Anda di halaman 1dari 26

BAB I Laporan Kasus I.1 Identitas Pasien 1. Nama 2. Usia 3. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 6. Agama 7. Status Pernikahan I.

2 Anamnesis KU RPS : Nyeri pada tangan kiri sejak 5 jam SMRS : Pasien laki-laki datang ke IGD RSP dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin nyeri. Nyeri akan semakin terasa jika pasien berusaha untuk menggerakan tangannya. Pasien mengaku 5 jam SMRS menabrak pohon yang ada didepannya, dimana saat itu sedang menghindari lubang dijalan sehingga pasien kehilangan keseimbangan. Pasien mengaku jika tangan kirinya terhimpit dengan stang rem motor dan batang pohon yang ada di depannya kemudian pasien merasa tangan kirinya nyeri namun tidak ada luka pada tangannya itu. Pasien menggunakan helm pada saat kejadian dan tidak pingsan, tidak muntah, tidak ada perdarahan dari telingan dan hidung setelah kejadian. Pasien sempat pergi ke tukang urut dan dipasangkan verban. Pasien masih merasa nyeri pada tangan kirinya. RPD RPK : Keluhan seperti ini sebelumnya disangkal Hipertensi , Diabetes Mellitus, Alergi disangkal oleh pasien : Keluarga yang memiliki keluhan seperti ini disangkal Hipertensi, Diabetes Mellitus, Alergi disangkal : Tn.S M : 21 tahun : Laki-laki : Pegawai Swasta : Islam : Belum Menikah

4. Alamat: Jl. Gunung sari no 18, RT 06/10, Pondok Kopi, Jakarta Timur

8. Pendidikan Terakhir : SMA

I.3 Pemeriksaan Fisik A. Primary Survey Airway Breathing Circulation : Bebas : Spontan, RR : 16 kali/menit : Tekanan Darah : 120/80 mmHg , Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup. CRT < 2 Disability : GCS 15 (E4V5M6)

B. Secondary Survey Kepala Mata THT Leher Thorax COR Pulmo Abdomen : Normocephal : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/: Discharge (-) : KGB dan tiroid tidak teraba pembesaran. : Simetris saat statis maupun dinamis : BJ I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop : Suara nafa vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. : Datar, bising usus (+) normal, supel, timpani pada

seluruh lapang abdomen Ekstremitas : akral hangat, CRT , 2.

C. Status Lokalis Manus Sinistra : Look : Edema (+), Hiperemis (+), deformitas (-), Vulnus ekskoriasi (+), Vulnus Laseratum (-), Perdarahan Aktif (-). Feel : Nyeri tekan (+), CRT < 2

Move : ROM terbatas karena nyeri.

Gambar 1. Status Lokalis Manus Sinistra I.4 Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Darah tanggal 13 Februari 2013 Hematokrit Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Natrium Kalium Ureum Creatinin : 40% : 14.5 g/dl : 5,10 juta/mm3 : 11.000 mg/dl : 299000 mg/dl : 139 mcq : 100 mcq : 29 : 0,9

B. Foto Rontgen Kesan : terdapat fraktur oblique pada metacarpal II, III, IV manus sinistra

Gambar 2. Foto Rontgen Manus Sinistra I.5 Diagnosis Fraktur Tertutup Metakarpal II, III, IV Sinistra I.6 Penatalaksaan Pasang foreslab Rawat inap Pro ORIF elektif Ceftriaxone 2 x 1gr (iv) ATS / TT (im) Ketorolac 3 x 30 mg (iv) 1.7 Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Sanationam Quo ad Functionam I.8 Follow Up Terlampir : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Anatomi Metakarpal merupakan tulang tubular panjang dengan kelengkungan intrinsik longitudinal dan kelengkungan transversal kolektif. Tulang berbentuk konkaf pada permukaan palmar dan bergabung secara proksimal dan distal oleh ligamen penghubung. Metakarpal kedua dan ketiga secara kaku tertahan pada basisnya, sedangkan sendi CMC keempat dan kelima mampu paling sedikit bergerak masingmasing 15 dan 25 derajat. Sendi ibu jari CMC sangat mobile, dan pergerakan uniknya serta pola cedera diterangkan pada bab lainnya. Sendi CMC kedua dan ketiga metakarpal sangat stabil, dan secara relatif memiliki pergerakan sangat kecil pada sendi ini. Artikular gigi gergaji disusun secara 5

