- Jumat, 28-29 Juni 2013 Pukul 19.00-06.

00

Morning Report DM Jaga Ruangan

Dm Jaga: -dm. Evin -dm. Novita -dm. Rifa
dr. Jaga : -dr. Airin, dr. Hotman

Narasumber: dr. Carta Gunawan, Sp.PD KPTI FINASIM

In Patient

Anamnesa
KU: Sesak Napas RPS: Sesak napas dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat beraktivitas berat dan dapat diringankan saat dibawa berbaring. Sesak dirasakan memberat pada hari ini (Jumat, 28 Juni 2013). Pasien juga mengeluhkan tidak ada nafsu makan sejak 10 hari yang lalu. Mual (+). Muntah (+). RPD: Riwayat menderita CKD sejak 3 bulan yang lalu dan belum pernah melakukan HD.

Pemeriksaan Fisik
GCS 456 TD 170/100 mmHg Head Neck Thoraks Cor Keadaan umum sakit sedang N 110x/i, reguler, kuat angkat RR 30x/i T 36,8 oC

Anemis (+/+), Ikterik (-/-), sianosis (-), napas cuping hidung (-) mata cowong (-) pem. KGB (-), deviasi trakea (-), Massa (-)
I = Pal = Per A = Iktus tak terlihat Iktus teraba di apex (ICS 5 MCLS) = Ba-ka: ICS III MCL D; Ba-ki: ICS V AAS S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Simetris, retraksi (-), Fremitus (Normal), Gerakan Dada (Normal), perkusi sonor, Ronkhi (-/-), Wheezing (+/+)

Abdomen
Ekstremitas Pemeriksaan Penunjang

Soefl, cekung, turgor kulit normal, BU (+) N, timpani, tidak ada organomegali, nyeri tekan epigastrium(+)
Edema ( -), hangat EKG dbn

LABORATORY FINDING
Lab Leucocyte 11.800 7400 Haemoglobin 15.6 Haemoglobin 4,6 Haematocrite 47.7 Thrombocyte 3141000 Haematocrite 13,1 PLT Thrombocyte Ureum 260 321.000 48,6 Value Value 3500-10.000/L 11-16,5g/dl 11-16,5g/dl 37-54 % 150.00037-54 % 390000/L 150-400K/L 150.000-390000/L 10-50mg/dL 0,7-1,5mg/dL 10-50mg/dL Lab Lab Na K Cl pH PCO2 PO2 135 8,6 107 7,20 35 48 Value 136145mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 98-106 mmol/l 7,20-7,60 30-50 mmHg 70-700 mmHg

Eritrosit GDS

2.020.000
1,3 301,0

3.500.000-5.500.000/dL 60-150 mg/dl

0,7-1,5mg/dL

Creatinin Ureum

92
14,0

Creatinin

BE
HCO3

13,4
13,4

2-3 mEq/L
22-26 mEq/L

GDS

118

60-150 mg/dL

CUE AND CLUE

PL

IDx

PDx

PTx

Pmo

I. Sesak nafas, dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Riwayat CKD sejak 3 bulan yang lalu dan belum pernah cuci darah BP 170/100

Sesak I. nafas

CKD stage V

II. Hiperka lemi

IGD 1. IVFD D5 + actrapid 6 iu 10 tpm 2. Inj Ranitidin 2x1 3. Inj Lasix 2x2 4. Ca Gluconas ekstra 1 amp 5. Amlodipine 10 mg tab 1=0=0 6. Nabic 3x1 7. CaCO3 3x1 8. Koutate sachet 3x1s

1. TTV 2. Keluhan subjektif

Ane (+/+)
Lab Hb: 4,6 Ur: 301,0 Cr:14,0 K: 8,6

TERIMAKASIH