REFERAT DERMATITIS NUMULARIS

Pembimbing: dr. Endang .S Sp.Kk

Disusun oleh : Trifena Kristina Santoso

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KULIT & KELAMIN PERIODE 18 SEPTEMBER 2012 20 OKTOBER 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS MARDI RAHAYU - KUDUS

Kata Pengantar Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas anugerah dan karunia-Nya, referat dengan judul Dermatitis Numularis. Refarat ini dibuat untuk memenuhi kewajiban kepaniteraan klinik ilmu kedokteran kulit & kelamin di rumah sakit Mardi Rahayu, Kudus periode 22 Oktober 2012 sampai 24 November 2012. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Endang .S Sp. Kk atas kesempatan yang diberikan untuk membuat referat ini. Saya menyadari bahwa pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu saya memohon maaf apabila terdapat kata-kata yang salah dan kurang berkenan. Saya mengharapkan kritik dan saran agar saya dapat belajar dari kesalahan dan meningkatkan ketelitian, keterampilan saya dalam membuat referat. Saya berharap referat ini dapat berguna bagi pembaca.

Kudus, 3 November 2012

Trifena Kristina Santoso

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG Dermatitis numularis atau yang biasa disebut ekzem numular atau ekzem discoidmerupakan suatu peradangan berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau agak lonjong, berbatas tegas, dengan efloresensi atau lesi awal berupa papul disertai vesikel (papulovesikel), biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing) dan biasanya menyerang daerah ekstremitas.1-3 Dermatitis numularis sendiri berasal dari bahasa Latin yaitu kata nummus yang berarti coin, dan kata dermatitis yang berarti suatu ekzem, kata-kata yang umum untuk menggambarkan suatu peradangan pada kulit.4 Penyebab dermatitis numularis yang pasti belum diketahui dengan jelas, infeksi mikroorganisme agaknya berperan. Penderita dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat gatal, dengan lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel yang meluas dan membesar membentuk suatu lesi dengan karakteristik seperti uang logam.1 Dermatitis numularis biasanya terjadi pada orang dewasa, lebih sering pada priadibandingkan paada wanita. Tempat predileksi di tungkai bawah, badan dan lengan termasuk punggung tangan. Pengobatan dermatitis numularis sedapat-dapatnya mencari penyebab atau faktor yang memprovokasi. Secara topikal, lesi dapat diobati dengan obat anti inflamasi.1 (buku merah)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. DEFINISI Dermatitis numularis juga disebut ekzem numular, ekzem discoid, atau

neurodermatitis numular.1 Dermatitis numularis atau yang biasa disebut ekzem numular atau ekzem discoidmerupakan suatu peradangan berupa lesi berbentuk mata uang (coin) atau agak lonjong, berbatas tegas, dengan efloresensi atau lesi awal berupa papul disertai vesikel (papulovesikel), biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing) dan biasanya menyerang daerah ekstremitas.1,2(saripati),3(dermatologi dasar)

Gambar 1. Dermatitis numularis

Diunduh tanggal 3 November 2012 dari Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit

II.

EPIDEMIOLOGI Dermatitis numularis biasanya terjadi pada orang dewasa, lebih sering pada

priadibandingkan paada wanita. Usia puncak awitan pada kedua jenis kelamin antara 55 dan 65tahun dan pada wanita usia puncak terjadi juga pada usia 15 sampai 25 tahun.1,2 Dermatitis numularis tidak biasa ditemukan pada anak, bila ada timbulnya jarang pada usia sebelum satu tahun; umumnya kejadian meningkat seiring dengan meningkatnya usia.1,6 Prevalensi dermatitis numular adalah 2 kasus per 100 orang. Insidens internasional sama seperti di Amerika Serikat.

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulanya dermatitis numularis adalah kebiasaan minum alkohol, iklim yang panas, dan ketegangan jiwa mempermudah terjadinya penyakit ini. Tidak ada faktor ras yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yang telah diamati.2,5 III. ETIOLOGI Penyebabnya tidak diketahui dan banyak faktor yang beperan.1,2,4,5 infeksi mikroorganisme seperti staphilococcus dan microccocus ikut berperan mengingat jumlah koloninya meningkat walapun tanda infeksi secara klinis tidak tampak.1,2 Kebanyakan pasien dengan dermatitis numularis juga memiliki kulit yang sangat kering.1,5 Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus dermatitisnumularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian pula iritasi dengan wol dan sabun.1,4,5 Trauma fisis dan kimiawi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi di tangan;dapat pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stres emosionaldan minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi. Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat pula memicu kekambuhan.1,6,7 IV. ANATOMI KULIT

Gambar 2. Human skin

Kulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1.5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh (Tortora, Derrickson, 2009). Warna kulit berbeda-beda, dari kulit yang berwarna terang, pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam kecoklatan pada genitalia orang dewasa. Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya; kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang berambut kasar terdapat pada kepala. 1 Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak (Tortora, Derrickson, 2009).