kombinasi dan dorsal dan palmar ligamen CMC yang kuat serta ligamen metakarpal terbentuk sangat kuat dan secara relatif menghambat pergerakan kapsul sendi. Sendi-sendi ini distabilisasi lebih lanjut oleh longus radialis carpi ekstensor dan insersi tendon brevis masing-masing pada dasar metakarpal kedua dan ketiga. Insersi radialis carpi fleksor pada dasar metakarpal kedua juga turut berkontribusi. Artikulasi dengan lengkungan dan basis metatarsal keempat dan kelima memungkinkan pergerakan yang lebih bebas, namun ligamen CMC dan metakarpal masih sangat kuat. Insersi ekstensor carpi ulnaris (ECU) pada aspek dorsal basis metakarpal ulnar kelima sering menyediakan tenaga yang merusak pada fraktur metakarpal kelima. Fraktur artikular basis metakarpal kelima sering terjadi antara insersi ligamen metakarpal dan insersi ECU, menghasilkan perpindahan proksimal dan dorsal fraktur metakarpal dikarenakan aksi tendon yang tidak terhambat (sering disebut fraktur Bennett terbalik, karena kesamaannya dengan cedera pada ibu jari). Sendi metakarpopalangeal (MCP) merupakan sendi kondiloid multiaksial yang mampu untuk fleksi, ekstensi, dan beberapa pergerakan lateral. Bentuk seperti roda sisir kepala metakarpal mengarah pada relaksasi ligamen kolateral pada saat ekstrnsi, memungkinkan adduksi dan abduksi jari. Dengan sekitar 70 derajat fleksi sendi MCP, ligamen kolateral menjadi tegang, menstabilkan jari untuk tenaga menggenggam dan mencengkram. Peningkatan tegangan pada ligamen kolateral saat MCP fleksi dapat menolong untuk menstabilkan kepala metakarpal ketika mereduksi fraktur leher metakarpal. Sendi MCP secara rutin diimobilisasi paling sedikit fleksi 70 derajat untuk menjaga keregangan maksimum pada ligamen ini, sehingga mengurangi kekakuan pasca imobilisasi. Lempeng volar merupakan struktur kartilaginosa pada aspek palmar di tiap sendi MCP, yang membatasi ekstensi sendi. Lempeng volar lebih tebal pada insersinya pada falang proksimal dan lebih lemah pada asal metakarpal proksimal. Lempeng volar terkoneksi melalui ligamen intermetakarpal transversal, yang menyediakan stabilitas volar tambahan.

Gambar 3. Anatomi Metacarpal

Gambar 4. Perdarahan Metacarpal II.2 Fraktur Metakarpal 7

Trauma tangan merupakan hal yang umum, tidak jarang mengakibatkan fraktur dan dislokasi metacarpal dan falang. Kebanyakan dari cedera ini dapat ditangani secara non-operatif, menggunakan imobilisasi atau mobilisasi terkontrol. Untuk fraktur tertentu seperti fraktur intra-artikular, fraktur geser dan angulasi, pola fraktur tidak stabil, cedera kombinasi atau cedera terbuka, dan juga dislokasi yang tidak dapat direduksi dan tidak stabil, intervensi pembedahan mungkin diperlukan untuk mengembalikan fungsi dan penampilan. Kebanyakan fraktur metacarpal terjadi pada populasi pekerja dan aktif, terutama pada remaja dan dewasa tua. Di Amerika Serikat, cedera ekstremitas atas berakibat pada absen lebih dari 16 juta hari kerja dan lebih dari 90 juta hari dengan aktivitas yang terbatas. Kehilangan pendapatan dan biaya lebih dari 10 miliar dolar.5,6,7 II.2.1 Definisi II.2.2 Epidemiologi Fraktur metacarpal dan falang mencakup sekitar 10% dari seluruh fraktur. Fraktur metacarpal sebanyak 30-40% dari seluruh fraktur tangan. Fraktur leher metacarpal kelima sendiri berjumlah 10% dari seluruh fraktur tangan. Insidensi seumur hidup fraktur metacarpal sekitar 2,5%. II.2.3 Etiologi Cedera metacarpal merupakan hasil dari trauma langsung maupun tidak langsung. Asal dan arah dari gaya trauma menentukan secara pasti jenis fraktur ataupun dislokasi.5,6 Pola cedera spesifik yang terjadi secara umum akibat trauma adalah sebagai berikut: a. Cedera carpometakarpal (CMC): fraktur basis metakarpal dan dislokasi sendi CMC secara umum terjadi akibat beban aksial atau stres lainnya pada tangan dengan posisi pergelangan tangan fleksi. b. Cedera leher metacarpal: biasanya, fraktur leher metacarpal diakibatkan oleh baik trauma langsung ataupun beban aksial. Gaya torsional pada jari juga mengakibatkan cedera ini. Fraktur leher metacarpal, fraktur metacarpal paling sering, biasanya merupakan akibat benda solid pada kepalan tangan. c. Cedera kepala metacarpal: fraktur kepala metacarpal merupakan cedera intraartikular dan merupakan akibat pembebanan aksial atau trauma langsung.

Fraktur avulsi pada asal ligamen kolateral disebabkan oleh gaya deviasi dari fleksi sendi metakarpopalangeal. d. Dislokasi metacarpopalangeal (MCP): dislokasi MCP dorsal merupakan dislokasi paling sering, akibat dari gaya hiperekstensi pada jari. II.2.4 Patofisiologi Cedera basis metacarpal Persendian carpometakarpal (CMC), terutama persendian sentral, cukup stabil. Basis metacarpal ditahan pada posisinya oleh ligamen metacarpopalangeal dorsal dan palmar, juga oleh ligamen interosseosa.5 Dislokasi CMC dapat terjadi dengan atau tanpa fraktur. Fraktur avulsi basis metakarpal, atau fraktur yang meliputi karpus dorsal, seringkali bersamaan dengan dislokasi CMC. Dislokasi CMC harus menandakan kepada pemeriksa untuk mencari adanya fraktur atau dislokasi sendi yang berdekatan. Disrupsi ligamen yang kuat yang menstabilkan bagian tengah sendi CMC menandakan transmisi tenaga yang tinggi; pada kasus ini, pemeriksa harus memastikan suatu tingkat kewaspadaan yang lebih tinggi adanya cedera lain. Frakturdislokasi dari basis metakarpal kelima merupakan suatu cedera intra-artikular yang umum dan merupakan kebalikan dari fraktur Bennett. Suatu hantaman langsung pada batas ulnar jari tangan seringkali mengakibatkan suatu fraktur basis metakarpal ekstra artikular kelima. Beban aksial lebih sering mengakibatkan suatu intra artikular atau fraktur Bennett. Secara umum, 1/3-1/4 radial volar basis artikular kelima mengalami reduksi. Sisa metakarpal lainnya mengalami pergeseran pada arah dorsal dan ulnar. Pergeseran ini disebabkan oleh gaya dinamis, serupa dengan yang tampak pada fraktur Bennett di ibu jari. Metacarpal kelima merupakan sendi CMC ulnar keempat yang paling bergerak; sehingga rentan mengalami arthrosis dari artikular yang tidak wajar. 8 Fraktur batang/leher metacarpal Pembebanan aksial, hantaman langsung, atau pembebanan torsional dapat menyebabkan fraktur batang metakarpal. Biasanya, fraktur diklasifikasikan secara anatomis sebagai fraktur transversal, oblik, atau spiral. Pola fraktur seringkali menggambarkan mekanisme cedera, dimana cedera langsung atau aksial mengarah pada fraktur transversal atau oblik dan cedera torsional mengarah pada fraktur spiral. Fraktur leher metakarpal kelima merupakan salah satu fraktur paling sering pada

tangan. Biasanya, fraktur ini disebabkan oleh hantaman benda padat dengan kepalan tangan tertutup sehingga sering disebut fraktur petinju, walaupun cedera ini hampir jarang terjadi selama bertinju. Biasanya, seorang petarung yang ahli mengalami fraktur pada jari telunjuk metakarpal karena dibandingkan menggunakan pergerakan mengitari rumah, hantaman datang secara langsung dari tubuh sepanjang garis transmisi gaya paling besar. Cedera kepala metacarpal Fraktur kepala metakarpal merupakan cedera yang jarang. Fraktur ini merupakan fraktur intra-artikular dan periartikular. Jika mengalami pergeseran, fraktur kepala metakarpal biasanya membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF). Trauma langsung pada sendi atau cedera avulsi pada ligamen kolateral merupakan penyebab yang khas. Cedera yang disebabkan oleh trauma langsung seringkali merupakan fraktur kominutif. Dislokasi metacarpopalangeal Hampir seluruh dislokasi metakarpopalangeal (MCP) terjadi dengan falang proksimal yang mengalami pergeseran secara dorsal pada kepala metakarpal, dimana tidak terdapat tarikan dorsal yang spesifik pada sendi MCP lainnya dibandingkan dengan kapsul sendi dan mekanisme ekstensor. Ligamen kolateral masih utuk, dan bagian insersi proksimal yang lemah dari lempeng volar mengalami avulsi dari leher metakarpal. II.2.5 DIAGNOSISsis Dari anamnesa, kebanyakan fraktur disebabkan oleh adanya trauma. Pasien biasanya merupakan pasien yang baru saja mengalami kecelakaan dan mengeluhkan nyeri yang hebat pada tangannya, kemudian terdapat pembengkakan pada jaringan lunaknya (oedema) disekitar area fraktur. Mereka juga mengeluhkan adanya baal dan menjadi dingin disekitar fraktur yang baisnaya akibat asupan darah yang tidak adekuat (iskemik). Pada fraktur yang displaced akan terlihat deformitas yang nyata pada saat dilakukan pemeriksaan fisik. Terdapat bengkak dan nyeri tekan yang terlokalisir pada daerah yang fraktur. Dapat juga terjadi penurunan kekuatan pada tangannya. Harus

10

dilakukan pemeriksaan neurovascular yang lengkap pada lengan, tangan dan jarijarinya.. Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakuakn adalah foto xray rutin dengan posisi AP, lateral dan oblique untuk memastikan adanya angulasi dan gangguan pada sendi. Namun dapat juga dilakukan CT-Scan untuk mengevaluasi sendi-sendi metacarpal pada fraktur-fratur yang sulit.

II.2.6 MANAJEMEN DAN PENATALAKSANAAN A. Terapi Medis Terapi fraktur dan dislokasi metakarpal secara umum adalah non-operatif. Manajemen biasanya terdiri dari sedasi atau anestesia lokal, diikuti dengan reduksi tertutup fraktur atau dislokasi. Bidai pada lengan bawah kemudian diterapkan dan ditahan pada tempatnya dengan pembungkus kompresif longgar. Tujuan dari manajemen non operatif adalah untuk mendapatkan kesejajaran dan stabilitas dan untuk memulai pergerakan jari dan lengan secepat mungkin. Secara umum reduksi yang dapat diterima dari fraktur metakarpal meliputi kongruitas artikular kurang dari 2 mm dan angulasi serta rotasi yang tidak mengganggu fungsi atau menyebabkan kerusakan kosmetika yang signifikan. Kekhususan pada reduksi yang dapat diterima dan indikasi untuk penanganan pembedahan didiskusikan di bagian terapi pembedahan. Ketika kebanyakan fraktur dan dislokasi dapat ditangani secara non-operatif, mungkin menguntungkan untuk melakukan reduksi tertutup dalam keadaan dimana menyematkan secara perkutaneus dapat dilakukan jika reduksi tidak dapat

11

dipertahankan tanpa beberapa bentuk stabilisasi internal.10,11,12,13,14,15,16 Imobilisasi kebanyakan fraktur metakarpal mengikuti beberapa panduan sederhana, meliputi beberapa hal berikut a) Pembebatan fraktur harus berdasarkan lengan bawah dan harus memungkinkan pergerakan sendi interfalangeal (IP). b) Pembebatan harus diperluas meliputi aspek dorsal dan palmar dari seluruh metakarpal juga mendapatkan terapi. c) Secara umum, pergelangan tangan harus ditempatkan pada ekstensi 20-30 derajat; sendi MCP harus diimobilisasi dengan fleksi 70-90 derajat, dengan aspek dorsal pembebatan melebihi sendi IP; dan aspek volar harus berakhir pada lipatan palmar distal. d) Pemberian perekat pada jari metakarpal yang terlibat dapat membantu mempertahankan kontrol rotasional. e) Setelah selang waktu imobilisasi, pasien dapat didorong untuk menggunakan jari yang terpengaruh untuk mempertahankan pergerakan.

