Anda di halaman 1dari 11

Vitiligo Segmental: Sebuah Randomized Controlled Trial untuk Evaluasi Kemanjuran dan Keamanan dari 0.

1% Tacrolimus Salep VS 0.05% Fluticasone Propionate Krim


Sushruta Kathuria, Binod K. Khaitan, M. Raman, Vinod K. Sharma

ABSTRAK Latar Belakang: Vitiligo segmental adalah bagian kecil dari Vitiligo yang memiliki respon sangat baik pada terapi operatif, tetapi peran dari terapi medis tidak terlalu di paparkan. Tujuan: Untuk membandingkan kemanjuran dan keamanan dari 0.1% tacrolimus salep versus 0.05% fluticasone propionate krim pada pasien dengan vitiligo segmental. Metode: Sebuah Randomized control trial di terapkan di sebuah rumah sakit tersier terhadap 60 pasien vitiligo segmental secara berturut-turut. Pasien dengan vitiligo segmental sendiri atau bersama dengan vitiligo focal, tidak diobati atau tidak mendapat pengobatan topikal selama 1 bulan terakhir atau pengobatan sistemik selama 2 bulan terakhir, dari May 2005 hingga Januari 2007, secara random dibagi menjadi 2 grup. Anak <5 tahun, wanita hamil dan menyusui, dan pasien dengan hipersensitifitas terhadap obat dan yang berhubungna dengan lesi multipel dari vitiligo masuk dalam kriteria eksklusi. Pasien Grup A (n=29) mendapat terapi dengan tacrolimus salep 0.1% dua kali sehari dan pasien Grup B (n=31) mendapat terapi dengan fluticasone krim 0.05% satu kali sehari selama 6 bulan. Respon dan efek samping dari obat di catat dan dibandingkan secara photografis. Hasil: 19 pasien yang diterapi menggunakan tacrolimus dan 21 pasien yang diterapi dengan fluticasone menyelesaikan terapi dengan rata-rata repigmentasi 15% dan 5%, secara berurutan, dalam waktu 6 bulan (P = 0.38). Efek samping sementara yang terjadi sebatas pada penelitian diobservasi. Kesimpulan: memuaskan dalam repigmentasi pada vitiligo segmental. Kata kunci: Fluticasone propionate, vitiligo segmental, tacrolimus
1

Baik tacrolimus dan

fluticasone propionate menghasilkan variabel namun secara keseluruhan kurang

PENDAHULUAN Vitiligo adalah gangguan pigmentasi didapat berupa hipopigmentasi atau depigmentasi makula yang mengenai 0.5-2% dari populasi dunia.[1] Pada vitiligo segmental terdapat makula depigmentasi yang terdistribusi secara dermatomal atau quasi-dermatomal, yang mana tidak melalui midline dan umumnya tidak memberi respon terhadap terapi medis. [2,3] Tacrolimus dan kortikosteroid topikal efektif dalam mengobati vitiligo, tidak banyak menggunakan membandingkan vitiligo
[4-9]

hingga Januari 2007. Pasien dengan vitiligo segmental yang tidak pernah mendapat terapi atau tidak mendapat pengobatan topikal selama 1 bulan terakhir atau pengobatan sistemik selama 2 bulan terakhir masuk dalam kriteria inklusi. Vitiligo segmental didiagnosis secara klinis oleh dua observator BKK/MR) mandiri (SK dan makula berdasarkan

depigmentasi yang terlokalisir dan tersusun dalam konfigurasi tertentu. Pasien vitiligo segmental dengan tambahan satu atau dua lesi kecil focal vitiligo dimasukkan dalam kriteria inklusi. Anak dibawah 5 tahun, wanita hamil dan menyusui, pasien yang memiliki hipersensitifitas terhadap tacrolimus atau fluticasone atau pasien vitiligo segmental yang memiliki lesi multipel dari tipe lain vitiligo masuk dalam kriteria eksklusi. Evaluasi Premedikasi Detail sejarah pasien, pemeriksaan cutaneus dan invertigasi dasar (complete blood count, gula darah sewaktu dan gula darah 2 jam PP, tes fungsi liver dan ginjal, pemeriksaan mikroskopi urin rutin dan feses, x-ray
2

tetapi yang

penelitian

segmental. dan

Kami melakukan penelitian ini untuk kemanjuran keamanan dari 0.1% tacrolimus salep versus 0.05% fluticasone propionate krim pada pasien dengan vitiligo segmental. METODE Peserta Penelitian ini adalah open-labeled pilot study yang dilakukan pada 60 pasien vitiligo segmental secara dermaSciences berurutan, Institute di departemen of Medical

tology rawat jalan di All India (AIIMS), New Delhi, dari Mai 2005

dada) dilakukan.