Gambar 3. Lapisan Kulit

Lapisan Epidermis Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan

protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatanjembatan antar sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen. Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes). 1 Lapisan Dermis Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonjol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis. 1

Lapisan Subkutis Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening. 1 Adneksa Kulit Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar palit. Ada 2 macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental. Kelenjar enkrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan berfungsi 40 minggu setelah kehamilan. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di permukaan kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan emosional. Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, areola mame, pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada manusia belum jelas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan mengeluarkan sekret. Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya pH sekitar 4-6,8. Kelenjar palit terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar palit disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasala dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut).

Sebum mengandungi trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone androgen, pada anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif. Kuku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal. Bagian kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari dikenali sebagai badan kuku, dan yang paling ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira 1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku. Kulit tipis yang yang menutupi kuku di bagian proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku bebas disebut hiponikium. Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang berada di luar kulit. Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mrngandung pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain rambut di kepala, juga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut velus. Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen berlangsung 2-6 tahun dengan kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm per hari. Fase telogen berlangsung beberapa bulan. Di antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen. Komposisi rambut terdiri atas karbon 50,60%, hydrogen 6,36%,, nitrogen 17,14%, sulfur 5% dan oksigen 20,80%.1 V. PATOFISIOLOGI 1,5 Dermatitis numular merupakan suatu kondisi yang terbatas padaepidermis dan dermis saja. Hanya sedikit diketahui patofisiologi dari penyakitini, tetapi sering bersamaan dengan kondisi kulit yang kering. Adanya fissura pada permukaan kulit yang kering dan gatal dapat menyebabkan masuknyaalergen dan mempengaruhi terjadinya peradangan pada kulit. Suatu penelitian menunjukkan dermatitis numularis meningkat pada pasien dengan usia yanglebih tua terutama yang sangat sensitif dengan bahan-bahan pencetus alergi. Barrier pada kulit yang lemah pada kasus ini menyebabkan peningkatan untuk terjadinya dermatitis kontak alergi oleh bahan-bahan yang mengandung metal.Karena pada dermatitis numular terdapat sensasi gatal, telah dilakukan penelitian mengenai peran mast cell pada proses penyakit ini dan ditemukan adanya peningkatan jumlah mast cell pada area lesi dibandingkan area yang tidak mengalami lesi pada pasien yang menderita dermatitis numularis. Suatu penelitian juga mengidentifikasi adanya peran neurogenik yang

menyebabkan inflamasi pada dermatitis numular dan dermatitis atopik dengan mencari hubungan antara mast cell dengan saraf sensoris dan mengidentifikasi distribusi neuropeptida pada epidermis dan dermis dari pasien dengan dermatitis numular. Peneliti mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya dari mast cell yang kemudian berinteraksi dengan neural C- fibers dapat menimbulkan gatal. Para peneliti juga mengemukakan bahwa kontak dermal antara mast cell dan saraf, meningkat pada daerah lesi maupunnon lesi pada penderita dermatitis numular. Substansi P dan kalsitonin terikat rantai peptide meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi pada penderita dermatitis numular. Neuropeptida ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin lain sehingga memicu timbulnya inflamasi VI. GEJALA KLINIS Keluhan penderita dermatitis numularis dapat berupa gatal yang kadang sangat hebat,sehingga dapat mengganggu. Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel (0,3 - 1,0 cm),kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam (coin), eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas.1,3,5 Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Ukuran lesi bisa mencapai garis tengah 5 cm atau lebih, jumlah lesi dapat hanyasatu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau simetris dengan ukuran bervariasi darimiliar sampai numular, bahkan plakat. Tempat predileksi biasanya terdapat di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan.1,5

Gambar. 4 Lesi dermatitis numularis pada tungkai dan lengan

Diunduh tanggal 3 November 2012 dari Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit

VII.

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Pada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel intraepidermal, sebukan sel

radanglimfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis teratur,hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan. Dermis bagian atasfibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah.1 VIII. DIAGNOSIS Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis dengan timbulnya lesi yang berbentuk papulovesikel yang bergabung membentuk satu bulatan seperti mata uang (coin), dan terasa gatal yang timbul pada daerah predileksi. Gambaran histopatologi juga bisamembantu dalam menegakkan diagnosa.1,6 Diagnosis Banding 1. Dermatitis Kontak Dermatitis Kontak ialah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/substansi yang menempel pada kulit. Dikenal dua macam dermatitis kontak yaitu dermatitis iritan dan dermatitis alergik. Dermatitis iritan merupakan reaksi peradangan kulit non-imunologik, jadi kerusakan kulit terjadi langsung tanpa didahului proses sensitisasi, dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras dan jenis kelamin. Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan. Kelainan kulit yang terjadi sangat beragam, dapat berupa rasa pedih, panas, terbakar, eritem edema, vesikel, bula bahkan nekrosis.1 Dermatitis alergik terjadi pada seseorang yang telah mengalami sensitisasi terhadap suatu alergen. Penyebab munculnya dermatitis jenis ini ialah bahan yang bersifat iritan. Penderita umumnya mengeluh gatal. Pada saat akut dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas jelas, kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi. Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas.1 2. Dermatitis Atopik Dermatitis atopik ialah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Berbagai faktor ikut berinteraksi dalam patogenesis dermatitis atopik misalnya genetik, lingkungan, sawar kulit, farmakologik dan imunologik. Kulit penderita dermatitis atopik umumnya kering, pucat/redup, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Gejala utama D.A ialah pruritus, dapat hilang timbul sepanjang hari tapi

umumnya lebih hebat pada malam hari. Akibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul bermacam-macam kelainan kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi dan krusta.1 3. Neurodermatitis Sirkumskripta Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu. Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam haridapat mengganggu tidur. Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritem menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan ekskoriasi, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. IX. PENGOBATAN Sedapat-dapatnya mencari penyebab atau faktor yang memprovokasi. Bila kulit kering, diberi pelembab atau emolien (aqueouscream, gliserine dan cetomacrogol cream, wool fat lotions). Secara topikal lesi dapat diobati dengan obat anti inflamasi untuk menghilangkan peradangan pada kulit dan mengurangi iritasi kulit, misalnya preparat ter, glukokortikoid, takrolimus, atau pimekrolimus.1,6 Antibiotik oral maupun topical untuk mencegah infeksi sekunder. Digunakan dicloxacillin dosis oral 125-500 mg 4 kali per hari selama 7-10 hari. Bila lesi masih eksudatif, sebaiknya dikompres dahulu misalnya dengan larutan permanganas kalikus 1:10.000. Kalau ditemukan infeksi bakterial, diberikan antibiotik secara sistemik. Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada kasus yang berat dan refrakter, dalam jangka pendek. Pruritus dapat diobati dengan antihistamin golongan H1, misalnya hidroksisilin HCl. Kadang-kadang dermatitis numular dapat sembuh total, hanya timbul lagi jika pengobatan tidak diteruskan.5,6 X. PROGNOSIS Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai intervalsampai dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggusampai tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan.1

BAB III PENUTUP KESIMPULAN Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel,skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal. Bentuk dermatitis ini sering mengenairemaja, dewasa muda dan umur yang lebih tua serta jarang pada anak-anak dengan riwayat dermatitis atopi. Penyebabnya tidak diketahui. Bentuk-bentuk infeksi lainnya pada dermatitis, seperti adanya kolonisasi Staphylococcus aureus, yang mana dapat memperberat kondisi penyakitnya walau tidak tampak pada gejala klinis. Pada satu studi menunjukan dermatitis numularis meningkat pada pasien dengan usia yang lebih tua, terutama yang sangat sensitif dengan aloealergi. Umumnya prognosis dari penyakit ini adalah baik dan dapat sembuh dengan pengobatan topikal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Dermatitis dalam Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ke-5 cetakan kedua. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2007; h 148-50. 2. Siregar RS. Dermatitis Numularis dalam buku Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit edisi 2. Jakarta : EGC. 2005; h 120-21. 3. Brown RG, Bourke J, Cunliffe T. Ahli bahasa : Pendit BU, editor : Nirmala WK. Eksim dalam buku Dermatologi Dasar untuk Praktik Klinik. Jakarta : EGC. 2011; h 165-76. 4. Anonim. Nummuler Dermatitis. Diunduh dari http://www.medicalnewstoday.com/articles/182794.php. 3 November 2012. 5. Anonim. Nummuler Dermatitis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1123605-overview. 3 November 2012. 6. Anonim. Dermatitis Numuler. Diunduh dari http://medicastore.com/penyakit/78/Dermatitis_Numuler. 3 November 2012. 7. Anonim. Nummular Dermatitis. Diunduh dari http://en.wikipedia.org/wiki/Nummular_dermatitis. 3 November 2012