BAB III TINJAUAN KASUS FORMAT PENGKAJIAN A. PENGKAJIAN 1.

IDENTITAS : Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Dx Medis : Ny. E : 38 th : Islam : Jawa : S1 (Sarjana) : PNS : Wates, Kediri : Post Op Apendiktomi Status Marital Penanggung Jawab Alamat Tgl MRS Jam Tgl Pengkajian Jam No. Reg Ruang : Menikah : Tn. W : Wates, Kediri : 02-07-2013 : 07.30 : 03-07-2013 : 13.30 : 278942 :1D/Flamboyan

2. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi. Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah sejak tanggal 01-17-2013. Kemudian pasien periksa ke dokter umum,lalu di anjurkan dokter tersebut untuk langsung ke RSUD Gambiran Kota Kediri. Pasien datang ke IGD RSUD Gambiran Kota Kediri pada tanggal 02-07-2013

dan di diagnosa Abdominal Pain. Di IGD pasien mendapat terapi infuse NS 15 tetes permenit,injeksi antrain 1ampul, dan Cefotaxime 1gr. Pasien lalu rawat inap di ruang Flamboyan di kamar D1. Pada tgl 02-07-2013 dilakukan Appendocogram dan di dapatkan hasil positif appendiksitis. Pada tanggal 0307-2013 jam 11.20 sampai dengan jam 13.35 pasien di operasi. Penyakit Yang Pernah Di Derita : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan rawat inap di Rumah Sakit Penyakit yang pernah di derita keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hipertensi, hepatitis, diabetes dll. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan. 3. GENOGRAM

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien

: Meninggal : Pernikahan : Keturunan : Tinggal bersama 4. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Keadaan umum lemah,kesadaran somnolen, pasien tampak menyeringai menahan nyeri,skala nyeri 6, pasien bedrest, terdapat luka post operasi, nyeri terasa tumpul, nyeri terasa di semua lapang perut, nyeri bertambah jika di buat gerak. Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36 C, RR : 14x/menit. Masalah Keperawatan : Nyeri Akut I. POLA NAFAS Irama teratur, jenis nafas tidak ada kusmaul ataupun cheynestokes, suara nafas vesikuler, tidak ada sesak nafas, tidak ada batuk, tidak ada nyeri dada Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan II. KARDIOVASKULER Bentuk dada datar, ictus kordis berada pada ICS V kurang lebih 1cm, saat perkusi tidak ditemukan pembesaran jantung, suara

jantung 1 dan 2 tunggal, irama jantung reguler, tidak ada nyeri dada, jumlah HR : 102x/mnt. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan. III. PERSARAFAN Glasgow Coma Scale (GCS) Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6, Reflek fisiologis: reflek biceps (+), refleks triceps (+) , refleks brachialis (+), refleks patella (+) dan refleks Achilles (+) adalah normal. Refleks patologis : Refleks Babinski (-), refleks chaddock (), refleks schaeffer (-), refleks Oppenheim (-), refleks Gordon (-), refleks bing (-), refleks gonad (-) adalah normal. Istirahat/tidur : pasien mengatakan saat di rumah tidur selama 8

jam/hari, sedangkan di RS pasien tidur selama 10 jam/hari. Siang pasien tidur sekitar 2 mengatakan tidur. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan jam dan malam sekitar 8 jam. Pasien

IV.

PENGINDERAAN a. Mata Mata pasien lengkap dan simetris, konjungtiva tampak tidak anemis, sclera berwarna putih, tidak ada kotoran disekitar mata, tidak ada edema atau benjolan, tidak ada tanda-tanda peradangan reflek pupil terhadap cahaya isokor. Tidak menggunakan alat bantu lihat. b. Telinga Bentuk telinga simetris, lengkap, membran telinga utuh, ketegangan daun telinga tegang, tidak terdapat gangguan pendengaran dan tidak menggunakan alat bantu dengar. c. Hidung Bentuk hidung pasien normal, tidak ada pembengkakan, posisi septum nasi simetris, tidak terdapat sekret dalam

rongga hidung, tidak ada epitaksis. Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan V. PENCERNAAN Pasien puasa pasca operasi,pasien belum flatus sehingga tidak diperbolehkan untuk makan ataupun minum. Peristaltic usus : 0. Mulut pasien tampak bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil, bentuk abdomen flat, terdapat luka post operasi

yang tertutup kasa dan hypavik kurang lebih 7cm pada perut bagian kanan, luka tertutup kasa bersih dan hypafik. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan VI. ELIMINASI BAK : Selama Post Operasi Apendiktomi 5 jam yang lalu pasien BAK 1 kali, menggunakan pispot, warna kuning jernih. BAB : Selama post op apendiktomi pasien belum BAB sama sekali. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan VII. MUSKULUSKELETAL & INTEGUMEN Kemampuan otot penuh, tidak ada atropi ataupun hipertropi. Tidak ada edema pada ekstremitas, luka bekas operasi semakin sakit jika di buat bergerak, sehingga untuk merubah posisinya dari terlentang ke posisi miring harus mendapat bantuan dari orang lain, dalam memenuhi kebutuhannya pasien membutuhkan bantuan dari orang sekitar sehingga tingkat ketergantungannya 2, untuk mengubah posisi tubuh, pasien membutuhkan bantuan Kekuatan otot : 5 5

5 5 Warna kulit tidak pucat, lembab, turgor kulit kembali kurang dari 3 detik, terdapat luka post op apendiktomi pada perut kanan bawah, luka tertutup kassa steril dan hypafik sepanjang kurang lebih 7cm. Masalah Keperawatan :

- hambatan mobilitas di tempat tidur

VIII. ENDOKRIN Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran tyroid, pembesaran lymfe, tidak ada hyperglikemia, hypoglikemia, luka gangrene, dan pus. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan. IX. PERSONAL HYGIENE Kebersihan secara umum bersih, mandi 2kali perhari dengan seka, sikat gigi 2 kali perhari, ganti pakaian 2 kali, semua aktivitas diatas membutuhkan bantuan. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X.

PSIKOLOGIS-SOSIO-SPIRITUAL Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak sholat, orang yang paling berharga bagi dirinya adalah keluarganya. Pasien

mengungkapkan bahwa pasien sebenarnya dia ingin segera pulang karena cemas dengan keadaan anaknya yang masih berusia 3 bulan Masalah keperawatan :

XI.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat insisi bedah XII. DATA PENUNJANG Hasil Lab : 03/07/2013 Parameter WBC RBC HGB HCT PLT P-LCR MCV MCH MCHC RDW MDV PDW LYM% NEUT% MXD% LYM# NEUT# MXD# Result 16.0 5.44 11.8 38.6 181 0.00 65.0 19.9 30.6 16.7 0.00 0.00 19 73 8 3.0 11.7 11.3 + + + Flags + Units 10^3/uL 10^6/uL g/dL % 10^3/uL % fL Pq g/dL % fL fL % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL Normal 4.8-10.8 4.2-6.1 12-18 37-52 150-450 13-43 79-99 27-31 33-37 11.5-14.5 9-13 9-17 25-40 50-70 25-30 0.8-4 2-77 2-77

Foto : Appendicogram Contras barium tampak sudah mengisi caecum sampai dengan colon transfersum Kontras tidak mengisi apendiks Kesimpulan : Non Visualized Appendiks Terapi : Infuse : Ringer Laktar 1500 cc/hari Cefotaxime 3x1 Ketorolac 3x1ampul Rawat luka dua hari pasca bedah, flatus boleh makan dan minum.