Fotografi klinis

Outcome Persetase repigmentasi dari kulit dan rambut, pola dari repigmentasi dan efek samping di nilai secara subyektif. Pada akhir bulan ke 6, respon pigmentasi dihitung sebagai persentase total area lesi dari seluruh makula pada segmen yang manunjukkan repigmentasi dan di nilai sebagai berikut: 0: tidak ada respon atau memburuk (non-responder) 1-25%: tidak dapat diterima 26-50%: kurang memuaskan 51-75%: bagus 76-99%: sangat bagus 100%: komplet Termasuk dalam terapi gagal apabila repigmentasi <50% setelah 6 bulan. Kecocokan warna setelah 6 bulan diklasifikasikan sebagai bagus sekali, bagus dan jelek. Ukuran dan Kekuatan Sampel Untuk memiliki kekuatan penelitian 80% dan kesalahan tipe I 5%, ukuran sampel dihitung adalah 212 pasien (106 pasien di setiap Grup). Namun, dengan periode penelitian yang hanya 2 tahun dan vitiligo segmental merupakan bagian kecil dari vitiligo,
3

dasar dicatat. Inform consent secara tertulis dilakukan terhadap pasien atau orang tua pasien pada kasus anak. Intervensi Pasien dikelompokkan secara acak ke dalam 2 Grup: Grup A dan Grup B. Pasien Grup A mendapat terapi dengan tacrolimus salep 0.1% dua kali sehari dan pasien Grup B mendapat terapi dengan fluticasone krim 0.05% satu kali sehari selama 6 bulan. Repigmentasi di nilai secara subyektif setiap bulan dan secara fotografi setiap 2 bulan oleh kedua observer (SK dan BKK/MR). Hipotesis Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan kemanjuran dan efek samping salep dari 0.1% 0.05% ada efek tacrolimus nya adalah versus tidak dan

fluticasone propionate krim. Hipotesis bahwa perbedaan kemanjuran

samping dari 0.1% tacrolimus salep versus 0.05% fluticasone propionate krim.

maka ukuran sampel yang diambil adalah 60%. Kekuatan penelitian ini dihitung secara retrospektif menjadi 2.3%. Randomisasi Urutan generasi: Urutan alokasi acak dilakukan oleh computer dan terdiri dari urutan nomor kelompok (1=A atau 2=B) untuk masing-masing pasien secara urut. Metode acak secara blok digunakan dan setiap blok terdiri dari 10 pasien. Perahasiaan alokasi: Nomer grup ditulis di selembar kertas dan disegel kedalam amplop terpisah yang tertera nomer yang pasien tidak yang terkait, dan dilakukan oleh rekan departemen berhubungan dengan penelitian. Tidak ada investigator yang ikut andil dalam alokasi acak atau dalam mempersiapkan amplop. Pelaksanaan: Pasien didaftar oleh investigator primer (SK). Amplop dibuka dan pasien secara acak dimasukkan ke dalam Grup. Metode Statistik STATA Karena 9.0 data (STATACorp cenderung LP) digunakan sebagai analisis statistik. miring,

median dan rentang dipertimbangkan untuk masing-masing variabel variabel. Perbedaan dibandingkan

dengan Wilcoxon rank sum test. P value kurang dari 0.05 dianggap signifikan secara statistik. Surat Izin Komite Etika Protokol penelitian disetujui oleh Komite Etika, AIIMS, pada bulan Mei 2005. Protokol penelitian tidak terdaftar saat diresmikan pada bulan Mei 2005, karena tidak diwajibkan untuk mendaftarkan penelitian. HASIL Sebanyak 60 pasien direkrut. Kemajuan penelitian pada berbagai fase dapat dilihat pada Figure 1.

