CONTOH FORMULIR DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK ) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ………………
N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol.Ruang : : : : ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

No. I

SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUM

KET

PENDIDIKAN A. 1. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B. PELAYANAN KEPERAWATAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. ………………………………………. D. PENGEMBANGAN PROFESI 1.. ……………………………………………… II UNSUR PENUNJANG 1. 2. 3. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta, ……………………………. Pegawai yang bersangkutan

C.

……………………………

………………………………

.NIP. NIP.

49 47 50 9 9 4 .

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1. PENGEMBANGAN PROFESI 1. N a m a NIP Jabatan Pangkat/Gol. Jan. ………………………… Pegawai yang bersangkutan ……………………………… ………………………………… . 3. ………………………………………………………. II C. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL B.Ruang : : : : ………………………………………………………. SUB UNSUR / No. 2. ……………………………………….. KET. Mengetahui : Atasan Langsung Jakarta. 1. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des Unit Organisasi Kabupaten / Kota Propinsi : : : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUM. D. I PENDIDIKAN A. ……………………………………………… UNSUR PENUNJANG 1. PELAYANAN KEPERAWATAN Feb. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah/Gelar 2.LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : …………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….

NIP. NIP. .

Lampiran III : Kep. Atasan Langsung ……………………………… NIP. . 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb. : Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan 2 : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. …………………………….Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol.

…………………………….Lampiran IV : Kep. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. . Atasan Langsung ……………………………… NIP.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat sbb. : Uraian Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat 2 No.

AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. . 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. ……………………………. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum.Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. Atasan Langsung ……………………………… NIP. : Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi 2 : : : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No.Lampiran V : Kep.

Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002 Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. AK 6 Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta. 1 Tanggal 3 Satuan Hasil 4 Jum Volume Kegiatan 5 Jum. Ruang Jabatan Unit Kerja Menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit kerja : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat sbb.Lampiran VI Kep. 14 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PERAWAT Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a NIP Pangkat/Gol. ……………………………. . Atasan Langsung ……………………………… NIP. : Uraian Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Perawat 2 No.

Bk.Fisik 7 .Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.

Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.Fisik 7 .

Bk.Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket.Fisik 7 .

Juni 2002 …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Ket. Bk.Fisik 7 .

. 8. 2. III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ..... PENDIDIKAN 1. Unit kerja II UNSUR DAN SUB UNSUR UNSUR Y ANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUM LAMA BARU 1 UNSUR UTAMA A... Tempat / Tanggal Lahir Pangkat / Gol. D...... .. Jenis kelamin Pendidikan Jabatan Masa kerja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun Bulan Bulan 10.. Ruang / TMT. 7.. 3. 3....... JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG 1.... PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 1.. 2. 2...... N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. PENGEMBANGAN PROFESI 1.. s/d ………………………………… I 1.... 9. Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah / gelar.. 4 5 6..DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK) JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : …………………….. ………………………………………. C. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL PELAYANAN KEPERAWATAN B....

.. …………………………………………………… 2.IV DAFTAR LAMPIRAN USUL : 1. . …………………………………………………… 9... …………………………………………………… 5... …………………………………………………… Jakarta.... …………………………………………………… 3.. …………………………………………………… 6.. ……………… Ketua Tim Penilai ……………………… NIP. …………………………………………………… 4... V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI : Jakarta.. NIP... ……………… Pejabat Penilai ……………………… NIP... VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Jakarta. …………………………………………………… 7...... …………………… Kepala Unit Kerja Pengusul .. …………………………………………………… 8..

T PENILAI JUM .

.

Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN HASRIADI LANDE 140 369 012 M. 4.344 b. 2. Direktur RSUP dr. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi - 60. 2. Pegawai yang bersangkutan. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta 5.000 9. UNSUR UTAMA a.2. 3. 6.NOMOR : KP.III Keperawatan Perawat Pelaksana Tahun Bulan Tahun Bulan RSUP dr.Perawat Pelaksana. LAMA BARU Lama Baru 10. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.1. ……………………………… NIP.344 69. 5. . DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd.Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Perawat sebagai : Pengatur . UNSUR PENUNJANG . 4.Golongan Ruang II/c . c. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. 12 Desember 1976 Pengatur . 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : April 2005 s/d Desember 2006 I 1. 04. Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal : 09 Januari 2007 a. Pendidikan 1. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1.04.n. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta. Tembusan disampaikan kepada : 1.344 69. 7. d. 2. 9. 8. 051 522 Amparita. Wahidin Sudirohusodo Makassar.II/c ( 1 Januari 2005 ) Laki-Laki D. 3.

c.. 6. UNSUR PENUNJANG . 2. UNSUR UTAMA a. Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar.n. 4.KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPKES NOMOR : KP. I 1. 2257 TENTANG PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Masa Penilaian : ………………. Unit kerja II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. Pendidikan dan Latihan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) Pelayanan Keperawatan Pengabdian pada masyarakat Pengembangan Profesi b. JUMLAH UNSUR UTAMA 2. N a m a Nomor Induk Pegawai Nomor Seri Karpeg. DIRJEN BINA PELAYANAN MEDIK Pejabat yang berwenang Cap/Ttd.. Ruang (TMT ) Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan Masa ketrja KETERANGAN PERORANGAN Lama Baru Tahun Tahun LAMA Bulan Bulan BARU 10. …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Ditetapkan di : Pada Tanggal : Jakarta . d. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. 3. s/d ……………………. Gol. 2.1. 8. Pendidikan 1. 2. 04. 7. .Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG III Jumlah angka kredit telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan/pangkat jabatan fungsional Perawat sebagai : ……………………………. Tempat / Tanggal lahir Pangkat / Gol. 5. 9. Ruang ………………………. 3. Perawat …………………………… Tembusan disampaikan kepada : 1. 5. ……………………………… NIP. 4.2. a.04.

344 69.Contoh WAT PAK Untuk pengangkatan Pertama Kolom lama kosong o Makassar.344 gsional Perawat di : Jakarta gal : 09 Januari 2007 N BINA PELAYANAN MEDIK t yang berwenang ………………………… .344 69. JUMLAH 60.000 9.

Contoh PKES AT PAK Untuk kelanjutannya /Lnjutan ( Next) JUMLAH Tambahan kolom ( Insert Raws) di : gal : Jakarta . N BINA PELAYANAN MEDIK at yang berwenang ………………………… .

.

.

Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta. A s t u t y . Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974. 7.( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan. Mengingat : 1.2. 5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006. KEDUA KETIGA : : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Perawat sebesar Rp. MENTERI KESEHATAN Kepala Bagian Pengembangan Pegawai Cap/Ttd. 6. 26276 TENTANG PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta. 2.II/c Jabatan : Perawat Pelaksana Unit kerja : RSUP dr. Ruang : Pengatur . 8. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta. Tembusan disampaikan kepada : 1. 3. akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 06 Februari 2007 a. 7. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003. NIP.SE-82/PB/2006 Tgl. Direktur Utama RSUP dr. dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Perawat. M E M U T U S K A N Menetapkan PERTAMA : : : b. 8. 1. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M.Pan/11/2001 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri yang namanya tersebut dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Perawat.n. 12 Desember 1976 NIP : 140 369 012 Pangkat / Gol. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan. 3. Pan / 11/ 2001. Jo Undang-undang No.KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : Kp. 197. Wahidin Sudirohusodo Makassar.000. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. 4. Memperhatikan : Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil : N a m a : HASRIADI LANDE Tempat/Tanggal Lahir : Amparita. 04. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini. 6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003. 3.04. MARS. 2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002 dan Nomor 10 Tahun 2002 tanggal 14 Juni 2002. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007. Ke dalam jabatan fungsional Perawat sebagai Perawat Pelaksana dengan angka kredit 69. drg.344. 10 Agustus 2006. 130 810 198 . 2. 5. 4. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Keputusan Menpan Nomor 94 / Kep / M. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. 43 Tahun 1999..3.

344.Contoh : Aparatur Negara Nomor amanya tersebut dalam keputusan ini. mestinya. ka kredit 69. 10 Agustus 2006. Pegawai . agaimana mestinya. dipandang 2002 dan 2006 Tgl. ungsional setiap bulan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful