Asma Bronkhiale Tidak terkontrol

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS. Dustira/ Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2012

1

Keterangan Umum
• No.Cat. Med : 215052

• Nama Penderita
• • • • •

: Ny. Nia Rodiah

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 27 tahun Agama : Islam Jabatan /pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat keluarga : Jl. Warung Contong Timur RT 02/RW 09 Setiamanah Cimahi • Ruangan : • Tanggal Dirawat : 22 Juli 2012 • Tanggal Diperiksa :24 Juli 2012
2

Keluhan Utama :

Sesak Nafas

3

Keluhan sesak nafas dirasakan semakin lama semakin memberat.ANAMNESA (1) • Sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak nafas disertai nafas yang berbunyi mengi. penderita mengeluh sesak nafas. Keluhan sesak nafas disertai batuk berdahak berwarna putih tanpa darah. 4 .

Sesak nafas dirasakan berkurang dengan posisi duduk. penderita mengeluh sering merasa sesak nafas yang dirasakan hilang timbul. Keluhan sesak nafas dirasakan lebih dari 2x dalam seminggu. Penderita tidak pernah memiliki obat sesak khusus di rumah 5 .Apabila sesak muncul penderita sering dibawa oleh keluarga ke UGD RS Dustira. Keluhan sesak dimalam hari dirasakan lebih dari 2x dalam sebulan.Dan sesak nafas yang hebat dirasakan lebih dari 1x dalam tahun ini. dan selalu diberikan pengobatan yang dikenal keluarga penderita dengan sebutan obat nebul “combivent ” dan penderita merasa sesak berkurang apabila sudah diberikan obat tersebut.ANAMNESA (2) • Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

• • Keluhan sesak nafas tidak disertai panas badan. • Keluhan terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak nafas tidak ada. dan cuaca dingin terutama pada pagi dan malam hari. dan lengan kiri. • Keluhan sesak nafas tidak disertai nyeri dada yang menjalar ke bahu.Keluhan batuk – batuk secara terus menerus lebih dari 3bulan disertai dahak tidak ada dan penurunan berat badan yang signifikan 6 .ANAMNESA (3) • Sesak nafas dirasakan penderita apabila berada di tempat yang berdebu. • Keluhan sesak nafas yang bertambah saat aktivitas dan berkurang pada saat istirahat tidak ada. karena asap rokok. Keluhan sesak nafas tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur miring ke kiri atau ke kanan. punggung.

ANAMNESA (4) Penderita memiliki : • Riwayat penyakit asma ada sejak 5 tahun yang lalu • Riwayat penyakit asma dan alergi dalam keluarga tidak ada. • Riwayat alergi kulit dan makanan tidak ada. • Riwayat merokok tidak ada 7 .

8 .ANAMNESA (5) Penderita sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit manapun. Penderita hanya datang ke ugd apabila sesak nafas dan dinyatakan boleh pulang setelah di nebulizer oleh dokter ugd.

STATUS PRAESEN Keadaan Umum Kesadarannya Watak Kesan sakitnya Pergerakan Tidur Tinggi badan Berat Badan Bentuk badan Keadaan gizi Gizi kulit Gizi otot Umur yang ditaksir Kulit : Composmentis : Kooperatif : Tampak sakit sedang : TidakTerbatas : Terlentang dengan 2 bantal : 164 cm : 65kg : athletikus : cukup : cukup : cukup : Sesuai : turgor kulit kembali cepat 9 .

8 0C : tidak ada : tidak ada Keadaan pernafasan Tipe : thorakoabdominal Frekwensi : 40x/ menit Corak : takhipnea. expirasi memanjang Hawa/bau napas : tidak ada kelainan Bunyi nafas : ada wheezing ekspirasi 10 . iregular. isi cukup : 36. equal.Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi Suhu Sianosis Keringat dingin : 110/80mmHg : 83x/menit.

Kepala Tengkorak Inspeksi Palpasi Muka Inspeksi Palpasi : simetris : Tidak ada kelainan : Simetris : Tidak ada kelainan Mata Pupil : bulat isokhor Konjungtiva : Anemis tidak ada.sklera ikterik tidak ada kelopak mata : Edema tidak ada Reaksi cahaya : +/+ Pergerakan :normal ke segala arah 11 .

T1 tenang 12 .Telinga Hidung Bibir Lidah Besar Bentuk Pergerakan Permukaan : Tidak ada kelainan : Pernapasan cuping hidung tidak ada : cyanosis tidak ada pada saat sesak : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan Rongga mulut Rongga leher Selaput lendir Dinding pharynx Tonsil : Tidak Ada Kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak hiperemis : T1 .

Getah bening Tumor Kaku kuduk : Tidak terlihat deviasi : Tidak membesar : Tidak Ada : Tidak Ada : 5 + 1 cmH2O.Leher Inspeksi Trachea Kelenjar Tiroid Pembesaran vena Pulsasi vena leher Tekanan vena jugular Palpasi Trachea Kelenjar Tiroid Otot leher Kel. tidak meningkat : Tidak ada deviasi : Tidak teraba membesar : Tidak ada kelainan : Tidak teraba membesar : Tidak ada : Tidak ada 13 .

barrel chest tidak ada : Ø frontal < Ø sagital : < 90 : Tidak melebar.Thorax depan (1) Inspeksi Bentuk umum Ø frontal & sagital Sudut epigastrium Sela iga Pergerakan Kulit Muskulatur Ictus cordis Pulsasi lain Pelebaran vena : Simetris. tidak menyempit : Simetris kanan = kiri : Tidak ada kelainan : Retraksi otot-otot pernafasan tambahan ada (jika sesak) : Tidak terlihat : Tidak ada : Tidak ada 14 .

tidak menyempit Paru-paru Pergerakan Vocal fremitus Ictus cordis : Simetris kanan = kiri : Normal kanan = kiri Lokalisasi : ICS V.Thorax depan (2) Palpasi Kulit : Tidak ada kelainan Muskulatur : Retraksi otot-otot pernafasan tambahan ada (jika sesak) Sela iga : Tidak melebar. linea midclavicular sinistra Intensitas : Tidak kuat angkat Thrill Pelebaran : Tidak ada : Tidak ada 15 .

linea midclavicularis sinistra 16 .Thorax depan (3) Perkusi Paru-paru Suara perkusi Batas paru hepar Peranjakan Jantung Batas atas Batas kanan Batas kiri kanan kiri : Sonor paru kanan = kiri : ICS V Linea midclavicula dextra : 1 sela iga : ICS III linea parasternal sinistra : Linea sternalis dextra : ICS V.

A2 > P2 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Bising jantung : Tidak ada Bising gesek jantung : Tidak ada 17 . A1 < A2.ekspirasi memanjang Jantung Irama Bunyi jantung pokok : reguler : M1 > M2.Thorax depan (4) Auskultasi : Paru-paru : Suara pernafasan pokok Suara tambahan : VBS kanan = kiri : Wheezing ekspirasi ada. P1 < P2 T1 > T2.

Thorax belakang (1) Inspeksi Bentuk Pergerakan Kulit Muskulatur : Simetris : Simetris kanan=kiri : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan kanan kiri : Tidak melebar. tidak menyempit : Tidak ada kelainan : Normal paru kanan = kiri 18 Palpasi Sela iga Muskulatur Vocal fremitus .

ekspirasi memanjang Vocal resonansi : normal paru kanan = kiri 19 .Thorax belakang (2) Perkusi Batas bawah : Peranjakan : kanan kiri Vertebra T-X Vertebra T-XI 1 sela iga Auskultasi kanan kiri Suara pernapasan : Vesikular Vesikular Suara tambahan : Wheezing ekspirasi ada.

Abdomen Inspeksi Bentuk Otot dinding perut Kulit Pergerakan usus Pulsasi Venektasi : Datar : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak terlihat : Tidak ada : Tidak ada Palpasi Dinding perut Nyeri tekan lokal Nyeri tekan difus Nyeri lepas Defance muskulair : lembut : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada 20 .

Hepar : Tidak Teraba Lien : Tidak Teraba. Ruang Traube kosong Tumor/massa : Tidak teraba Ginjal : Tidak teraba. nyeri tekan tidak ada Perkusi Suara perkusi Ascites Pekak samping Pekak pindah Fluid wave : Tympani : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada Auskultasi Bising usus Bruit : (+) Normal : Tidak ada 21 CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri ketok Tidak ada .

Lipat paha Inspeksi Palpasi Auskultasi A. Femoralis : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Sacrum : Tidak dilakukan pemeriksaan Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan 22 .

Ekstremitas atas Inspeksi Bentuk Pergerakan Kulit Otot Edema Clubbing finger Palmar eritem Liver nail Palpasi Nyeri tekan Tumor Edema Pulsasi arteri : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada 23 .

Sendi-sendi Inspeksi : Tidak ada kelainan Palpasi : Tidak ada kelainan Neurologik Refleks fisiologis KPR :+/+ APR :+/+ Refleks patologis : Tidak ada Rangsang meningen : Tidak ada Sensorik :+/+ 24 .

2 mg/dl Leukosit : 4200/mm3 Eritrosit : 4.Laboratorium DARAH Hb : 12.6 juta/mm3 Hitung Jenis : • Basofil :0% • Eosinofil :0% • Neutrofil Batang : 0 % • Neutrofil Segmen : 58 % • Limfosit : 32 % • Monosit : 11% LED • Jam I • Jam II : 40 mm : 70 mm 25 .

015 Sediment Leukosit Eritrosit Epitel : 3-4/ LPB : 0-1/LPB : 1-2/LPB 26 .URINE Warna Kekeruhan Bau Berat Jenis : : : : kuning jernih amoniak 1.

Laboratorium (3) FECES Warna Bau Konsistensi Lendir Darah Parasit Eritrosit Leukosit Telur cacing Sisa makanan ::::::::::+ 27 .

DIAGNOSIS Asma Bronkhiale Persisten Sedang 28 .

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • Asma Bronkhiale Persisten Sedang • PPOK 29 .

Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam serum • Analisis Gas Darah.USUL PEMERIKSAAN • • • • Tes Spirometri Tes Provokasi Bronkhial Pemeriksaan tes kulit. • Pemeriksaan Radiolog 30 .

PENGOBATAN • istirahat • menghindari faktor.faktor pencetus • 02 2 – 4 liter/menit • Nebulisasi combivent • Glukokortikodteroid 400-800 ug BD/hari • Ambroxol 3 x 30mg Terapi PROGNOSIS • Quo ad vitam • Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam 31 .

32 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful