Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU SIKAP DAN PENGETAHUAN DESA SUMUR BARANG TERHADAP STOP BUANG AIR BESAR

SEMBARANGAN TAHUN 2013. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nomor Responden : 2. Nama : 3. Jenis Kelamin : 4. Umur : 5. Jumlah Anggota Keluarga : 6. Pendidikan Terakhir : a. Tidak sekolah/tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi 7. Pekerjaan a. Petani b. Pedagang c. Buruh d. Wiraswasta e. PNS 8. Pendapatan per kapita a. < Rp. 1.000.000 b. Rp. 1.000.000- 2.000.000 c. > Rp. 2.000.000 d. lain-lain, sebutkan ...

Pengetahuan Responden : 1. Menurut anda apakah penting buang air besar di jamban? A. Penting, alasan ... B. Tidak penting, alasan...

2. Apakah jarak jamban dengan sumber air anda lebih dari 10 m? A. Ya B. Tidak 3. Apakah jamban yang anda miliki menimbulkan bau yang tidak sedap? A. Ya B. Tidak 4. Apakah anda tahu syarat-syarat jamban yang sehat? A. Ya, sebutkan . . . B. Tidak 5. Darimana anda mengetahui syarat-syarat jamban yang sehat? (untuk yang tahu) A. Keluarga B. Teman C. media D. Lain-lain

6. Menurut Saudara, apakah yang dimaksud dengan air bersih? A. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak B. Air yang terlihat jernih C. Tidak tahu D. Lain-lain 7. Menurut Saudara, bagaimana air sungai yang bersih? A. Air sungai yang jernih, tidak berwarna, tidak berasa, belum tercemar benda lain dan tidak menyebabkan keluhan kesehatan jika digunakan B. Air yang jernih dan tidak berbau C. Tidak tahu D. Lain-lain 8. Menurut Saudara, air yang bagaimana yang dapat menyebabkan keluhan kesehatan? A. Air yang yang telah tercemar atau dimasuki benda lain dan tidak memenuhi syarat kesehatan B. Air yang terlihat berwarna (keruh) dan berbau C. Tidak tahu

9. Menurut Saudara, berapa banyak air (liter) yang dibutuhkan setiap orang? A. 60-120 liter B. Kurang dari 60 liter C. Tidak tahu 10. Menurut saudara apakah air hujan bisa dijadikan sumber air bersih A. Ya B. Tidak

Sikap Responden 1. Apakah anda setuju desa anda dijadikan contoh menjadi desa ODF ( stop buang air besar sembarangan ) ? A. Ya, alasan ... B. Tidak, alasan ... 2. Jika ada warga sekitar yang masih BAB sembarangan apakah yang akan anda lakukan? A. Memberitahukan tentang apa yang seharusnya dilakukan dan juga memberi penjelasan tentang bahaya-bahaya BAB sembarangan B. Diamkan saja karena itu hak mereka C. Lain-lain 3. Apakah anda setuju jika dibangun fasilitas buang air besar di desa ini? A. Ya B. Tidak 4. Jika sudah dibangun fasilitas BAB di desa ini, apakah anda tetap akan BAB di sembarang tempat? A. Ya, alasan ... B. Tidak, alasan ... 5. Menurut anda, bagaimana mencegah agar tidak ada lagi warga sekitar yang buang air besar sembarangan? ....... 6. Apakah Saudara setuju jika buang air besar di sungai? A. Tidak Setuju B. Setuju

7. Apakah Saudara setuju jika air sumur digunanakan untuk mencuci pakaian? A. Tidak Setuju B. Setuju 8. Apakah Saudara setuju tentang adanya PAMSIMAS di desa saudara? A. Ya , sebutkan... B. Tidak 9. Bagaimana agar PAMSIMAS di desa Saudara berjalan dengan baik? ..... 10. menurut anda sumur harus tertutup ? A. Ya , B. Tidak ,

Perilaku Responden 1. Dimana anda biasa BAB? A. Jamban B. Sungai A. Ya B. Tidak


3. Apakah keluarga Saudara memilki jamban sendiri? A. Tidak B. Ya 4. Apakah keluarga Saudara menggunakan air sumur sebagai sumber air bersih? A. Tidak B. Ya 5. Setelah mencuci sayuran, ikan, daging (bahan makanan) di sungai, apakah Saudara masih mencucinya dengan air bersih (mata air)? A. Tidak B . Ya

C. Sawah D. Lain-lain

2. Apakah saudara selalu cuci tangan dengan sabun setelah BAB?

6. Apakah saudara memiliki sumur sendiri? A. Tidak B. Ya 7. Apakah keluarga Saudara menyikat gigi dengan air sungai? A. Tidak B. Ya 8.Apabila air sumur sedang kotor, apakah keluarga Saudara menggunakan air sumur untuk keperluan sehari-hari? A. Tidak B. Ya 9. Apakah keluarga Saudara buang air besar di sungai? A. Tidak B. Ya 10.Apabila air sungai sedang banjir dan keruh, apakah keluarga Saudara menggunakan air sungai untuk keperluan sehari-hari? A. Tidak B. Ya