Fraktur Basis Metakarpal Fraktur basis metakarpal membutuhkan reduksi jika terdapat lebih dari 2 mm

pergeseran permukaan artikular atau jika terdapat kerusakan angular yang signifikan atau dislokasi sendi carpometakarpal. Anestesia untuk reduksi biasanya didapatkan dengan sedasi sadar atau blok regional, karena blok lokal hematoma biasanya tidak adekuat. Reduksi didapatkan menggunakan kombinasi traksi dan tekanan digital langsung, biasanya oleh ibu jari dokter. Pergelangan tangan harus dibebat pada ekstensi 20-30 derajat setelah reduksi dengan tujuan untuk mengurangi tarikan yang dapat merusak ekstensor pergelangan tangan, dan sendi MCP harus difleksikan. Fraktur melalui basis metakarpal kelima membutuhkan pertimbangan khusus. Fraktur ini seringkali merupakan fraktur intra artikular, dengan garis fraktur antara insersi ligamen intermetakarpal yang kuat dan insersi tendon esktensor carpi ulnaris (ECU). Tarikan dari ECU dapat menjadi tenaga yang merusak, menyebabkan metakarpal yang fraktur mengalami pergeseran secara proksimal dan dorsal. Ini serupa dengan fraktur Bennett dari ibu jari (fraktur Bennett terbalik). Manajemen fraktur biasanya membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi internal atau reduksi

12

tertutup dan pemasangan alat perkutaneus. Fraktur minimal atau tidak bergeser harus dibebat dengan cara yang sama seperti yang dijelaskan untuk cedera CMC lainnya. Imobilisasi fraktur basis metakarpal yang tereduksi atau fraktur yang tidak bergeser harus dilanjutkan minimal selama 3-4 minggu. Pergerakan aktif sendi jari IP harus didorong melalui waktu imobilisasi. Fraktur Batang Metakarpal Kebanyakan fraktur tertutup batang metakarpal paling baik ditangani secara non-operatif. Karena intak metakarpal tambahan dan ligamen intermetakarpal yang kuat, fraktur metakarpal 3 dan 4 yang diisolasi cukup stabil. Jumlah angulasi yang dapat diterima bervariasi bergantung pada lokasi fraktur dan metakarpal spesifik yang terlibat. Lebih sedikit angulasi yang dapat diterima pada fraktur yang lebih dekat dengan sendi CMC, seperti halnya jumlah deformitas yang tampak ditonjolkan. Deformitas angular yang lebih besar dapat diterima pada metakarpal keempat dan kelima, karena mobilitas yang lebih besar dari sendi CMC dikompensasi untuk deformitas ini. Panduan umum untuk angulasi yang dapat diterima adalah 10 derajat untuk metakarpal kedua dan ketiga, 20 derajat untuk metakarpal keempat, dan 30 derajat untuk metakarpal kelima. Reduksi dari fraktur batang metakarpal yang bergeser paling baik ditangani dengan menggunakan teknik yang dikembangkan oleh Jhass.17 Fraktur dianestesi dengan blok hematoma. Sendi MCP jari yang terpengaruh dan sendi proksimal interfalangeal (PIP) difleksikan pada sudut 90 derajat, dan fraktur direduksi dengan menerapkan tekanan kearah atas pada falang medial dan tekanan kearah bawah melewati apeks dorsal dari fraktur. Fleksi dari sendi MCP memperkuat ligamen kolateral dan menyediakan pengungkit yang kaku untuk reduks-m jari kemudian dapat digunakan untuk mengontrol atau memperbaiki rotasi. Setelah reduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan pembebatan atau dapat disematkan untuk mempertahankan reduksi. Jangan menggunakan teknik pembebatan Jahss (sebagai contoh, jari dipertahankan dalam posisi fleksi dengan tenaga ke arah atas diterapkan melintasi sendi PIP), karena resiko nekrosis kulit dan kontraktur fleksor merupakan hal yang dilarang. Imobilisasi harus dibatasi kurang dari 4 minggu, karena kekakuan dan adhesi tendon membatasi rentang pergerakan dan mengarah pada hasil yang kurang diinginkan. Fraktur Leher Metakarpal 13

Angulasi fraktur atau pergeseran minimal dapat ditangani secara sederhana dengan imobilisasi selama 3-4 minggu. Derajat angulasi yang dapat diterima masih kontroversial. Kebanyakan ahli bedah setuju bahwa tidak lebih dari 10-15 derajat angulasi pada metakarpal kedua dan ketiga yang dapat diterima tanpa reduksi. Jari lateral lebih mobile pada sendi CMC dan berfungsi dengan baik dengan jumlah angulasi yang lebih besar pada batang atau leher metakarpal. Melalui beberapa penelitian telah menunjukkan sedikit disabilitas yang berhubungan dengan angulasi fraktur leher metakarpal kelima sebesar 70 derajat, kebanyakan ahli bedah menyarankan reduksi fraktur tersebut dengan angulasi lebih dari 45 derajat. Seperti halnya pada fraktur di tangan, tidak ada deformitas rotasional yang dapat diterima, sebagai hasil dari jari dengan posisi melampaui dimana genggaman mengalami kelemahan dan disabilitas. Reduksi fraktur leher metakarpal ditangani dengan metode yang sama dengan fraktur batang metakarpal. Reduksi tertutup dan imobilisasi dengan pembebatan atau cetakan gips menunjukkan dapat menjaga sekitar 50% perbaikan inisial deformitas.

Fraktur Kepala Metakarpal Fraktur yang tidak mengalami pergeseran dapat ditangani dengan pembebatan

selama 3 minggu, diikuti dengan pergerakan yang lembut. Fraktur dimana permukaan artikular bergeser lebih dari 1-2 mm harus ditangani secara operatif. Pembebatan fraktur kepala metakarpal harus melibatkan sendi MCP. Hal ini bisa didapatkan dengan pembebatan atap ulnaris fraktur metakarpal keempat dan kelima. Dislokasi Metakarpopalangeal Dislokasi dorsal MCP diklasifikasikan sebagai sederhana atau kompleks. Keduanya merupakan hasil dari cedera hiperekstensi dengan avulsi lempeng palmar. Perbedaan antara kedua dislokasi adalah kesulitan dalam reduksi. Dislokasi sederhana mudah untuk didiagnosis karena sendi MCP berada pada hiperekstensi 60-90 derajat. Pada cedera ini, lempeng volar mengalami distraksi dan tidak dikemukakan diantara ujung tulang. Reduksi dapat dilakukan dengan mudah dibawah anestesi lokal atau regional di ruang gawat darurat. Pergelangan tangan dan sendi IP difleksikan-- dan jari secara lembut didistraksi-- dan tenaga yang diarahkan secara volar dari dorsum membawa sendi ke paling sedikit fleksi 50 derajat. Suatu yang harus dihindari yaitu 14

hiperekstensi (aksentuasi dari deformitas) selama reduksi sehingga tidak mengemuka lempeng volar. Pergerakan segera kemudian dapat dimulai dengan pembebatan blok dorsal sehingga memungkinkan ekstensi lebih dari 30 derajat. Dislokasi MCP yang tidak dapat segera direduksi menandakan dislokasi kompleks. Reduksi dihambat baik oleh jaringan lunak atau "lubang tombol" kepala metakarpal. Pada presentasi, sendi MCP hanya sedikit hiperekstensi dengan sendi distal secara ringan mengalami fleksi. Deviasi jari yang terlibat meliputi jari tengah yang berdekatan. Penonjolan tampak pada telapak tangan dengan cekungan pada kulit di area lipatan volar proksimal. Di bagian dorsal suatu depresi dapat dipalpasi proksimal dari basis falang proksimal. Pasien tidak dapat secara aktif memfleksikan jari. Dislokasi ini membutuhkan reduksi secara operatif. B. Terapi Pembedahan Walaupun penanganan tertutup dari cedera ini merupakan peraturan dibandingkan suatu pengecualian, fraktur-fraktur tertentu dan dislokasi membutuhkan intervensi operasi untuk memastikan perbaikan fungsi dan kosmetik yang memuaskan.

Cedera Carpometakarpal Reduksi adekuat fraktur CMC dan dislokasi biasanya dapat didapatkan secara

tertutup: namun, reduksi mungkin menyulitkan karena tenaga yang merusak yang didiskusikan sebelumnya. Fiksasi jepit merupakan cara yang efektif untuk stabilisasi. Sebagai tambahan, reduksi fragmen-fragmen artikular sulit untuk dinilai pada sendi dengan pandangan yang buruk seperti ini. Bergantung pada cedera spesifik dan cara fiksasi, pasien diimobilisasi pasca operatif selama 3-6 minggu. Seringkali, pergerakan dapat dimulai sebelum melepaskan jepitan. Fraktur basis metakarpal kelima (fraktur Bennett terbalik) sering membutuhkan intervensi operatif. Fraktur ini bergeser secara dorsal dan proksimal dikarenakan tarikan yang merusak dari tendon ekstensor carpi ulnaris dan, pada perluasan yang lebih kecil, dari fleksor carpi ulnaris melalui ligamen piso-metakarpal. Fraktur dengan fragmen luas seringkali dengan mudah direduksi secara tertutup; namun, reduksi akan sulit dipertahankan tanpa fiksasi jepit. Fraktur kominutif intraartikular mungkin membutuhkan reduksi terbuka untuk mendapatkan sendi yang dapat diterima. Fiksasi stabil bisa didapatkan dengan fiksasi kawat Kirschner antara 15

