CONTOH FORMULIR DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK ) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ………………
N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : : ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

No. I

SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

PENDIDIKAN A. 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. ………………………………………. D. PENGEMBANGAN PROFESI 1.. ……………………………………………… II UNSUR PENUNJANG 1. 2. 3. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta, ……………………………. Pegawai yang bersangkutan

C.

……………………………

………………………………

NIP. . NIP.

49 47 50 9 9 4 .

N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol. ………………………………………………………. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. 3.Ruang : : : : ………………………………………………………. II C.LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : ………….. 1. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. ………………………………………. SUB UNSUR / No. Jan. D. PENGEMBANGAN PROFESI 1. KET. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. ……………………………………………… UNSUR PENUNJANG 1. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUM. I PENDIDIKAN A. ………………………… Pegawai yang bersangkutan ……………………………… ………………………………… . Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta. 2. PELAYANAN KEPERAWATAN Feb.

NIP. .NIP.

14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol.Lampiran III : Kep. ……………………………. .Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2 : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Atasan Langsung ……………………………… NIP. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb.

Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. ……………………………. Atasan Langsung ……………………………… NIP. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat sbb. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol.Lampiran IV : Kep. . : Uraian Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat 2 No.

1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl.Lampiran V : Kep. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. . Atasan Langsung ……………………………… NIP. : Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi 2 : : : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. …………………………….

Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb. : Uraian Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat 2 No. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Atasan Langsung ……………………………… NIP. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. . 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PERAWAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl.Lampiran VI Kep. …………………………….

Fisik 7 .Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket. Bk.

Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket. Bk.Fisik 7 .

Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.Fisik 7 .

Bk.Fisik 7 .Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

Tempat / Tanggal Lahir Pangkat / Gol. JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG 1.... ... PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1... 4 5 6.. 9. III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ... PENGEMBANGAN PROFESI 1... 3... N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. Jenis kelamin Pendidikan Jabatan Masa kerja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun Bulan Bulan 10.... Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah / gelar.. s/d ………………………………… I 1. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL PELAYANAN KEPERAWATAN B. ……………………………………….. 2....... PENDIDIKAN 1.... 7...DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : ……………………... 3. D... 2.. Ruang / TMT.. Unit kerja II UNSUR DAN SUB UNSUR UNSUR Y ANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUM LAMA BARU 1 UNSUR UTAMA A. C.... 8. 2..

…………………………………………………… 5. …………………………………………………… 8.. NIP. …………………………………………………… 9..... …………………………………………………… 7.... V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI : Jakarta. …………………………………………………… 6. VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Jakarta.. ……………… Ketua Tim Penilai ……………………… NIP....... …………………………………………………… 3. …………………………………………………… 2.. …………………………………………………… 4. …………………… Kepala Unit Kerja Pengusul .. ……………… Pejabat Penilai ……………………… NIP... ... …………………………………………………… Jakarta..IV DAFTAR LAMPIRAN USUL : 1....

T PENILAI JUM .

.

344 69. 12 Desember 1976 Pengatur .04. LAMA BARU Lama Baru 10. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. 5.Golongan Ruang II/c . 8. 2. 9.n. .000 9. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd.2.344 b. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. d. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. c.Perawat Pelaksana. 4. ……………………………… NIP. UNSUR UTAMA a. 3. Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : 09 Januari 2007 a.1. 4. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN HASRIADI LANDE 140 369 012 M. 2. Wahidin Sudirohusodo Makassar. 3. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi - 60. Direktur RSUP dr. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006 I 1. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat sebagai : Pengatur . 04. Pendidikan 1. Tembusan disampaikan kepada : 1. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta 5. Pegawai yang bersangkutan.NOMOR : KP. 2.II/c ( 1 Januari 2005 ) Laki-Laki D. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. 6. 051 522 Amparita. UNSUR PENUNJANG .344 69.III Keperawatan Perawat Pelaksana Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP dr. 7.

……………………………… NIP. . 5.1.04. 2. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi b. Pendidikan 1.. 8. 3. Ruang ………………………. UNSUR PENUNJANG .. c. Gol. …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Ditetapkan di : Pada Tanggal : Jakarta . d. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun LAMA Bulan Bulan BARU 10.2. 6. a. 5. 2. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. I 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. 7. 2. 3. 04. 4. Perawat …………………………… Tembusan disampaikan kepada : 1. UNSUR UTAMA a. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.n.KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES NOMOR : KP. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : ………………. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah angka kredit telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan/pangkat jabatan fungsional Perawat sebagai : ……………………………. s/d ……………………. 9. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. 4.

344 69.000 9.344 69.344 gsional Perawat di : Jakarta gal : 09 Januari 2007 N BINA PELAYANAN MEDIK t yang berwenang ………………………… . JUMLAH 60.Contoh WAT PAK Untuk pengangkatan Pertama Kolom lama kosong o Makassar.

N BINA PELAYANAN MEDIK at yang berwenang ………………………… .Contoh PKES AT PAK Untuk kelanjutannya /Lnjutan ( Next) JUMLAH Tambahan kolom ( Insert Raws) di : gal : Jakarta .

.

.

Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006. 3.( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. 8. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974. Ruang : Pengatur . 5. 10 Agustus 2006. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 06 Februari 2007 a. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.n. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999. Pan / 11/ 2001. 3. Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pelaksana dengan angka kredit 69. 197. KEDUA KETIGA : : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Perawat sebesar Rp.3. 2.344. 130 810 198 . Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Direktur Utama RSUP dr. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. drg. 6. NIP. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar. 5. 8.SE-82/PB/2006 Tgl. 7. 1. 12 Desember 1976 NIP : 140 369 012 Pangkat / Gol. Memperhatikan : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil : N a m a : HASRIADI LANDE Tempat/Tanggal Lahir : Amparita. 2. A s t u t y . 4. 26276 TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini.Pan/11/2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri yang namanya tersebut dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Perawat. 4. dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat. MARS.II/c Jabatan : Perawat Pelaksana Unit kerja : RSUP dr.2. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan. 2. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005. MENTERI KESEHATAN Kepala Bagian Pengembangan Pegawai Cap/Ttd. Mengingat : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 04. Jo Undang-undang No. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No. 7. 6. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. 3. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M.000. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007..04. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA : : : b. akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M. Tembusan disampaikan kepada : 1. Wahidin Sudirohusodo Makassar. 43 Tahun 1999.

agaimana mestinya.344. ka kredit 69. mestinya. Pegawai . ungsional setiap bulan. dipandang 2002 dan 2006 Tgl. 10 Agustus 2006.Contoh : Aparatur Negara Nomor amanya tersebut dalam keputusan ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful