LAUDO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR - AIH

N DO PEDIDO N DO LAUDO DE ALTO CUSTO

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAET

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE N DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE

NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE CNES

NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE

CNES

IDENTIFICAO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE N DO PRONTURIO

CARTO NACIONAL DE SADE

DATA DE NASCIMENTO

SEXO

Masculino ( )
NOME DA ME OU RESPONSVEL TELEFONE DE CONTATO

Feminino (

ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)

MUNICIPIO DE RESIDENCIA

CD. IBGE. MUNICPIO

UF

CEP

JUSTIFICATIVA DA INTERNAO
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS

CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO

PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

DIAGNSTICO INICIAL

CID 10 PRINCIPAL

CID 10 SECUNDRIO CAUSAS ASSOCIADAS

PROCEDIMENTO SOLICITADO
DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO CDIGO DO PROCEDIMENTO

CLNICA

CARTER DA INT.

DOCUMENTO

N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE

(
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

) CNS (

) CPF
DATA DA SOLICITAO ASSINATURA E CARIMBO

PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLNCIAS)

CNPJ DA SEGURADORA ( ( ( ) ACIDENTE DE TRNSITO ) ACIDENTE DE TRABALHO TPICO ) ACIDENTE DE TRABALHO TRAJETO CNPJ DA EMPRESA CNAE DA EMPRESA CBOR N DO BILHETE SRIE

VNCULO COM A PREVIDNCIA ( ) EMPREGADO ( ) EMPREGADOR ( ) AUTNOMO ( ) DESEMPREGADO PROBLEMA ( ) APROVADO ( ( ) SIM ) NO CD. RGO EMISSOR DATA DA AUTORIZAO TIPO ( ) APOSENTADO ( ) NO SEGURADO

AUTORIZAO
SITUAO DO LAUDO ( ( ) REPROVADO

) MUDANA DE PROCEDIMENTO _____________________________________________

NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

DOCUMENTO ( ) CNS ( ) CPF

N DO DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

ASSINATURA E CARIMBO