metakarpal keempat dan kelima, yang dapat disuplementasi dengan kawat tambahanK yang melintasi sendi CMC kelima. Dislokasi-fraktur dari metakarpal keempat dan kelima yang mobile berhubungan dengan fraktur geser dari lengkungan dorsal membutuhkan ORIF. Fiksasi bisa didapatkan dengan baik jepitan maupun sekrup fragmen-kecil. Dislokasi CMC multipel merupakan cedera energi-tinggi dan sering membutuhkan ORIF. Reduksi tertutup pertama kali dilakukan dengan menggunakan traksi longitudinal dan tekanan langsung melalui basis metakarpal yang bergeser. Jika reduksi yang memuaskan didapatkan, kawat Kirschner perkutaneus menyediakan stabilisasi adekuat. Jika reduksi sulit dilakukan, secara hati-hati dievaluasi untuk fragmen intra-artikular, yang seringkali sulit untuk dilihat dan mungkin menghalangi reduksi. Jika sulit untuk mendapatkan reduksi tertutup yang adekuat, reduksi terbuka harus didapatkan dan reduksi secara internal ditetapkan baik dengan jepitan maupun dengan sekrup. Cedera Batang Metakarpal Fraktur terbuka membutuhkan debridemen secara operatif dan irigasi, diikuti dengan stabilisasi internal atau fiksasi eksternal. Fraktur leher metakarpal dengan laserasi kecil melalui sendi MCP diasumsikan merupakan hasil dari gigitan manusia (gigitan perkelahian) dan ditangani secara operatif dengan lavase sendi dan antibiotik yang sesuai, biasanya penisilin atau oksasilin. Terapi operatif fraktur batang metakarpal bervariasi berdasarkan jenis fraktur, jumlah pergeseran, lokasi fraktur, dan derajat cedera jaringan lunak.

Gambar 5. Fraktur Transversal

16

Gambar 6. Fraktur oblik pendek

Gambar 7. Fraktur spiral (long oblique)

Gambar 8. Fraktur kominutif

17

Gambar 9. Skematik Jenis Fraktur Fraktur Leher Metakarpal Terapi fraktur leher metakarpal sangat serupa dengan fraktur batang metakarpal. Kebanyakan fraktur leher metakarpal dapat ditangani secara non operatif. Kebutuhan untuk operasi fiksasi meliputi angulasi parah yang tidak dapat ditangani dengan cara tertutup, deformitas rotasional yang tidak stabil, atau kominusi yang signifikan, atau kehilangan tulang. Terapi operatif biasanya paling baik didapatkan dengan reduksi tertutup dan jepitan perkutaneus. Teknik jepitan longitudinal atau jepitan silang biasanya adekuat untuk mempertahankan reduksi. Untuk fraktur yang sangat tidak stabil, fiksasi internal bisa didapatkan dengan kawat plester tegang di bagian dorsal. Fraktur Kepala Metakarpal Fraktur yang tidak bergeser dapat ditangani dengan pembebatan selama 3 minggu, yang diikuti dengan pergerakan lembut. Fraktur non-kominutif meliputi lebih dari 10-15% permukaan artikular dan pergeseran artikular lebih dari 1-2 mm harus direduksi dengan teknik terbuka menggunakan pendekatan dorsal, baik pembebatan tendon ekstensor atau insisi bagian sagittal secara pandangan lateral dari sendi. Perhatian perlu diambil untuk menghindari melepaskan jaringan lunak dari fragmen fraktur, dengan tujuan untuk meminimalkan kemungkinan devaskularisasi. Fiksasi fraktur kepala bisa didapatkan dengan kawat-K, aliran cerclage, atau sekrup interfragmentasi. Secara ideal, fiksasi harus cukup stabil untuk memungkinkan pergerakan awal. Fraktur kepala metakarpal kominutif menghadirkan masalah besar. Teknik kawat-K dan kawat cerclage seringkali gagal, fiksasi yang kaku walaupun jarang namun memungkinkan, dan bagian terbesar dari lempeng kondilar merupakan problematika tersendiri. Untuk fraktur-fraktur yang tidak dapat ditangani dengan fiksasi internal, pertimbangkan fiksasi eksternal, traksi skeletal, atau imobilisasi sederhana dari sendi MCP pada fleksi 70 derajat selama 2 minggu, diikuti dengan terapi intensif. Beberapa penulis menyarankan penggantian sendi dengan implan silikon segera untuk cedera sendi MCP kominutif parah. Secara khusus, prosthesis ini lebih dipilih untuk pasien yang lebih tua yang permintaannya lebih sedikit pada tangan dan sendi mereka dibandingkan dengan sendi jari telunjuk MCP. Arthroplasty implan 18

sebaiknya tidak digunakan pada kasus dimana perlindungan jaringan lunak tidak adekuat atau ketika terdapat kehilangan tulang yang eksesif. Akhirnya, arthroplasty sendi MCP merupakan prosedur penyelamatan dan hal tersebut dapat digunakan belakangan tanpa kerugian. Hanya pada situasi klinis yang sangat jarang dan unik bentuk terapi seperti ini perlu dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. Dislokasi MCP Reduksi terbuka seringkali dibutuhkan untuk dislokasi dorsal yang kompleks. Seperti halnya dislokasi sederhana, yang paling umum adalah pada jari telunjuk dan jari kecil (batas jari). Pada presentasinya, sendi MCP hanya sedikit hiperesktesi dengan sendi distal secara ringan mengalami fleksi. Jari yang terlibat mengalami deviasi menuju jari tengah yang berdekatan. Keunggulan hadir di telapak tangan, dengan cekungan pada kulit di area lipatan volar proksimal. Secara dorsal, depresi dapat dipalpasi proksimal dari falang proksimal. Pasien tidak dapat secara aktif memfleksikan jari. Pada dislokasi kompleks, lempeng volar mengalami avulsi dari distal metakarpal dan menjadi dikemukakan antara permukaan falang formal dan permukaan dorsal kepala metakarpal. Pada jari telunjuk, kepala metakarpal mungkin merupakan lubang tombol antara tendon fleksor ulnaris dan lumbrikal secara radialis. Struktur ini diperkuat disekitar leher metakarpal ketika traksi diterapkan selama usaha reduksi tertutup. Pada jari yang kecil, struktur yang terjebak meliputi tendon fleksor dan lumbrikal secara radial dan abduktor serta fleksor pendek ulnaris. Juga, pada kedua jari, ligamen kolateral diperkuat disekitar leher metakarpal yang sempit dengan distraksi, dan selanjutnya menghambat reduksi. Suatu upaya lembut harus dibuat pada dasar falang proksimal. Pergelangan tangan pasien dan sendi IP difleksikan, dan tenaga translasi dorsal ke volar diterapkan pada dasar falang proksimal. Distraksi dihindari atau diminimalisasi. Jika upaya ini gagal, reduksi terbuka harus dilakukan melalui pendekatan dorsal maupun volar. Walaupun pendekatan volar dapat menyediakan visualisasi yang lebih langsung dari struktur dan mencegah reduksi, perhatian harus dilakukan karena bundel neurovaskular biasanya berbentuk kemah melalu kepala metakarpal. Setelah reduksi terbuka, internal fiksasi jarang dibutuhkan, dan pergerakan awal dilakukan dengan menggunakan pembebatan blok tambahan dorsal.

