Anda di halaman 1dari 13

RESUME KEPERAWATAN Tanggal Masuk : 24 Juni 2013 Ruangan/Kelas : Poli ANC

I.

Jam Masuk Tanggal Pengkajian

: 10.30 WITA : 24 Juni 2013

Pengkajian a). Identitas Istri 1). Nama 2). TTL 3). Alamat 4). Umur 5). Jenis Kelamin 6). Agama 7). Pekerjaan 8). Pendidikan 9). Status Perkawinan 10). Perkawinan ke 11). Lamanya b). Data Biologis / Fisiologis
1) Keluhan Utama 2) Riwayat Keluhan Utama

/ Suami / Tn. S

: Ny. R : Jl. Urip Sumoharjo : 21 tahun : Perempuan : Islam : IRT : SMP : Sah :1 : 1 tahun

: Makassar, 04-11-1992/ / 27 tahun / Laki-laki / Islam / Wiraswasta / SMP / Sah /1 / 1 tahun

: Nyeri perut bagian bawah. : Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah dialami sejak tadi malam pukul 24.00 WITA, klien merasa cemas dengan kondisinya.

c). Riwayat Kehamilan Sekarang


1) 2) 3) 4)

G:I HPHT

P:0

A: 0 : 28-09-2012

Imunisasi TT : ya, yang ke 2 Usia Kehamilan : 38 minggu 4 hari

d). Pola Reproduksi


1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Menarche Umur Siklus Haid

: 12 tahun

: 28 hari (teratur)

Lamanya Haid: 5-7 hari Sifat Darah Banyaknya Baunya Warnanya : encer : 100 cc : amis : merah segar

e). Riwayat Kehamilan & Persalinan Terdahulu No . Umur Kehamila n Persalinan Tahun Tempat Penolong Nifas Jenis Menyusui Kelamin Lamanya

1. 2. 3.

f). Riwayat Keluarga Berencana 1) 2) Alasan 3) Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan (-) Melaksanakan KB (-) Drop Out (-)

Norplant lain-lain 4) 5) 6) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi (-) Masalah yang terjadi (-) Rencana yang akan datang (-)

g). Riwayat Kesehatan

1) Penyakit yang pernah dialami (-) 2) Operasi yang pertama dialami (a) Indikasi (-) (b) Tanggal / Jam (-) (c) Keadaan Luka (-) 3) Riwayat keluarga Penyakit (a) TBC (-) (b) Hepatitis (-) (c) Kejiwaan (-) (d) DM (-) (e) Malaria (-) (f) Kelamin (-) Kelahiran kembar

4) Ketergantungan (a) Obat (-) (b) Rokok (-) (c) Minuman keras / alkohol (-) h). Pola Kegiatan Sehari-hari 1) Nutrisi (a) Jenis makanan Sebelum hamil : nasi, lauk pauk Sesudah hamil : bubur, nasi, lauk, sayur, buah (b) Frekuensi makan sehari-hari Sebelum hamil : 3x sehari Sesudah hamil : 3x sehari (c) Nafsu makan

Sebelum hamil : baik Sesudah hamil : baik : tidak ada : coto

(d) Makanan pantangan (e) Makanan kesukaan (f) Banyaknya minum sehari

Sebelum hamil : 6 gelas/ hari Sesudah hamil (g) Mual / muntah Sebelum hamil : tidak ada Sesudah hamil : 2 3x dipagi hari : 8 gelas / hari

2) Eliminasi (a) BAB Frekuensi Sebelum hamil : 1x /hari Sesudah hamil (b) BAK Frekuensi Sebelum hamil : 3x /hari Sesudah hamil : Sering Warna Kuning jernih Kuning jernih : 1x /hari Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan Konsistensi Lunak Lunak

3) Istirahat Siang Sebelum hamil Sesudah hamil : 2 jam : 2 jam Malam 6 jam 8 jam

4) Aktivitas Sebelum hamil : Menyapu, ngepel, masak

Sesudah hamil

: Masak

5) Personal hygiene Mandi Sebelum hamil Sesudah hamil : 2x /hari : 2x /hari Keramas 3x /minggu 1x /hari Gosok gigi 2x /hari 3x /hari

6) Seksual Frekuensi Sebelum hamil Sesudah hamil : 2x /minggu : 3x /minggu

i). Pemeriksaan Fisik 1) Kesadaran 2) Keadaan Umum 3) Tanda-tanda Vital (a) Tekanan Darah (b) Nadi (c) Suhu (d) Respirasi 4) Berat Badan 5) Tinggi Badan 6) Kepala (a) Kulit (b) Rambut rontok (-) : bersih : 130/80 mmHg : 80 x/menit : 36,50C : 24 x/menit : 61 kg : 138,4 cm : compos mentis : baik

(c) Bentuk rambut (d) Warna rambut 7) Wajah (a) Oedema (-) (b) Ikterus (-) (c) Pucat (-) (d) Kloasma gravidarum (-) 8) Mata (a) Konjungtiva (b) Sklera (c) Lingkar hitam (+) (d) Mata merah (-) 9) Hidung (a) Bentuk (b) Sekret (-) 10) Mulut

: gelombang : hitam

: merah muda : putih

: simetris kiri kanan

(a) Kondisi gigi (b) Gusi (c) Mukosa bibir 11) Leher

: caries (-) : tidak berdarah : kering

(a) Pembesaran kelenjar limfe (-) (b) Pembesaran kelenjar tiroid (-) (c) Vena jugularis : tidak teraba

12)

Payudara : padat : hyperpigmentasi : menonjol

(a) Konsistensi (b) Areola mammae (c) Putting

(d) ASI / Kolostrum (e) Kebersihan (f) Kelainan 13) Abdomen

: jika ditekan (+) : bersih : TAK

(a) Striae (+) (b) Luka bekas operasi (-) (c) Tanda distensi (-) (d) Kontraksi (-) (e) Nyeri (+) (f) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 14) Vulva / Genitalia / Perineum : bersih

(a) Kebersihan (b) Tanda chadwick (+) (c) Pengeluaran vagina (d) Varices vulva (-) (e) Oedema vulva (-) 15) Anus

: lendir

Haemoroid (-) 16) Ekstremitas Atas

(a) Nyeri sendi (-) (b) Edema (-) (c) Telapak tangan pucat (-) (d) Sianosis (-) 17) Ekstremitas Bawah

(a) Nyeri sendi (+) (b) Edema (-) (c) Varices (-) (d) Kesemutan (+)

(e) Kejang (-) 18) Palpasi : 36 cm : pu-ki : kepala : BAP : Lingkar Perut x Tinggi Fundus (97cm x 36cm) = 3492 20) 21) 22) Auskultasi DJJ : 148 x/menit

(a) Leopold I (b) Leopold II (c) Leopold III (d) Leopold IV 19) Tafsiran Berat Janin

Perkusi refleks patella (+) Pengukuran panggul luar : 21cm : 24 cm : 9,5 cm : 16 cm : 6 cm : 70 cm : abnormal

(a) Distantia spinarum (b) Distantia kristarum (c) Distantia tuburum (d) Bodolog (e) Posterior (f) Lingkar panggul 23)

Pemeriksaan Laboratorium / Diagnostik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada

(a) Haemoglobin (b) Albumin urine (c) Glukosa urine (d) HCN (e) USG (f) Lain lain

j). Data Psikososial 1) 2) Pengalaman kehamilan yang lalu Kesiapan mental menjadi ibu : tidak ada : siap

3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Cara mengatasi stress Tinggal dengan Peran dalam struktur keluarga Kesanggupan dalam merawat bayi

: nonton dan tidur : suami dan mertua : ibu rumah tangga : sanggup : tidak ada

Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kebudayaan Perasaan menerima kehamilan Perasaan tentang pelayanan yang diberikan

: senang : senang : baik : baik

10) Status emosional 11) Respon psikologi yang diamati

12) Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga : baik 13) Perilaku pola interaksi yang diamati k). Data Sosial Ekonomi Masalah finansial l). Data Spiritual 1) Keyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa 2) Ketaatan dalam melaksanakan ibadah 3) Kepercayaan yang dianut : ya : ya : islam : ditanggung sendiri : baik

II.

Analisa Data

No. 1. DS DS:

DATA Ibu mengatakan merasa nyeri perut bagian bawah DO : ~ Ibu nampak meringis ~ Skala nyeri 5 (sedang)

MASALAH Nyeri

2.

DS: Ibu mengatakan merasa cemas dengan kondisinya DO : ~ Ibu nampak gelisah ~ Ibu nampak bingung ~ Ibu nampak bertanya-tanya tentang kondisinya Cemas

III.

Diagnosa Keperawatan

IV.

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir 2. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan Intervensi Keperawatan Diagnosa keperawatan 1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi rasa nyerinya Kriteria Hasil : 1. Ibu mengerti penyebab nyerinya

2.

Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya

Intervensi : Kaji tingkat intensitas nyeri pasien R : Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya 2. Jelaskan penyebab nyerinya R : Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif 3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul R : Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi 4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri R : Untuk mengalihkan perhatian pasien.
1.

Diagnosa keperawatan 2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang Kriteria Hasil : 1. Ibu tampak tenang 2. Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan 3. Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang Intervensi : 1. Kaji tingkat kecemasan ibu R : Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa 2. Jelaskan mekanisme proses persalinan R : Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptif 3. Gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif R : Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif 4. Beri support system pada ibu R : Ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati.

V.

Implementasi Keperawatan Diagnosa keperawatan 1 Mengkaji tingkat intensitas nyeri pasien KH : Skala nyeri 5 (sedang), nyeri perut bagian bawah 2. Menjelaskan penyebab nyerinya KH : Ibu paham penyebab nyeri yang dirasakan 3. Mengajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul KH : Ibu dapat melakukan teknik nafas dalam, nyeri berkurang 4. Membantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri KH : Perhatian ibu teralih
1.

Diagnosa keperawatan 2 1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu KH : Tingkat kecemasan ibu sedang 2. Menjelaskan mekanisme proses persalinan KH : Ibu paham tentang mekanisme persalinan 3. Menggali dan meningkatkan mekanisme koping ibu yang efektif KH : Kecemasan ibu berkurang 5. Memberi support system pada ibu KH : Ibu merasa termotivasi dengan support yang diberikan

VI.

Evaluasi Diagnosa keperawatan 1 S O A P : Ibu mengatakan merasa nyeri perut bagian bawah : ~ Ibu nampak meringis ~ Skala nyeri 5 (sedang) : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi 1 4

1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien 2. Jelaskan penyebab nyerinya 3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS

timbul 4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri

Diagnosa keperawatan 2 S O A P : Ibu mengatakan merasa cemas dengan kondisinya : ~ Ibu nampak gelisah ~ Ibu nampak bingung ~ Ibu nampak bertanya-tanya tentang kondisinya : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi 1 4 1. Kaji tingkat kecemasan ibu 2. Jelaskan mekanisme proses persalinan 3. Gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif 4. Beri support system pada ibu