PENGOBATAN OTITIS MEDIA AKUT PADA ANAK USIA DIBAWAH 2 TAHUN Latarbelakang Rekomendasi bervariasi mengenai pengobatan segera

dengan antimikroba dibandingkan dengan menunggu dengan kewaspadaan (Watchful waiting) untuk anak-anak dibawah 2 tahun dengan otitis media akut. Metode Kami memilih secara acak 291 anak yang berumur 6-23 bulan, dengan didiagnosis otitis media akut dengan menggunakan kriteria khusus, untuk menerima amoksisilin-klavulanat atau plasebo selama 10 hari. Kami mengukur respon gejala dan tingkat kegagalan klinis.

Hasil Di antara anak-anak yang menerima amoksisilin-klavulanat, 35% memiliki resolusi awal dari gejala pada hari ke 2, 61% pada hari 4, dan 80% pada hari 7; diantara anak-anak yang menerima plasebo, 28% memiliki resolusi awal dari gejala pada hari 2, 54% pada hari4,dan 74% pada hari ke 7 (P = 0,14 untuk perbandingan keseluruhan). Untuk resolusi berkelanjutan dari gejala-gejalanya, hasil-hasil yang sesuai adalah 20%, 41%, dan 67% dengan amoksisilin-klavulanat, dibandingkan dengan 14%, 36%, dan 53% dengan placebo (P=0,04 untuk keseluruhan perbandingan). Berarti skor gejala selama 7 hari pertama adalah lebih rendah untuk anak-anak yang diobati dengan amoksisilinklavulanat dibandingkan mereka yang menerima plasebo (P = 0,02). Tingkat kegagalan klinis - didefinisikan sebagai persistensi tanda-tanda infeksi akut pada pemeriksaan Otoskopi - juga lebih rendah di antara anak-anak diobati dengan amoksisilin-klavulanat dibandingkan mereka yang menerima plasebo: 4% dibandingkan 23% pada atau sebelum kunjungan pada hari ke 4 atau 5 (P <0,001) dan 16% dibandingkan 51% pada atau sebelum kunjungan pada hari ke 10 sampai 12 (P <0,001). Mastoiditis berkembang pada satu anak yang menerima plasebo. Diare dan dermatitis daerah popok lebih umum terjadi pada anak-anak yang menerima amoksisilin-klavulanat. Tidak ada perubahan signifikan dalam kedua kelompok,pada tingkat kolonisasi nasofaring dengan Streptococcus pneumoniae nonsusceptible.

Kesimpulan Di antara anak usia 6 sampai 23 bulan dengan otitis media akut, pengobatan dengan amoksisilin- klavulanat selama 10 hari cenderung mengurangi waktu untuk resolusi dari gejala dan mengurangi beban gejala keseluruhan dan tingkat tanda-tanda persisten infeksi akut pada pemeriksaan Otoskopi.

Otitis media akut merupakan penyakit yang paling sering didiagnosis pada anak-anak di US dan yang paling sering dikutip adalah indikasi untuk terapi antimikroba pada anak-anak; di Amerika Serikat sebagian besar anak-anak dengan otitis media akut secara rutin telah diterapi dengan obat antimikroba. Namun, sebuah strategi watchfulwaiting , di mana pengobatan ditunda untuk anak-anak yang kondisinya tidak membaik tanpa obat, telah lama diterapkan di beberapa Negara-negara Eropa untuk kepentingan meminimalkan penggunaan obat antimikroba . Di Belanda dan Skotlandia, strategi yang telah direkomendasikan resmi untuk anak-anak berusia 6 bulan. Pada tahun 2004, sebuah pedoman praktek klinis yang dikeluarkan oleh American Academy of Pediatrics dan American Academy of Family Physicians mendukung watchfulwaiting sebagai pilihan untuk anak usia 6 sampai 23 bulan pada beberapa penyakit yaitu "nonsevere" (didefinisikan, dalam adaptasi dari definisi sebelumnya,otalgia ringan dan suhu kurang dari 39 C selama 24 jam sebelumnya) dan siapa yang di diagnosis otitis media akut masih meragukan. Rekomendasi yang sama, tapi tanpa referensi untuk kepastian diagnostik, dikeluarkan baru-baru ini oleh the Infectious Diseases and Immunization Committee of the Canadian Paediatric Society. Penerapan strategi watchfulwaiting telah didasarkan pada hasil klinis trials yang menunjukkan tingkat yang relatif tinggi spontan peningkatan pada anak dengan otitis media akut. Namun, dalam trials itu, seperti dalam percobaan sebelumnya yang melibatkan anak-anak dengan otitis media, ada keterbatasan substansial - terutama, kurangnya kriteria diagnostik yang ketat, inklusi dari Beberapa anak yang sangat muda, dan penggunaan obat antimikroba yang memiliki khasiat terbatas atau yang diberikan dalam dosis suboptimal . Selain itu, tingkat perbaikan spontan mirip dengan tingkat yang terlihat dalam penelitian tersebut antara anak-anak yang menerima plasebo belum ditemukan uniformly. Oleh karena itu, untuk anak-anak dengan otitis media akut,keadaan dimana pengobatan langsung antimikroba adalah strategi pilihan tetap jelas. Kami melakukan uji klinis untuk menentukan sejauh mana pengobatan antimikroba mempengaruhi baik gejala dan tanda-tanda otitis media akut, terlepas dari keparahan penyakit, antara anak-anak usia 6-23 bulan dengan diagnosis otitis media akut dengan kriteria tertentu. Karena amoksisilin-klavulanat telah terbukti menjadi pengobatan yang paling efektif untuk otitis media akut, kami memilihnya sebagai pengobatan aktif dalam studi kami.