Karakteristik klinis dari pasien pada kedua grup dicantumkan di Table 1.


4

Repigmentasi pada satu saat tertentu selama penelitian dapat dilihat pada 18 dan 17 pasien dari Grup A dan B, secara berurutan. Durasi penelitian dilalui oleh 19 pasien dari Grup A dan 21 pasien dari Grup B. Area median menunjukkan bahwa repigmentasi dengan tacrolimus pada akhir 6 bulan adalah 15% (rentang 0100%) (P=0.38) [Figures 2-5]. Repigmentasi pada berbagai bulan dan tingkat repigmentasi pada akhir bulan 6 ditampilkan di Table 2 dan 3, secara berurutan. Repigmentasi dari leukotrikia tidak ditemukan pada pasien dari kedua kelompok. Tidak ditemukan adanya perbedaan respon repigmentasi terkait dengan sejarah keluarga, tempat dan lama penyakit; bagaimanapun, P value tidak dapat dihitung karena sedikitnya jumlah pasien dari masing-masing kelompok. Persamaan warna cukup bagus atau sangat bagus pada kedua kelompok. Pola dari repigmentasi dari 18 dan 17 pasien yang dinilai menunjukkan adanya tertentu repigmentasi selama pada saat penelitian.

atau difuse merupakan tipe yang sering ditemukan, ditemukan pada 16/18 (88.88%) pasien Grup A dan 17/17 (100%) pasien central Grup B. Repigmentasi sendiri

ditemukan pada satu pasien dari Grup A dan tidak ada dari Grup B. Pola perifolikular repigmentasi tidak ditemukan pada satupun pasien. Efek samping minimal dan tidak ditemukan withdrawal pada penelitian. Table 4 menunjukkan jumlah pasien pada masing-masing kelompok yang menunjukkan adanya efek samping pada suatu saat selama pengobatan mereka.

Repigmentasi perifer sendiri atau bersama dengan repigmentasi central

Seluruh efek samping ini terdapat di area/ lesi dimana obat diberikan.
5

Sebanyak 12 pasien dan 17 pasien dari Grup A dan B, secara berurutan, tidak ditemukan efek samping. PEMBAHASAN Vitiligo segmental adalah tipe

tambahan dari vitiligo segmentalnya dan diobati dengan tacrolimus atau fluticasone propionate sesuai dengan kelompok masing-masing. Area median yang menunjukkan

spesifik dari vitiligo yang dianggap resisten terhadap terapi medis.[2,3] Terdapat mengenai namun terhadap beberapa terapi mungkin preparat topikal karena topikal, penelitian vitiligo, tidak maka segmental

repigmentasi setelah 6 bulan terapi adalah 15% dengan tacrolimus dan 5% dengan fluticasone propionate. Diantara pasien yang menunjukkan repigmentasi, menunjukkan pasien yang tidak sama repigmentasi

responsifnya

vitiligo

sekali adalah dari kelompok yang menggunakan fluticasone propionate (33.34%) dibandingkan dengan tacrolimus (15.7%) pada bulan ke 6. Mempertimbangkan hasil 25% tidak dapat bahwa pada 90.4% repigmentasi memuaskan, sebanyak kelompok sebagai

jarang ditemukan penelitian yang memakai vitiligo segmental sebagai subjeknya. Pasien pada kedua kelompok tidak memiliki perbedaan yang berarti terhadap rasio jenis kelamin, usia saat penyajian, usia saat onset, durasi penyakit, persentase pasien dengan penyakit yang aktif, keterlibatan area permukaan tubuh, lokasi keterlibatan dan tubuh minimal, leukotricia. dan Terkait dengan yang semiketerlibatan sedikit area permukaan repigmentasi taksiran hanya

diterima dan 26-50% sebagai kurang ditemukan 94.7% tacrolimus pasien dan

pasien pada kelompok fluticasone mengalami kegagalan terapi.

kuantitatif dari repigmentasi dapat di lakukan. Pada 7 pasien memiliki satu atau dua lesi focal vitiligo sebagai
6

Hanya 5.3% dan 9.6% pasien dengan tacrolimus dan fluticasone, secara berurutan, yang mengalami >50% repigmentasi, menunjukkan keterbatasan obat-obat ini. Repigmentasi dari leukotricia tidak ditemukan pada satupun pasien. Dengan demikian, penelitian kami menyatakan bahwa vitiligo segmental tidak berespon terhadap terapi medis baik dengan pemberian tacrolimus atau fluticasone topikal kecuali pada persentase kecil (<10%) pasien.

bulan

harus

dilakukan bahwa

sebelum tidak

menyatakan

terapi

berguna. Kecocokan warna sangat bagus pada semua pasien. Berdasarkan dari Ostovari et al, paparan Sebelumnya, Khalid dan Mujtaba melaporkan >50% repigmentasi pada 34.2% pasien dengan clobetasol propinate.[10] Respon yang sedikit lebih baik pada penelitian mereka dapat dihubungkan kortikosteroid dengan dengan penggunaan UV meningkatkan kemanjuran dari tacrolimus.[11] Pada penelitian ini, hubungan statistik yang tidak signifikan dapat dilakukan antara respon terapi dengan lokasi keterlibatan, progresi penyakit atau durasi penyakit pada kedua kelompok. Parsad et al, melaporkan repigmentasi segmental difus sebagai pola repigmentasi yang paling sering ditemukan pada vitiligo segmental.[12] hasil marginal Berlawanan kami baik dengan yang itu penelitian

potensi yang lebih tinggi. Bagaimanapun, vitiligo

tidak dapat dikatakan benar-benar tahan terhadap terapi topikal seperti yang telah disebutkan sebelumnya, karena hanya 3/19 pada kelompok tacrolimus dan 7/21 pada kelompok fluticasone yang tidak menunjukkan respon apapun bahkan setelah terapi selama 6 bulan. Pada pasien yang menunjukkan repigmentasi, 85% dan 88.2% dari Grup A dan B, secara berurutan, memiliki onset repigmentasi pada bulan ke-3. Jadi, percobaan dengan minimal waktu 6

menunjukkan bahwa perifer atau repigmentasi, sendiri atau dalam kombinasi dengan central repigmentasi, adalah pola yang paling sering ditemukan pada kedua kelompok, baik tacrolimus atau fluticasone. Lebih banyak pasien yang memiliki efek samping adalah dari kelompok tacrolimus [14/26 (54%)]
8

dibandingkan [9/26

dengan

fluticasone

pada penelitian kami dapat dijelaskan dengan penggunaan kortikosteroid dengan potensi yang lebih tinggi. Westerhof melaporkan bahwa tidak ada pasien mereka yang mengalami atropi atau efek samping lainnya dengan penggunaan fluticasone propionate selama 9 bulan.[14] Jumlah pasien yang sedikit penelitian

(35%)].

Bagaimanapun,

perbedaan ini tidak signifikan secara statistik dan efek samping tidak cukup parah hingga menimbulkan withdrawal. Kanwar et al,
[6]

melaporkan adanya efek samping berupa pruritus dan perasaan terbakar pada 13.6% pasien, yang dapat dijelaskan dengan penggunaan consentrasi tacrolimus yang lebih rendah (0.03%) dibandingkan pada penelitian Molluscum kondisi kami, kami infektif infeksi yaitu yang lokal 0.1%. adalah contagiosum

menyebabkan

kekuatan

rendah, dan periode follow-up yang terbatas hanya 6 bulan pada kedua kelompok merupakan keterbatasan dari penelitian ini. Penelitian yang lebih yang besar dapat disarankan membantu untuk kami menemukan apakah ada faktor lain menentukan pasien vitiligo segmental mana yang akan memberikan respon terapi dan bagaimana propionate. pada dengan tingkat Prosedur vitiligo terapi untuk efek penggunaan topikal tacrolimus dan fluticasone terapi baik juga pembedahan dibandingkan dapat

dilaporkan pyococcus

dengan tacrolimus.[13] Pada penelitian merupakan satu-satunya efek samping infektif yang ditemukan. Penyebab berkembangnya dikarenakan infeksi ini dapat adanya imunosupresi

lokal oleh tacrolimus. Khalid dan Mujtaba[10] melaporkan adanya 6 pasien dengan atropi ringan dan 4 pasien dengan telangiektasia dari 30 orang pasien. Pada penelitian ini, kami menemukan adanya atrofi epidermal pada dua pasien. Peningkatan jumlah efek samping pada penelitian mereka dibandingkan

segmental memiliki hasil yang lebih medis. Jadi, kedua agen topikal ini digunakan sedikit mendapatkan

repigmentasi dan menurunkan area lesi total sebelum operasi. Obat ini
9

juga memiliki keuntungan di area seperti kelopak mata, dimana terapi pembedahan relatif sulit dilakukan. Harga obat cukup penting di ekonomi berkembang, terutama bila tidak ada perbedaan pada respon terapi. Pada penelitian kami, tacrolimus salep 0.1% berharga tiga kali lipat dibandingkan fluticasone propionate krim 0.05%. Terlebih lagi, sesuai guideline aplikasi umum, kan dua dengan biaya tacrolimus kali di sehari

diabaikan mengingat obat ini dapat berperan dalam menghentikan progresi penyakit yang lebih jauh.

REFERENSI
1. Lerner AB. Vitiligo. J Invest Dermatol 1959;32:285-310. 2. Hann SK. Clinical features of segmental Vitiligo. In: Hann SK, Nordlund JJ, editors. Vitiligo, 1st ed. Oxford: Blackwell Science; 2000. P.49-60. 3. Hann SK. Lee HJ. Segmental vitiligo; Clinical findings in 208 patients. J Am Acad Dermatol 1996;35:671-4. 4. Grimes PE, Soriano T, Dytoc MT. Topical tacrolimus for repigmentation of vitiligo. J Am Acad Dermatol 2002;47:489-91. 5. Travis LB, Weinberg JM, Silverberg NB. Successful treatment of vitiligo with 0.1% tacrolimus ointment. Arch Dermatol

dibandingkan kebutuhan meningkat.

fluticasone makin

yang hanya sekali sehari, sehingga akan

Penelitian kami menunjukkan bahwa kedua topikal tacrolimus dan fluticasone dilihat memiliki kemanjuran pasien yang dan

2003;139:571-4. 6. Kanwar AJ. Dogra S, Parsad D. Topical tacrolimus for treatment of childhood vitiligo in Asians. Clin Exp Dermatol 2004;29:589-92. 7. Silverberg NB, Lin P, Travis L, Fanley-Li J, Mancini AJ, Wagner AM, e al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. J Am Acad Dermatol 2004;51:760-6. 8. Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-

yang terbatas pada vitiligo segmental dari jumlah mengalami repigmentasi

persentase area yang menunjukkan repigmentasi. Efek samping dapat di bandingkan, bersifat sementara dan dapat diterima. topikal Bagaimanapun, pada vitiligo penggunaan baik tacrolimus atau fluticasone segmental tidak dapat benar-benar

10

analisis of the literature. Arch Dermatol 1198;134: 1532-40. 9. Lepe V, Moncada B, Castaneda-Cazares JP, Torres-Alvaerez MB, Ortiz CA, Torres-Rubalcava AB. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol 2003;139:581-5. 10.Khalid M, Mujtaba G. Response of segmental vitiligo to 0.05% clobetasol propionate cream. Int J Dermatol 1998;37:701-8. 11.Ostovari N, Passeron T, Lacour JP, Ortonne JP. Lack of efficacy of tacrolimus in the treatment of vitiligo in the absence of UV-B exposure. Arch Dermatol 2006;142:252-3. 12.Parsad D, Pandhi R, Dogra S, Kumar B. Clinical study of repigmentation patterns with different treatment modalities and their correlation with speed and stability of repigmentation in 352 vitiliginous patches. J Am Acad Dermatol 2004;50:63-7. 13.Abu BK, Kim BD, Lee SJ, Lee SH. Molluscum contagiosum infection during the treatment of vitiligo with tacrolimus ointment. J Am Acad Dermatol 2005;52:532-3. 14.Westerhof W, Neuweboer-Krobotova L, Mulder PG, Glazenberg EJ. Left-right comparison study or the combination of fluticasone-propionate and UV-A Vs either fluticasone propionate or UV-A alone for the long-term treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999;135:1061-6.

11