19

Dislokasi sendi MCP volar yang tidak dapat direduksi secara ekses jarang terjadi. Dua struktur telah diketahui menghambat reduksi tertutup: kapsul dorsal yang mengalami avulsi secara proksimal dan lempeng volar yang mengalami avulsi secara distal. Cedera ini harus didekati secara dorsal untuk mereduksi dislokasi. Rincian Preoperatif Perencanaan pembedahan adekuat dibutuhkan untuk penilaian preoperatif yang adekuat. Pemeriksaan neurovaskular menyeluruh harus dilakukan sebelum intervensi apapun. Mendapatkan radiografi yang adekuat untuk melihat seluruh cedera potensial sebelum pembedahan merupakan hal yang esensial untuk menghindari kejutan yang tidak terduga. Rincian Intraoperatif Fluoroskopip intraoperatif atau radiografi harus digunakan untuk memastikan reduksi yang adekuat sebelum meninggalkan ruang operasi. Sebagai tambahan, pergerakan sendi harus dinilai setelah fiksasi dibawah anestesia sehingga ekspektasi postoperatif dapat ditentukan.

Rincian Pasca Operatif Kebanyakan pembedahan pada tangan dilakukan untuk meningkatkan fungsi. Ketika memungkinkan, merupakan hal penting untuk melakukan pergerakan awal untuk memastikan keluaran yang baik. Penundaan pergerakan melebihi 3-4 minggu dapat mengarah pada arthrofibrosis dan keluaran fungsi yang buruk. Penatalaksanaan pembedahan yang optimal harus memungkinkan untuk pergerakan postoperatif yang cukup dekat, dan pasien harus didorong untuk menggerakkan jari tangan mereka secara harian. II.2.7 Komplikasi Komplikasi dari terapi fraktur dan dislokasi sendi Metacarpalrpal (CMC) meliputi dislokasi berulang dan artritis dari sendi yang terlibat. Artrosis tampaknya lebih sering terlibat pada sendi keempat dan kelima yang Metacarp lebih mobile dan paling baik dapat dihindari dengan mendapatkan reduksi anatomis yang stabil dan menghindari imobilisasi yang berkepanjangan. Terapi terkini dari artritis sendi CMC terdiri dari penyatuan sendi. Disabilitas minimal berhubungan dengan prosedur ini.

20

Komplikasi dari fraktur batang dan leher Metacarpal adalah jarang. Komplikasi paling umum adalah malunion dengan angulasi persisten apeks dorsal atau deformitas rotasional. Fungsi lebih terpengaruhi jika malunion terjadi di daerah proksimal, meliputi baik 21etacarpal kedua atau ketiga, dan bersifat rotatori. Jika angulasi yang cukup parah tidak diperbaiki, tangan akan tampak kehilangan kontur dorsal, memperlihatkan kepala MC di telapak tangan, nyeri dengan genggaman, dan kemungkinan seolah mencakar pada jari dengan ekstensi MCP. Malunion rotasional menyebabkan digital mendahului pada fleksi jari. Jika deformitas ini tidak dikoreksi secara cepat, 21etacarpa 21etacarpal mungkin diperlukan untuk mengembalikan fungsi dan anatomis. Kekakuan sendi MCP merupakan masalah yang umum yang mengikuti terapi fraktur kepala 21etacarpal. Masalah ini diminimalisasi dengan mendapatkan reduksi anatomis yang stabil yang memungkinkan pergerakan yang lebih awal. Komplikasi lain berasal dari terapi operatif. Lempeng dan perangkat keras lainnya biasanya mengakibatkan adhesi dan kekakuan tendon. Sebagai tambahan, besi dapat menjadi kaku saat palpasi. Penanganan meliputi pelepasan perangkat keras dan tenolisis tendon ekstensor.

II.2.8 Prognosis Secara umum, hasil dari terapi fraktur batang dan leher metakarpal sangat baik. Non-union (tidak menyambung) merupakan hal yang sangat jarang, namun menyambung dengan tidak baik merupakan hal yang umum terjadi. 26 Resultan fungsi walaupun mengalami malunion biasanya baik, tidak mengakibatkan deformitas rotasional dan deformitas angular seperti yang disebutkan sebelumnya jarang terjadi.

21

BAB III PEMBAHASAN Pasien laki-laki 21 tahun datang ke IGD RSP dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin nyeri. Nyeri akan semakin terasa jika pasien berusaha untuk menggerakan tangannya. Pasien mengaku 5 jam SMRS menabrak pohon yang ada didepannya, dimana saat itu sedang menghindari lubang dijalan sehingga pasien kehilangan keseimbangan. Pasien mengaku jika tangan kirinya terhimpit dengan stang rem motor dan batang pohon yang ada di depannya kemudian pasien merasa tangan kirinya nyeri namun tidak ada luka pada tangannya itu. Pasien menggunakan helm pada saat kejadian dan tidak pingsan, tidak muntah, tidak ada perdarahan dari telingan dan hidung setelah kejadian. Pasien sempat pergi ke tukang urut dan dipasangkan verban. Pasien masih merasa nyeri pada tangan kirinya. 22

Dari anamnesa, didapatkan pasien mengalami trauma pada tangan kiri akibat trauma langsung. Dimana trauma tangan mengakibatkan fraktur dan dislokasi metacarpal dan falang. Fraktur ataupun dislokasi metacarpal diakibatkan oleh baik trauma langsung ataupun beban aksial. Gaya torsional pada jari juga mengakibatkan cedera ini. Fraktur metacarpal paling sering, biasanya merupakan akibat benda solid pada kepalan tangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, sebagai berikut : 1. Primary Survey Airway Breathing Circulation : Bebas : Spontan, RR : 16 kali/menit : Tekanan Darah : 120/80 mmHg , Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup. CRT < 2 Disability : GCS 15 (E4V5M6)

2. Secondary Survey Kepala Mata THT Leher Thorax COR Pulmo Abdomen : Normocephal : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/: Discharge (-) : KGB dan tiroid tidak teraba pembesaran. : Simetris saat statis maupun dinamis : BJ I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop : Suara nafa vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. : Datar, bising usus (+) normal, supel, timpani pada

seluruh lapang abdomen Ekstremitas : akral hangat, CRT , 2.

3. Status Lokalis Manus Sinistra : Look : Edema (+), Hiperemis (+), deformitas (-), Vulnus ekskoriasi (+), Vulnus Laseratum (-), Perdarahan Aktif (-). Feel : Nyeri tekan (+), CRT < 2

Move : ROM terbatas karena nyeri.

Kesimpulan dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tidak mengalami trauma capitis yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Pasien mengalami 23

trauma yang bersifat lokalis yaitu pada tangan kiri. Pasien mengalami bengkak, nyeri dan keterbatasan pada gerakan tangan kiri, hal ini disebabkan akibat dari fraktur metacarpal ataupun dislokasi dari sendi-sendi metacarpal. Pemeriksaan Darah Hematokrit Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Natrium Kalium Ureum Creatinin : 40% : 14.5 g/dl : 5,10 juta/mm3 : 11.000 mg/dl : 299000 mg/dl : 139 mcq : 100 mcq : 29 : 0,9

Pemeriksaan darah didapatkan dalam batas normal. Tidak terjadi perdarahan hebat ataupun tnda-tanda infeksi. Kesan pada foto rontgen terdapat fraktur oblique pada metacarpal II, III, IV manus sinistra, terdapat fraktur metacarpal pada jari II, III, IV tangan kiri pasien. Untuk penatalaksanaan dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan simptomatik, imobilisasi hingga intervensi pembedahan mungkin diperlukan untuk mengembalikan fungsi dan penampilan. Penatalaksaan pada kasus ini antara lain : 4. Pasang foreslab, dilakukan untuk imobilisasi sementara bagian tangan yang mengalami fraktur. 5. Rawat inap, dilakukan perencanaan lebih lanjut seperti pembedahan 3. Pro ORIF elektif, pembedahan elektif untuk fiksasi tulang yang mengalami fraktur dan sendi yang mengalami dislokasi 4. Ceftriaxone 2 x 1gr (iv), pemberian antibiotik spectrum luas, untuk mencegah infeksi sekunder. 5. ATS / TT, dilakukan untuk mencegah tetanus pada kasus kecelakaan lalu lintas baik pada trauma terbuka ataupun trauma tertutup 6. Ketorolac 3 x 30 mg (iv), merupakan obat golongan NSAID, pemberian

24

dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Ozer K, Gillani Williams A, Peterson SL, Morgan S. Comarison of intramedullary nailing versus plate-screw fixation of extra-articular metacarpal fractures. J Hand Surg Am. Dec 2008;33 (10): 1724-31 2. Harris AR, Beckenbaugh RD, Nettour JF, Rizzo M. Metacarpa neck fractures: result of treatment with traction reduction and cast immobilization. Hand (NY). Jun 2009;4(2):161-4 3. Liporace FA, Kinchelow T, Gupta S, Kubiak EN, McDonnell M. Minifragment screw fixation of oblique metacarpal fractures: a biomechanical analysis of screw types and techniques. Hand (N Y).Dec 2008;3(4):311-5 4. Souer JS, Mudgal CS.Plate fixation in closed ipsilateral multiple metacarpal fractures. J Hand Surg Vol.Dec 2008;33(6):740-4 25

5. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocation. Orthop Clin North Am. Jan 1992;23(1):19-33 6. Axelord TS. Metacarpal Fractures. Hand Surgery Update 2. 1999:11-17 7. De Jonge JJ, Kingma J, van der Lei B. Fractures of the metacarpals. A retrospective analysis of incidence and etiology and a review of the Englishlanguage literature. Injury. Aug 1994;25(6):365-9 8. Green DP, Butler TE. Fractures and dislocations in the hand. In: Rockwood and Greens Fractures in Adults. Vol 1.4th ed.1996;607-744.

26

Anda mungkin juga menyukai