P. 1
FORMULIR-PENGAJUAN-NUPTK

FORMULIR-PENGAJUAN-NUPTK

|Views: 7|Likes:
Dipublikasikan oleh Pattra Ridha

More info:

Published by: Pattra Ridha on Jul 22, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/01/2014

pdf

text

original

FORMULIR PENGAJUAN NUPTK

1. Nama Sekolah Induk (Satminkal) : ………………………………………………………………………………………………………
2. NPSN : ………………………………………………………………………………………………………
3. No KTP : ………………………………………………………………………………………………………
4. Nama Lengkap (lengkap dengan gelar) : ……………………………………………………………………………………………… L / P
5. NIP : ………………………………………………………………………………………………………
6. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
7. Status Kepegawaian :  Non PNS  CPNS  PNS
8. TMT CPNS : …………../……………./…………….. (dd/mm/yyyy)
9. TMT PNS : …………../……………./…………….. (dd/mm/yyyy)
10. TMT Gol : …………../……………./…………….. (dd/mm/yyyy)
11. Golongan/Ruang : ……………………………………………………………………
12. TMT mulai tugas (sesuai bukti fisik) : …………../……………./…………….. (dd/mm/yyyy) (jika guru isi dgn TMT mulai sbg pendidik)
13. Jabatan : ……………………………………………………………………
14. Status Pegawai :  PNS PNS DPK PNS DEPAG  GTY  HONORER SEKOLAH NEGERI
15. Tugas Mengajar 1 : ………………………………………………………………………….. jml jam……………..
Tugas Mengajar 2 : ………………………………………………………………………….. jml jam……………..
16. Alamat Rumah:
a. Jalan : ………………………………………………………………Rt………Rw….……………………
b. Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………….………………………………
c. Kode Pos : ………………………………………………………………………………………………………
d. Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………
e. No Telepon : Rumah ……………………………………….. Hp…………………………………………..
f. Email : ………………………………………………………………………………………………………
17. Riwayat Pendidikan:
No Tingkat Nama Sekolah Fakultas Jurusan Th.Masuk Th.Lulus
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 D1
6 D2
7 D3
8 S.1
9 S.2
10 S.3
18. Data Keluarga:
a. Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………………………………………………
b. Nama Istri/Suami : ………………………………………………………………………………………………………
c. NIP Istri/Suami (Jika PNS) : ………………………………………………………………………………………………………
d. Anak:
No Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Status Anak Jenjang Sekolah
Th. Masuk
Sekolah




Data diatas adalah data yang sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
Kepala Sekolah




……………………………………………………………..
NIP.
Pemohon,




………………………………………………………….
NIP.

*Harap lampirkan Salinan KTP, SK pertama sampai terakhir, Ijazahdari awal sampai akhir, akta Lahir

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->