FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: Baik/Cukup/Kurang
Kesadaran
: CM/Apatis/Somnolen
TTV & status gizi:
o
Suhu :
C
RR:
TD
:
mmHg
BB:
Nadi
:
x/menit
TB:

x/mnt
kg, naik
cm

kg/turun

kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Warna
: Hitam/beruban/Campuran
Kebersihan
: Kotor/bersih
Distribusi
: Jarang/Lebat/Sedang
Kerontokan
: Ya/Tidak
Keluhan
: Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...........................................................
...........................................
Mata:

Bentuk
: Simetris/Asimetris
Konjungtiva
: Anemis/Tidak
Sclera
: Ikterus/Tidak
Strabismus
: Ya/Tidak
Penglihatan
: Kabur/Tidak
Peradangan
: Ya/Tidak
Riwayat katarak
: Ya/Tidak
Keluhan
: Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............

Hidung:
Bentuk
: Simetris/Asimetris
Peradangan
: Ya/Tidak
Penciuman
: Terganggu/Tidak, jika terganggu, jelaskan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............
Keluhan lain
: Ya/Tidak
Jika Ya, jelaskan:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Mulut dan tenggorokan:
Kebersihan
:
Mukosa
:
Peradangan/stomatitis:
Gigi/Geligi
:

Baik/buruk/Sedang
kering/lembab
Ya/Tidak
Caries/Tidak
Ompong/Tidak
Radang gusi
: Ya/Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya/Tidak
Kesulitan menelan
: Ya/Tidak

Telinga:
Bentuk
Kebersihan
Peradangan
Pendengaran

:
:
:
:

Simetris/Asimetris
Baik/Buruk/Sedang
Ya/Tidak
Terganggu/tidak, jika terganggu jelaskan:

......................... jelaskan: ........................................................... ....... ....... Tremor : ya/tidak Edema kaki : ya/tidak............................................................................................................................. jelaskan: ........ ......... ....................................................... ......................................................................................................................................................... ..............................................................................................................tiroid JVD Kaku kuduk : : : : Simetris/Asimetris Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Bentuk dada : Normal chest/Barrel chest/Pigeon chest/lainnya Retraksi : Ya/Tidak Wheezing : Ya/Tidak Ronchi : Ya/Tidak Suara jantung tambahan : Ada/Tidak Ictus cordis : ICS Linea Abdomen: Bentuk Nyeri tekan Kembung Supel Bising usus Massa : : : : : : Genitalia/anus: Kebersihan Hemoroid Hernia : baik/cukup/sedang : ya/tidak : ya/tidak Ekstremitas: Massa/tonus otot : nilainya distended/flat/lainnya ya/tidak ya/tidak Ya/tidak ada/tidak................ ...................................................................................................... Deformitas : ya/tidak..................... region : (skala 0-5) Tonus/Kekuatan otot (0) lumpuh (1) ada kontraksi otot (2) melawan gravitasi dengan sokongan (3) melawan gravitasi dengan tapi tidak ada tahanan (4) melawan gravitasi dengan tahanan Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kiposis Gaya berjalan : gait/normal Rentang gerak : maksimal/terbatas.. jenis: pitting/non pitting Flebitis : ya/tidak Klaudikasi : ya/tidak Integumen: ................................................................................ frekuensi: x/mnt Ya/Tidak.............................................................................. ....................................... Leher: Dada: Posisi Trakea Pembesaran kel............................................................... Keluhan lain : ya/Tidak Jika ya............... jelaskan: ..................................................................................................................................................................................................

Kebersihan Warna Kelembaban Gangguan pada kulit : : : : baik/buruk/sedang pucat/tidak kering/tidak panu/kudis/kurap/skabies/ekzema/gatal .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful