FORMULIR PENGAJUAN NUPTK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Nama Sekolah Induk (Satminkal)
NPSN
No KTP
Nama Lengkap (lengkap dengan gelar)
NIP
Tempat Tanggal Lahir
Status Kepegawaian
TMT CPNS
TMT PNS
TMT Gol
Golongan/Ruang
TMT mulai tugas (sesuai bukti fisik)
Jabatan
Status Pegawai
Tugas Mengajar 1
Tugas Mengajar 2
16. Alamat Rumah:
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kode Pos
d. Kecamatan
e. No Telepon
f. Email
17. Riwayat Pendidikan:
No

Tingkat

: ………………………………………………………………Rt………Rw….……………………
: ……………………………………………………………………….………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: Rumah ……………………………………….. Hp…………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………

Nama Sekolah

1
TK
2
SD
3
SMP
4
SMA
5
D1
6
D2
7
D3
8
S.1
9
S.2
10
S.3
18. Data Keluarga:
a. Nama Ibu Kandung
b. Nama Istri/Suami
c. NIP Istri/Suami (Jika PNS)
d. Anak:
No

: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………… L / P
: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
:  Non PNS  CPNS  PNS
: …………../……………./…………….. (dd/mm/yyyy)
: …………../……………./…………….. (dd/mm/yyyy)
: …………../……………./…………….. (dd/mm/yyyy)
: ……………………………………………………………………
: …………../……………./…………….. (dd/mm/yyyy) (jika guru isi dgn TMT mulai sbg pendidik)
: ……………………………………………………………………
:  PNS PNS DPK PNS DEPAG  GTY  HONORER SEKOLAH NEGERI
: ………………………………………………………………………….. jml jam……………..
: ………………………………………………………………………….. jml jam……………..

Nama

Fakultas

Jurusan

Th.Masuk

Th.Lulus

: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
Tempat Lahir

Tgl. Lahir

Status Anak

Jenjang Sekolah

Th. Masuk
Sekolah

Data diatas adalah data yang sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
Kepala Sekolah

Pemohon,

……………………………………………………………..
NIP.

………………………………………………………….
NIP.

*Harap lampirkan Salinan KTP, SK pertama sampai terakhir, Ijazahdari awal sampai akhir, akta Lahir

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful