LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI DI RSJD. Dr.

AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

OLEH: NURHAKIM YUDHI WIBOWO NIM G6B008068

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2009

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA LAPORAN PENDAHULUAN A. Masalah Utama: Perubahan persepsi sensori: halusinasi B. Proses Terjadinya Masalah 1. Pengertian Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal atau eksternal) disertai dengan suatu pengurangan, berlebih lebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap semua stimulus (Towsend, 1998). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998). Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. (Budi Anna Keliat, 1999) Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada rangsangan dari luar.

Tanda dan Gejala: Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi: 1. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan Gejala klinis : Menyeriangai/tertawa tidak sesuai Menggerakkan bibir tanpa bicara Gerakan mata cepat Bicara lambat Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan

2. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan Gejala klinis :

Cemas Konsentrasi menurun Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata

3. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan Gejala klinis : Cenderung mengikuti halusinasi Kesulitan berhubungan dengan orang lain Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu

mengikuti petunjuk) 4. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan Gejala klinis : Pasien mengikuti halusinasi

 2. Penyebab

Tidak mampu mengendalikan diri Tidak mamapu mengikuti perintah nyata Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan (Budi Anna Keliat, 1999)

Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi. Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek, yaitu : a. Aspek fisik : Makan dan minum kurang Tidur kurang atau terganggu Penampilan diri kurang Keberanian kurang Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil Merasa malu, bersalah Mudah panik dan tiba-tiba marah Duduk menyendiri Selalu tunduk Tampak melamun Tidak peduli lingkungan Menghindar dari orang lain Tergantung dari orang lain

b. Aspek emosi :

c. Aspek sosial

d. Aspek intelektual 3. Akibat Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benarbenar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan. Tanda dan gejala:

Putus asa Merasa sendiri, tidak ada sokongan Kurang percaya diri

Muka merah Pandangan tajam Otot tegang Nada suara tinggi Berdebat Sering pula tampak klien memaksakan kehendak:

merampas makanan, memukul jika tidak senang. C. Pohon Masalah Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri Harga diri rendah

D.

Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. Masalah keperawatan a. b. c. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori perseptual : halusinasi Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Data Subyektif :

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. Mata merah, wajah agak merah. Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain. Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. Merusak dan melempar barang-barang.

Data Objektif :

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi Data Subjektif : Klien mengatakan mendengar bunyi yang Klien mengatakan melihat gambaran Klien mengatakan mencium bau tanpa Klien merasa makan sesuatu tidak berhubungan dengan stimulus nyata tanpa ada stimulus yang nyata stimulus

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya Klien takut pada suara/bunyi/gambar Klien ingin memukul/melempar barang-

yang dilihat dan didengar barang Data Objektif : sesuatu Klien berhenti bicara ditengah kalimat Disorientasi untuk mendengarkan sesuatu c. Isolasi sosial : menarik diri Data Subyektif : Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. Data Obyektif : Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan
E.

Klien berbicara dan tertawa sendiri Klien bersikap seperti mendengar/melihat

Diagnosa Keperawatan 1. 2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi Isolasi sosial : menarik diri

F.

Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi

Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Tujuan khusus :
1.

Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya Tindakan : 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara : a. b. c. d. e. f. g. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal Perkenalkan diri dengan sopan Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang Jelaskan tujuan pertemuan Jujur dan menepati janji Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan

disukai

dasar klien
2.

Klien dapat mengenal halusinasinya Tindakan : 2.1 2.2 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara 2.3 a. b. c.
d.

Bantu klien mengenal halusinasinya Tanyakan apakah ada suara yang didengar Apa yang dikatakan halusinasinya Katakan perawat percaya klien mendengar Katakan bahwa klien lain juga ada yang

suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya. seperti itu

e.

Katakan bahwa perawat akan membantu Diskusikan dengan klien :

klien 2.4 a. b. 2.5 Situasi yang menimbulkan/tidak

menimbulkan halusinasi Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya Tindakan :
3.1

(pagi, siang, sore, malam)

Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian Diskusikan cara baru halusinasi: a. b. c. d. Katakan saya tidak mau dengar Menemui orang lain Membuat jadwal kegiatan sehari-hari Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya untuk memutus/mengontrol timbulnya

3.2

3.3

klien tampak bicara sendiri 3.4 Bantu secara bertahap 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih 3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7

Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi

4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya Tindakan :

4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2

Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah): a. b. c. Gejala halusinasi yang dialami klien Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah,

memutus halusinasi diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
d.

Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu

mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain

5.

Klien memanfaatkan obat dengan baik Tindakan : 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi Tujuan khusus : 1. hubungan saling percaya Klien dapat membina

Tindakan : 1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
1.2.

Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburuburu, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien. Klien dapat menyebutkan

1.3.

2. penyebab menarik diri Tindakan : 2.1

Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandatandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul 2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul 2.1. Berikan 3. berhubungan dengan orang lain. Tindakan : 3.1 Kaji
a.

pujian

terhadap

kemampuan

klien mengungkapkan

perasaannya 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak

pengetahuan

klien

tentang

manfaat

dan

keuntungan

berhubungan dengan orang lain Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
b.

dengan orang lain

c.

Beri

reinforcement

positif

terhadap

kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain 3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
a.

Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan Diskusikan Beri bersama klien positif tentang kerugian tidak

perasaan dengan orang lain

b.

berhubungan dengan orang lain

c.

reinforcement

terhadap

kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

4.

Klien

dapat

melaksanakan

hubungan sosial Tindakan :

4.1 4.2

Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap : KP K P P lain K P P lain K lain K Kel/Klp/Masy

4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai 4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan 4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu 4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan 4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan 5. Tindakan : Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
5.2

Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain

5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain 6. sistem pendukung atau keluarga Tindakan : 6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

Klien dapat memberdayakan

Salam, perkenalan diri Jelaskan tujuan Buat kontrak Eksplorasi perasaan klien Perilaku menarik diri Penyebab perilaku menarik diri Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

6.2

Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

ditanggapi

6.3 6.4 6.5

Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA
1.

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995 Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999

2.

3.

4.

Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000

5.

6.