Atasan Langsung ……………………………… NIP. ……………………………. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2 : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb.

Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. …………………………….Lampiran IV : Kep. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. : Uraian Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat 2 No. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat sbb. Atasan Langsung ……………………………… NIP. .

14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. : Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi 2 : : : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. . Atasan Langsung ……………………………… NIP. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. …………………………….Lampiran V : Kep.

. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PERAWAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. : Uraian Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat 2 No.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl.Lampiran VI Kep. Atasan Langsung ……………………………… NIP. …………………………….

Fisik 7 . Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

Fisik 7 . Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

Fisik 7 . Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

Fisik 7 . Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

....... JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG 1... 3. 8.. s/d ………………………………… I 1.... 2. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah / gelar. Ruang / TMT. 3. III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ... C... Unit kerja II UNSUR DAN SUB UNSUR UNSUR Y ANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUM LAMA BARU 1 UNSUR UTAMA A... Jenis kelamin Pendidikan Jabatan Masa kerja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun Bulan Bulan 10. 7.... PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1... PENGEMBANGAN PROFESI 1.DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : …………………….. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. PENDIDIKAN 1. ... D. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL PELAYANAN KEPERAWATAN B. 2. 9. 2... 4 5 6... ………………………………………....... Tempat / Tanggal Lahir Pangkat / Gol....

... …………………… Kepala Unit Kerja Pengusul .... VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Jakarta...... ... …………………………………………………… 8.. …………………………………………………… Jakarta... ……………… Pejabat Penilai ……………………… NIP. …………………………………………………… 3. NIP. …………………………………………………… 7.... …………………………………………………… 9.. …………………………………………………… 2... …………………………………………………… 4. V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI : Jakarta.. …………………………………………………… 5. …………………………………………………… 6.IV DAFTAR LAMPIRAN USUL : 1... ……………… Ketua Tim Penilai ……………………… NIP.

T PENILAI JUM .

.

6. 051 522 Amparita. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi - 60. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta 5. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006 I 1.2. 3. Pegawai yang bersangkutan. 8. Direktur RSUP dr. 2. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. 04.III Keperawatan Perawat Pelaksana Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP dr.344 69. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2.344 b. 7.II/c ( 1 Januari 2005 ) Laki-Laki D. 12 Desember 1976 Pengatur . Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. UNSUR UTAMA a. 4. 9. LAMA BARU Lama Baru 10. ……………………………… NIP. 3.000 9. . Wahidin Sudirohusodo Makassar.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat sebagai : Pengatur . Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. 2. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN HASRIADI LANDE 140 369 012 M.n.344 69. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol.1. Tembusan disampaikan kepada : 1.Perawat Pelaksana. 5. 4. d.NOMOR : KP. c. Pendidikan 1.04. Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : 09 Januari 2007 a. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. UNSUR PENUNJANG .Golongan Ruang II/c . DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd.

N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. I 1. 6. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 2. UNSUR PENUNJANG . 4. 04. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. d. 5. 7. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi b.n. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. a. Gol. UNSUR UTAMA a.KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES NOMOR : KP. 3. 9. 3. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun LAMA Bulan Bulan BARU 10.. c.2. ……………………………… NIP.04. s/d ……………………. Perawat …………………………… Tembusan disampaikan kepada : 1. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd.1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar.. 8. 5. 2. 2. 4. Ruang ………………………. . 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : ………………. …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Ditetapkan di : Pada Tanggal : Jakarta . Pendidikan 1.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah angka kredit telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan/pangkat jabatan fungsional Perawat sebagai : …………………………….

JUMLAH 60.344 69.344 69.Contoh WAT PAK Untuk pengangkatan Pertama Kolom lama kosong o Makassar.000 9.344 gsional Perawat di : Jakarta gal : 09 Januari 2007 N BINA PELAYANAN MEDIK t yang berwenang ………………………… .

Contoh PKES AT PAK Untuk kelanjutannya /Lnjutan ( Next) JUMLAH Tambahan kolom ( Insert Raws) di : gal : Jakarta . N BINA PELAYANAN MEDIK at yang berwenang ………………………… .

.

.

Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Jo Undang-undang No. Tembusan disampaikan kepada : 1.3. 1. MENTERI KESEHATAN Kepala Bagian Pengembangan Pegawai Cap/Ttd. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M. dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007. Ruang : Pengatur . 4. 10 Agustus 2006. drg.( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. 04. akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.2. 7. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M. 43 Tahun 1999. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 8. 2. 5. 4. 3. MARS. 12 Desember 1976 NIP : 140 369 012 Pangkat / Gol. 3. 7. Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pelaksana dengan angka kredit 69. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar. Direktur Utama RSUP dr. 6. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 06 Februari 2007 a.344. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. A s t u t y . 26276 TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a.Pan/11/2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri yang namanya tersebut dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Perawat. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp. Pan / 11/ 2001.n. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006. 197. NIP. 8. 3. Mengingat : 1. 5. Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. 130 810 198 .SE-82/PB/2006 Tgl. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974.04.000.II/c Jabatan : Perawat Pelaksana Unit kerja : RSUP dr. M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA : : : b. 2. 2. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005. 6. Memperhatikan : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil : N a m a : HASRIADI LANDE Tempat/Tanggal Lahir : Amparita.. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta. KEDUA KETIGA : : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Perawat sebesar Rp.

dipandang 2002 dan 2006 Tgl. Pegawai . 10 Agustus 2006.Contoh : Aparatur Negara Nomor amanya tersebut dalam keputusan ini. ka kredit 69. ungsional setiap bulan. mestinya. agaimana mestinya.344.