P. 1
BLANGKO DAFTAR RIWAYAT HIDUP.doc

BLANGKO DAFTAR RIWAYAT HIDUP.doc

|Views: 434|Likes:
Dipublikasikan oleh Gus Man

More info:

Published by: Gus Man on Jul 20, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/18/2015

pdf

text

original

ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm

I. 1 2 3 4 5 6 7

KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP Pangkat dan Golongan Ruang Tempat Lahir & Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. No. Telp. / Hp. c. RT/RW 8 Alamt Rumah d. Kelurahan/Desa e. Kecamatan f. Kabupaten/Kota g. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) SENIMAN 196702272006041006 PENGATUR, II/c SIDOARJO, 27 FEBRUARI 1967 Pria ISLAM Kawin WERKUDARA 081236770090 KEL. SEMARAPURA KLOD KANGIN KLUNGKUNG KLUNGKUNG BALI 1965 58 IKAL BULAT LONJONG SAWO MATANG TIDAK ADA TIDAK ADA MEMBACA

*) Coret yang tidak perlu. II. 1. PENDIDIKAN Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri Nama Pendidikan 3 SDN Suruh SMP PGRI Klungkung SPGN Klungkung STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun 5 1982 1988 1988 Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / promotor 7 Hadisoeparto I Made Pasek I Dw Gd Gulem

No 1 1 2 3 SD

Tingkat 2

Jurusan 4 SD

Tempat 6 Sukodono, Sidoarjo Klungkung Klungkung

SLTP SLTA

Ruang Pengga jian 3 II/a II/b II/c Berlaku Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 4 1-4-2006 1-4-2008 1-10-2009 1-10-2011 SURAT KEPUTUSAN Gaji Pokok 5 675. 9/2003 PP No.799. 2.. 96/2000 No 1 1 2 3 4 5 2..2/00164 /X/BKD 823.040 994.300 1. s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijazah / Tanda Lulus / Surat Ket. RIWAYAT PEKERJAAN Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. I Pengatur Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *) ..500 Pejabat 6 Bupati Klk Bupati Klk Bupati Klk Bupati Klk Nomor 7 813/273 /Kepeg 821. No 1 Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri Nama / Kursus / Latihan 2 Lamanya / Tgl / Bln / Thn.....2/00206 /X.. Tahun 4 Tempat 5 Keterangan 6 III.12/516 / 313/Kepeg 823...4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 D-I D-II D-III / Akademi D-IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi .400 1.462. 48 Th 2005 PP No. 1.AK/BKD Tanggal 8 29-122006 17-32008 16-112009 29-122011 Peraturan Yang Dijadikan Dasar 9 PP No. Pangkat 2 CPNS Pengatur Muda Pengatur Muda Tk... 96/2000 PP No.

SD. 2.No 1 1. ANAK .2006 Gol.000 SURAT KEPUTUSAN Pejabat 6 Yapis Al Hikmah Klk Bupati Klk Nomor 7 258/YapisH/Kepeg/09/ I/1989 821.4/Disdik Tanggal 8 10-1-1989 1-6-2003 3. 1. 2.2/985. No 1 1 TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi Yang Memberi 4 - V. Jabatan / Uraian Pekerjaan 2 Guru Pengabdian Guru Bantu Mulai dan Sampai 3 1989 . Ruang Penggajian 4 - Gaji Pokok 5 12. Guru PNS 2007 – Sekarang II/c *) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir. PENGALAMAN 1. IV. No 1 KETERANGAN KELUARGA ISTRI / SUAMI *) Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 1 ASNAH Klungkung 18-10-1965 20-07-1990 PNS - *) Coret yang tidak perlu. Kunjungan ke Luar Negeri No 1 Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang Membiayai 5 VI.2003 2003 .000 460.

Nurjanah Perempuan Subagan 70 Tahun Dagang - 5. Sujono Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Laki-laki Tempat Lahir 4 Sidoarjo Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 Almarhum 2. KETERANGAN ORGANISASI . Bapak dan Ibu Mertua Nama 2 H. Abdul Hanan Jenis Kelamin 3 Laki-laki Tempat Lahir 4 Klungkung Tanggal Lahir 5 75 Tahun Pekerjaan 6 Keterangan 7 - 2.No 1 1. No 1 1. 2. No 1 1. 2 Nama 2 Alfrizal Rizqillah Dyah Ratna Rifa’atun Nisa Jenis Kelamin 3 Laki-Laki Perempuan Tempat Lahir 4 Semarapura Semarapura Tanggal Lahir 5 06-09-1991 11-11-1993 Pekerjaan 6 Kuliah Keterangan 7 - 3. Kasiyatun Perempuan Sidoarjoa - - Almarhum 4. Sukari Yatmani Saudara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Laki-laki Perempuan Tempat Lahir 4 Sukodono Sukodono Tanggal Lahir 5 55 tahun 53 tahun Pekerjaan 6 Petani Petani Keterangan 7 - 3 Miana Perempuan Sukodono 51 tahun Dagang - VII. No 1 1. Hj.

Jika ada yang salah harus dicoret. No 1 1. KETERANGAN SURAT KEPUTUSAN No 1 1.1. 23 Mei 2013 Yang Membuat. Kolom yang kosong diberi tanda : ″ – ″ .000 (______________________) PERHATIAN : 1. 6. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai. 2. yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. Nama Organisasi 2 PGRI Klungkung Kedudukan dalam Organisasi 3 Anggota Dalam Th s/d Th. 4 2006 – sekarang Tempat 5 Klungkung Nama Pimpinan Organisasi 6 I Dewa Gde Darmawan VIII. 2. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 2. Nama Keterangan 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN BEBAS NARKORA Nama Pejabat 3 Nomor 4 Tanggal 5 Keterangan 6 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Semarapura. Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta hitam. Harus ditulis dengan tangan sendiri. No 1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 3. No 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi. 3. 4. 3. Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. Materai Rp.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->