Metode Kelayakan dan Pendaftaran Kami melakukan uji coba ini antara bulan November 2006 dan Maret 2009 di Rumah Sakit Anak Pittsburgh dan Armstrong Pediatrics, seorang praktek pribadi yang berafiliasi di Kittanning, Pennsylvania. Protokol penelitian telah disetujui oleh badan kelembagaan review di Universitas Pittsburgh; persetujuan informasi tertulis diperoleh dari orang tua anak masing-masing yang terdaftar. Protokolnya, termasuk rencana analisis statistik, tersedia pada artikel ini di NEJM.org. Para penulis membuktikan bahwa penelitian ini dilakukan sesuai dengan protokol dan rencana analisis statistik. Agar memenuhi syarat untuk pendaftaran dalam studi ,anak diminta untuk telah

menerima setidaknya dua dosis vaksin pneumococcal conjugate dan memiliki otitis media akut yang didiagnosis pada tiga kriteria dasar: onsetnya, dalam /sebelum 48 jam, gejala dinilai dengan skor minimal 3 pada Keparahan Gejala Otitis Media Akut(AOM-SOS) scale. (Di mana nilai berkisar dari 0 sampai 14, dengan skor yang tinggi menunjukkan tingkat keparahan gejala yang lebih besar), adanya efusi telinga tengah , dan moderat atau ditandai dengan bulging atau sedikit menonjol disertai otalgia atau tanda eritema pada membrane. Skala AOM-SOS terdiri dari tujuh diskrit item: menarik-narik telinga, menangis, iritabilitas, kesulitan tidur, aktivitas terbatas, berkurang nafsu makan, dan demam. Orang tua diminta untuk menilai gejala-gejala ini, dibandingkan dengan anak pada umumnya, sebagai "tidak ada," "sedikit," atau "banyak," dengan skor yang sesuai dari 0, 1, dan 2 (lihat Gambar. 1 di Lampiran Tambahan, tersedia di NEJM Org). Anak-anak yang masuk dalam kriteria eksklusi jika mereka telah menderita penyakit akut lain (misalnya, pneumonia) atau penyakit kronis (misalnya, fibrosis kistik), yang alergi terhadap amoksisilin, telah menerima lebih dari satu dosis obat antimikroba dalam 96 jam sebelumnya, punya otalgia selama lebih dari 48 jam, atau menderita perforasi membran timpani.

Pengacakan Kami mengelompokkan anak-anak berdasarkan apakah mereka memiliki riwayat berulang otitis media akut (didefinisikan sebagai tiga atau lebih episode dalam 6 bulan sebelumnya atau empat atau lebih episode selama intervensi dalam 12 bulan) dan menurut paparan mereka atau nonexposure sampai tiga atau lebih anak untuk setidaknya 10 jam per minggu. Pada setiap lokasi penelitian, dalam setiap strata, kami secara acak menempatkan anak-anak di empat blok , dalam rasio 1:1, untuk menerima intervensi 10hari dari amoksisilin-klavulanat (Augmentin ES, GlaxoSmithKline), pada dosis harian 90 mg amoksisilin per kilogram berat badan dikombinasi dengan 6,4 mg klavulanat per kilogram, atau plasebo, masing-masing obat studi diberikan dalam dua dosis per hari. Plasebo disiapkan oleh apotek penelitian di Rumah Sakit Anak dari Pittsburgh menurut rumus untuk placebo ditentukan dalam aplikasi untuk Pangan dan Drug Administration untuk informasi pelabelan untuk Augmentin ES dan mirip dengan produk yang dalam penampilan dan rasa. Para orang tua, personel penelitian, dan penyedia perawatan kesehatan yang tidak terkait dengan studi tetap menyadari tugas kelompok anak-anak selama penelitian. Orangtua disarankan untuk mengelola acetaminophen yang diperlukan untuk membantu mengurangi gejala.

Pengkajian Gejala Kami menilai gejala dengan penggunaan wawancara terstruktur dari salah satu orang tua anak;penilaian dilakukan melalui telepon setiap hari sampai kunjungan followup pertama dan secara pribadi pada setiap kunjungan. Kami juga meminta orang tua tentang hilangnya waktu di tempat kerja atau kebutuhan untuk alternatif penitipan pengaturan karena sakit anak. Orangtua diminta untuk merekam skor AOM-SOS anak mereka dan informasi klinis yang bersangkutan dalam buku harian dua kali sehari selama 3hari dan sekali sehari setelahnya.

Otoskopi Pemeriksaan, Penilaian keseluruhan, dan Manajemen

Semua dokter penelitian adalah otoscopists yang telah berhasil menyelesaikan program validasi Otoskopi , dan 13 temuan mereka pada pemeriksaan Otoskopi menentukan diagnose untuk penelitian;bila memungkinkan, namun, kami juga memperoleh foto-foto otoendoscopic membrane timpani anak-anak (lihat Gambar. 2, 3, dan 4 di Tambahan Lampiran). Anak-anak yang menerima obat studi pada hari 1, setelah itu, kami menilai mereka selama terapi, biasanya pada hari 4 atau 5; pada akhir terapi, biasanya pada hari ke 10 sampai 12, dan pada kunjungan follow-up, biasanya pada hari ke 21 sampai 25. Selanjutnya, kita menggunakan hari-hari untuk menunjuk tiga jenis kunjungan, terlepas dari variasi individu pada hari-hari sebenarnya dari kunjungan.Pada masingmasing kunjungan , kami mengkategorikan anak-anak yang telah terpenuhi kriteria ,baik untuk keberhasilan klinis atau kegagalan klinis. Kami mendefinisikan kegagalan klinis pada atau sebelum 4-5 hari kunjungan,sebagai kurangnya suatu perbaikan substansial pada gejala, memburuknya tanda-tanda pada Otoskopi pemeriksaan, atau keduanya, dan kegagalan klinis pada kunjungan 10-12 hari sebagai kegagalan untuk mencapai lengkap atau hampir lengkap resolusi gejala dan tanda-tanda Otoskopi, tanpa memperhatikan persistensi atau resolusi efusi telinga tengah. Kami memperlakukan anak-anak yang memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis dengan rejimen 10-hari standar oral amoxicillin, dengan dosis 90 mg per kilogram per hari, dan cefixime, dengan dosis 8 mg per kilogram per hari. Sekali seorang anak telah bertemu kriteria kegagalan klinis, ia tetap dalam kategori untuk analisis. Pada hari 21-25 kunjungan, munculnya kembali otitis media akut pada anak yang sebelumnya telah dikategorikan sebagai memenuhi kriteria untuk keberhasilan klinis dianggap menjadi kambuh. Ketika memungkinkan, kami memperoleh specimen nasofaring dari anak-anak untuk kultur, pada awal penelitian dan pada hari 10-12 dan hari 21-25 kunjungan.

Hasil Semua ukuran hasil yang ditetapkan sebelumnya.ukuran hasil primer adalah waktu untuk resolusi gejala dan beban gejala di atas waktu . Waktu untuk resolusi gejala adalah diukur dalam dua cara: waktu untuk rekaman pertama dari skor AOM-SOS dari 0 atau 1 dan waktu untuk yang kedua dari dua rekaman berurutan dari nilai itu. Beban gejala dari waktu ke waktu adalah diukur dengan menghitung nilai AOM-SOS berarti dalam dua kelompok setiap hari selama 7 hari pertama followup dan skor tertimbang kelompok 'berarti untuk periode tersebut. Hasil sekunder adalah keseluruhan kemanjuran klinis, penggunaan acetaminophen, terjadinya efek samping, tingkat kolonisasi nasofaring , dan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan.

Analisis statistik Kami memperkirakan bahwa dengan sampel dari 120 anak yang bisa dievaluasi dalam setiap kelompok studi, studi akan memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi 66% lebih rendah tingkat resolusi gejala di kelompok placebo dibandingkan dengan kelompok amoksisilin-klavulanat. Semua analisis didasarkan pada prinsip intention-to-treat ,

dilakukan dengan penggunaan tes dua sisi, dan termasuk penyesuaian untuk variabel studi stratifikasi . Kami membandingkan waktu untuk penyelesaian gejala antara kelompok studi menggunakan life table-plots, dan kami melakukan tes fungsi bahaya yang sama menggunakan proportional-hazards model . Kami membandingkan yang AOM-SOS rata skor dalam dua kelompok di penilaian individu setiap hari selama pertama 7 hari pertama followup menggunakan estimasi persamaan umum , dan skor kelompok tertimbang 'berarti untuk periode tersebut (dengan memperhitungkan bahwa pengamatan dibuat dua kali sehari selama 3 hari pertama follow up) dengan menggunakan analisis regresi. Untuk analisis keberhasilan atau kegagalan klinis, kami menggunakan logistic regresi. Untuk menentukan apakah variabel yang prognostik atau pengubah efek, kami menggunakan-proportional-hazards model atau regresi logistic model, yang sesuai. Kami menggunakan uji McNemar ini untuk analisis tingkat kolonisasi nasofaring. Hasil Studi Populasi Sebanyak 1.385 anak disaring, 498 dari anak yang memenuhi syarat untuk uji klinis dan 291 yang terdaftar (Gambar 1). Dipilih demografi dan karakteristik klinis dari anak-anak ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara anak-anak dan anak-anak terdaftar yang orang tuanya dengan persetujuan atau antara anak dalam dua kelompok studi. Kami tidak menemukan signifikan korelasi antara skor AOMSOS anakanak pada entri dan tingkat menonjol dari mereka yang terkena dampak pada membrane timpani.Sebanyak 96% anak-anak menyelesaikan semua kunjungan studi yang dijadwalkan, dan 85% dilaporkan menerima semua obat yang dijadwalkan dosis selama 1 sampai 3 hari dan setidaknya 80% dari dosis keseluruhan.

Khasiat Pengobatan Respon Gejala anak-anak selama 7 hari pertama dari tindak lanjut yang diringkas dalam Gambar 2. Waktu untuk resolusi gejala yang ditampilkan sesuai dua kriteria: waktu untuk pencatatan pertama dari skor AOM-SOS dari 0 atau 1 (Gambar 2A) dan waktu untuk yang kedua dari dua pencatatan berurutan pada skor itu(Gbr. 2B). (Pada 54% dari contoh di mana skor turun menjadi 0 atau 1, yang selanjutnya skor lebih tinggi dari 1) Di antara anak-anak. yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat, resolusi awal gejala terjadi pada hari ke 2 di 35% dari anak-anak, pada hari ke 4 di 61%, dan pada hari ke 7 di 80%, nilai-nilai yang sesuai antara anak-anak yang menerima plasebo adalah 28%, 54%, dan 74% (P = 0,14 untuk perbandingan keseluruhan). Resolusi gejala seperti yang didefinisikan oleh dua pencatatan skor berturut AOM-SOS dari 0 atau 1 terjadi pada hari 2 di 20% dari anak-anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat, pada hari ke 4 di 41%, dan pada hari 7 di 67%; yang sesuai nilai untuk anak-anak yang menerima placebo adalah 14%, 36%, dan 53% (P = 0,04 untuk keseluruhan perbandingan). Rata-rata SkorAOM-SOS dalam pengobatan dua kelompok selama 7 hari pertama (Gambar 2C) adalah lebih rendah pada kelompok amoksisilin klavulanat-dibandingkan pada kelompok plasebo pada setiap titik waktu (P = 0,02) dan pada kunjungan 10-12 hari (1,59 0,21 vs 2,46 0,20; perbedaan, 0,87; confidence interval 95% [CI], 0,29-1,45, P = 0,003). Rerata

7-hari tertimbang ( SE) skor juga secara signifikan lebih rendah pada kelompok amoksisilin-klavulanat dibandingkan kelompok placebo (2,79 0,16 vs 3,42 0,18, perbedaan, 0,63, 95% CI, 0,15-1,10, P = 0,01). Tingkat perbedaan antara kedua kelompok perlakuan bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan dari anak-anak Gejala pada awal penelitian, antara anak-anak yang skor awal AOM-SOS adalah 8 atau kurang, skor adalah 2,21 0,16 vs 2,58 0,19 (perbedaan, 0,37; 95% CI, -0.13 menjadi 0,87, P = 0,14), dan di antara anak-anak skor awal yang lebih tinggi dari 8, nilai adalah 3.59 0,27 vs 4,50 0,28 (perbedaan, 0,91, 95% CI, 0,13-1,68, P = 0,02).

Kegagalan klinis Anak-anak yang menerima amoksisilin-klavulanat lebih rendah dibandingkan anak yang menerima placebo dalam bukti kegagalan klinis pada atau sebelum kunjungan 4-5 hari (4% vs 23%, perbedaan, 19%; 95% CI, 12 untuk 27; P <0,001) dan pada atau sebelum hari 10-12 kunjungan (16% vs 51%, perbedaan, 35%; 95% CI, 25 sampai 45, P <0,001). Dalam dua kelompok dikombinasikan, AOM-SOS skor pada saat kegagalan klinis adalah 2 atau lebih tinggi di 33 dari 39 anak (85%) yang memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis pada atau sebelum kunjungan 4-5 hari dan dalam 60 dari 95 anak (63%) yang memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis pada atau sebelum kunjungan 10-12 hari, proporsi tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok studi. Mean ( SD) skor pada kunjungan 4-5 hari adalah 5,0 3,2 kalangan anak-anak yang memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis pada kunjungan saat itu dan 2,2 2,3 antara anak-anak yang tidak memenuhi kriteria Kegagalan klinis pada kunjungan itu, nilai-nilai yang sesuai di kunjungan hari 10-12 adalah 3,7 3,3 dan 1,2 1,8. Anak tidak dikategorikan telah memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis berdasarkan gejala saja.

Prognosis Faktor dan Pengubah Efek Pada hari ke-10 sampai 12, hasil klinis yang kurang menguntungkan antara anak-anak yang terkena tiga anak atau lebih selama minimal 10 jam per minggu dari kalangan anakanak yang tidak terkena(P = 0,007), diantara anak-anak dengan skor AOMSOS tinggi pada awal dibandingkan mereka dengan skor rendah (P = 0,004), diantara anak-anak dengan otitis media akut bilateral daripada di antara anak-anak dengan unilateral otitis media akut (P = 0,002), dan di antara anak dengan lebih menonjol pada membran timpani dibandingkan antara anak-anak yang kurang menonjol (P <0,001) (Tabel 2, dan lihat Tabel 2 di Tambahan yang Lampiran untuk beberapa regresi logistic analisis). Di antara anak-anak dalam trial yang penyakitnya akan dianggap parah (seperti yang ditunjukkan oleh otalgia sedang atau berat atau tubuh suhu lebih dari 39 C selama sebelumnya 24 jam), tingkat kegagalan klinis di atau sebelum kunjungan 10-12 hari adalah 19% (12 dari 63 anak) di antara mereka yang menerima amoksisilin-klavulanat dan 61% (40 dari 66) di antara mereka yang menerima plasebo. Sesuai tingkat antara anak-anak yang penyakitnya akan dianggap nonsevere adalah 14% (11 dari 79) dan 43% (33 dari 77). Di antara 17 interaksi yang kita diuji antara variabel demografis dan klinis dan ditugaskan studi pengobatan, salah satu adalah signifikan: anak usia 18 sampai 23 bulan yang menerima amoksisilin-klavulanat memiliki tingkat kegagalan klinis yang

lebih tinggi daripada anak usia 12 sampai 17 bulan dan anak usia 6 sampai 11 bulan (38% vs 12% dan 11%, masing-masing) (lihat Tabel 1 di Tambahan yang Lampiran untuk rincian tambahan).

Kambuh dan efusi telinga tengah sisa Di antara anak-anak yang memenuhi kriteria untuk Keberhasilan klinis pada kunjungan 10-12 hari, tingkat kambuh mencatat pada atau sebelum kunjungan 21-25 hari adalah16%(19 dari 119 anak-anak) di kelompok amoksisilin klavulanat- dan 19% (13 dari 70) pada kelompok placebo (P = 0,56). Pada kunjungan 21-25 hari, 71 dari 141 anak di amoksisilin klavulanat-kelompok (50%) memiliki telinga tengah efusi (29 unilateral dan 42 bilateral) dan 87 dari 139 dalam kelompok plasebo (63%) memiliki efusi telinga tengah (32 unilateral dan 55 bilateral) (P=0,05). Kolonisasi Nasofaring dan Hasil Lainnya Dari hari 1 untuk kunjungan 21-25 hari, tidak ada yang signifikan Perubahan terjadi dalam kelompok di tingkat kolonisasi dengan strain nonsusceptible dari Streptococcus pneumoniae (konsentrasi hambat minimum, 0,1 mg per mililiter) (lihat Tabel 3 di Tambahan Lampiran untuk rincian). Tingkat kegagalan klinis tidak memiliki hubungan yang jelas untuk anak-anak awal kolonisasi status kelompok. Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok amoksisilin klavulanat-dan kelompok plasebo baik dalam jumlah harian rata-rata dosis diberikan acetaminophen (0,37 dan 0,43, masing-masing; P = 0,35) atau penggunaan sumber daya kesehatan

Komplikasi dan Adverse Kejadian Mastoiditis mengenai satu anak di kelompok placebo pada hari ke 5. Dermatitis di daerah popok dan protokol-didefinisikan diare terjadi umumnya, dan sering bersamasama, di antara anak yang menerima antimikroba. Detail mengenai komplikasi dan efek samping dirangkum dalam Tabel 3. Diskusi Dalam uji klinis yang melibatkan anak-anak usia 6-23 bulan dengan otitis media akut, anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat, dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo,secara konsisten lebih menguntungkan jangka pendek, termasuk respon gejala berkelanjutan ,tidak adanya bukti Otoskopi infeksi telinga tengah persisten, dan mengurangi tingkat dari efusi telinga tengah residual. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok dalam penggunaan obat analgesik atau health care resources. Interaksi yang kami temukan antara usia dan pengobatan mungkin disebabkan kesempatan, karena melibatkan sejumlah kecil anak-anak dan bertentangan dengan temuan lainnya. Dalam kedua kelompok study, tingkat kegagalan klinis terbesar di antara anak-anak yang paling parah terpengaruh awalnya. Meskipun demikian, penurunan relative dalam risiko kegagalan klinis pada hari ke 10 sampai 12 dengan pengobatan amoksisilin-klavulanat , dibandingkan dengan plasebo, adalah sebagai besar di antara anak-anak yang paling parah terkena dampak penyakit mereka yang akan dianggap

nonsevere sebagaimana ditentukan sebelumnya - seperti itu di antara anak-anak yang sakit akan dianggap parah. Efek samping utama dari pengobatan dengan amoksisilinklavulanat dan dengan menyelamatkan agen antimikroba adalah diare dan dermatitis di daerah popok, namun efek samping biasanya tidak cukup parah untuk menimbulkan penghentian dari obat yang menyerang. Pengobatan dengan amoksisilin-klavulanat tidak terkait dengan peningkatan deteksi dalam kolonisasi nasofaring dengan strain nonsusceptible dari S. pneumoniae, meskipun kekuatan untuk mendeteksi muncul seperti resistensi terbatas. Sesuai dengan rekomendasi baru-baru ini, kami memilih resolusi gejala sebagai hasil primer. Karena sebelumnya kami mencatat bahwa gejala sering kambuh setelah tampaknya selesai, kita mendefinisikan waktu resolusi dalam dua cara: waktu di mana sebuah AOM-SOS skor 0 atau 1 adalah pertama kali tercatat dan saat kedua dari dua rekaman berurutan dari skor AOM-SOS dari 0 atau 1. Kami juga mengukur beban gejala dari waktu ke waktu, dan kami menggunakan kombinasi respon gejala dan temuan telinga tengah untuk mengkategorikan hasil keseluruhan baik sebagai keberhasilan klinis atau kegagalan klinis. Perbedaan skor gejala antara dua kelompok belajar yang sederhana tapi konsisten melalui 10 hari pertama masa followup, perbedaan diamati terutama di kalangan anak-anak dengan gejala yang paling parah awalnya. Sebaliknya, perbedaan antara kelompok dalam keseluruhan respon klinis, yang termasuk gejala-ATIC respon dan temuan pada pemeriksaan Otoskopi, yang substansial dan tidak hanya diamati di kalangan anak-anak yang paling parah Gejala awalnya tetapi juga di kalangan anak-anak yang memiliki gejala yang paling parah. Untuk pengetahuan kita, disparitas alam ini belum dilaporkan sebelumnya. Pengamatan ini, bersama-sama dengan fakta bahwa di antara bayi dan anak kecil, otitis media akut mungkin sepenuhnya asymptomatic dan fakta bahwa gejala mungkin tidak membedakan otitis media akut dari penyakit pernapasan lainnya, menunjukkan bahwa respon klinis secara keseluruhan merupakan ukuran yang lebih akurat dari hasilnya. Terlepas dari keparahan awal gejala, bagaimanapun, tidak pasti apakah anak yang telah menjadi tanpa gejala tetapi memiliki temuan Otoskopi yang menunjukkan infeksi persisten yang demikian pada peningkatan risiko untuk penyakit nanti. Juga pasti adalah signifikansi klinis efusi telinga tengah persisten dalam ketiadaan jelas infeksi. Karena dalam otitis media anak-anak dengan efusi sering merupakan pelopor dari otitis media akut, adalah mungkin bahwa prevalensi lebih tinggi pada efusi yang terus-menerus diantara anak-anak pada kelompok plasebo dibanding dari kalangan anak-anak di kelompok amoksisilin klavulanat mungkin telah ditempatkan anak-anak pada kelompok plasebo pada risiko yang lebih besar untuk infeksi berulang. Perbedaan dalam hasil dalam percobaan ini antara anak-anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat dan anak-anak yang menerima plasebo lebih besar daripada perbedaan yang paling terlihat sebelumnya pada percobaan agen antimikroba -bukan karena hasil yang lebih baik antara anak-anak diobati dengan agen antimikroba tetapi karena tingkat yang lebih tinggi dari kegagalan klinis antara anak yang menerima plasebo. Temuan ini, dalam gilirannya, tampaknya disebabkan oleh karena ketatnya kriteria diagnosis yang kami gunakan untuk memastikan bahwa kita akan mempelajari anak-anak pada diagnosis pasti otitis media akut . Dalam kesimpulan, antara

anak usia 6 sampai 23 bulan dengan otitis media akut, pengobatan dengan amoksisilinklavulanat selama 10 hari affords terukur manfaat jangka pendek , terlepas dari keparahan penyakit. Manfaatnya harus ditimbang terhadap kekhawatiran tidak hanya tentang sisi efek obat, tetapi juga tentang kontribusi pengobatan antimikroba pada munculnya resistensi bakteri. Pertimbangan menggarisbawahi kebutuhan untuk membatasi pengobatan untuk anak-anak yang penyakitnya didiagnosis dengan penggunaan kriteria yang ketat.

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik antara kedua kelompok studi. Ras dilaporkan oleh orang tua. Paparan anak-anak lain didefinisikan sebagai paparan setidaknya tiga anak selama minimal 10 jam per minggu. The Otitis Media akut Keparahan Gejala (AOM-SOS) skala ukuran tujuh item diskrit: menarik-narik telinga, menangis, lekas marah, sulit tidur, aktivitas berkurang, nafsu makan berkurang, dan demam. Orang tua diminta untuk menilai gejala-gejala ini, dibandingkan dengan negara biasa anak, sebagai "tidak ada," "sedikit," atau "banyak," dengan skor yang sesuai dari 0, 1, dan 2. Dengan demikian, total skor berkisar dari 0 sampai 14, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih parah dari gejala. # # Gambar 2. Resolusi Gejala Anak selama 7 hari Pertama Follow-up. Selama 3 hari pertama, akut Otitis Media Keparahan Gejala (AOM-SOS) scale11, 12 diberikan dua kali sehari, setelah itu tidak diberikan sekali sehari. Panel A dan B menunjukkan proporsi anak-anak dalam Gejala yang belum diselesaikan. Resolusi Gejala didefinisikan dalam Panel A sebagai rekaman pertama dari skor AOM-SOS dari 0 atau 1 dan di Panel B sebagai kedua dari dua rekaman berturut skor 0 atau 1. Panel C menunjukkan nilai rata-rata pada skala AOM-SOS selama 7 hari pertama pengobatan studi. Karena penilaian beberapa dibuat pada studi pertama hari 3, angka pada sumbu x di ketiga panel menunjukkan akhir dari hari studi.