Anda di halaman 1dari 16

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Perkembangan teknik anestesi regional pada anak mempunyai sejarah yang panjang. Bangsa Yunani kuno telah menggunakan teknik anestesi regional untuk sirkumsisi sejak 2500 SM. Augus Bier, 1899, merupakan orang pertama yang melaporkan tentang anestesi regional pada anak. Anestesi spinal pada anak pertama kali dilaporkan oleh Bainbridge dan Gray di awal abad 20 yang kemudian disusul oleh Campbell dengan anestesi epidural caudal pada tahun 1933. Pada dua dekade terakhir, terjadi perkembangan pesat pada teknik anestesi regional dan analgesia postoperatif pada orang dewasa yang akhirnya juga berkembang ke neonatus, bayi dan anak. Hal ini banyak dipengaruhi oleh tingginya pengetahuan dan pengharapan orang tua dan ahli bedah mengenai teknik anestesi regional pada anak untuk mengurangi nyeri perioperatif.1 Penggunaan teknik anestesi regional intraoperatif mempunyai banyak keuntungan, di antaranya mengurangi kebutuhan obat inhalasi, mempercepat pulihnya kesadaran, mobilisasi dan mempersingkat lama perwatan di RS, mengurangi insidensi mual muntah postoperatif dan menurunkan kebutuhan opioid postoperatif. Tingginya pengetahuan dan keterampilan seorang ahli anestesi tentang keuntungan dan kerugian, efek samping teknik ini, menentukan tingkat keberhasilan dan keamanan penggunaan teknik anestesi regional pada anak.1

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Berat Badan Alamat Diagnosa Tanggal MRS Tanggal Periksa : Tn. HR : 14 tahun : Laki-laki : 44 kg : Simbur Naik Rt 10, TanjabTim : Hernia (HSD) Irreponible : 04 Desember 2012 : 05 Desember 2012

2.2 Hasil Kunjungan Pra Anestesi Anamnesis - Keluhan Utama : Benjolan di skrotum sebelah kanan

- Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit lain Pemeriksaan Fisik - Kesadaran : Compos mentis GCS 15 RR : 20x/menit S : 36,5oC

- Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg N : 78x/menit - Kepala - Mata - THT - Leher - Thorax : Mesocephal

: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+). : Tidak ada keluhan : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cm H2O : simetris : BJ I, BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
2

Jantung

Paru - Abdomen - Genitalia - Ektremitas

: Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) : Supel, BU (+) : tidak diperiksa : akral hangat

Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium Darah Rutin WBC : 6,1 RBC : 4,1 103/mm3 (3,5-10,0) 106/mm3 (3,80-5,80) MCV : 86 m3 (80-97)

MCH : 26,7 pg (26,5-33,5) MCHC : 30,9 gr/dL (31,5-35) RDW : 14,1 % (10-15) MPV : 7,9 m3 (6,5-11)

HGB : 13,1 g/dL (11,0-16,5) HCT PLT PCT Diff % LYM % MON % GRA Masa Perdarahan Masa Pembekuan Status Fisik 2.3 Anestesi Tanggal : 05 Desember 2012 : ASA I 37,7 3,6 % (17- 48) % (4-10) : 42,5 103/mm3 (35,0- 50,0) : 228 103/mm3 (150-390) : .181 % (.100-.500)

PDW : 14,2 % (10-18)

#LYM 2,2 103/mm3 (1,2-3,2) # MON 0,2 L 103/mm3 (0,3-0,8) # GRA 3,7 103/mm3 (1,2-6,8)

38,7 % (43-76) : 2 menit (1-3 menit) : 4 menit (2-6 menit)

Ahli Anestesi : dr. Sulistyowati, Sp.An Ahli Bedah : dr.Riswan Joni, Sp.B

1. Tindakan Anestesi Metode : analgesia regional (spinal/subarachnoid block)


3

Premedikasi

: Ondansetron 4 mg Ranitidin 25 mg

Medikasi

: Buvaneste Catapres Morfin

Medikasi Intra operasi: Oksigen nasokanul 2 L/menit Medikasi Analgetik : Tramadol 100 mg (drip dalam IVFD RL 30 gtt/menit) Ketorolac 30 mg/ml (drip dalam IVFD RL 30 gtt/menit) 2. Langkah- Langkah Tindakan Anestesi - Pasien duduk diatas meja operasi - Aseptik dan Antiseptik daerah yang akan di aspirasi - Spinal setinngi L 3-4, darah (-) LCS (+) - Injek Buvaneste + Cataprest + Morfin 3. Keadaan Intra Operasi : Posisi Lama Operasi Jumlah Cairan 4. Monitoring Jam 11.00 11.15 11.30 Tekanan Darah (mmHg) 136/82 138/ 83 130/75 Nadi (x/menit) 65 56 58 : Supine : 30 menit : RL 3 kolf 1500 ml

2.4 Ruang Pemulihan Masuk jam : 11.10 WIB


4

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran Tanda Vital

: Compos Mentis, GCS 15 : TD : 120/70 mmHg N : 82x/menit

RR : 24x/menit Instruksi : 1. Tidur pakai bantal selama 24 jam 2. Monitoring tanda-tanda vital 3. Boleh minum sedikit-sedikit 4. Terapi selanjutnya sesuai dengan dr.Riswan Joni, Sp.B Skoring Aldrete : Aktifitas Pernafasan Warna Kulit Sirkulasi Kesadaran Jumlah :1 :2 :2 :2 :2 9

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
5

Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/ subaraknoid juga disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetrik dan bedah anak. Lokasi untuk melakukan anestesi spinal misalnya L2-3, L3-4 ,atau L4-5. Tusukan pada L1-2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.2 Anestetika lokal yang ideal : - tidak iritatif/merusak jaringan secara permanen - batas keamanan lebar - onset cepat - durasi cukup lama - larut air - stabil dalam larutan - dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan

3.2 Klasifikasi 3 1.Infiltrasi local Injeksi obat anestesi lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka atau insisi. 2.Blok saraf ( nerve Block ) Penyuntikan obat anelgesik local langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. Terbagikedalam 2 cara yaitu anestesi spinal dan anestesi epidural. 3.Field Block ( blok lapangan ) Membentuk dinding analegesi di sekitar lapangan operasi seperti untuk extirpasi tumor kecil dan sebagainya.

4.Anelgesi permukaan Obat dioleskan atau disemprotkan di atas selaput mukosa seperti hidung, mata, faring dan sebagainya. Contoh nya EMLA, Chlor ethyl 5.Intravenous regional anestesi Injeksi obat anestesi lokal intravena ke ekstremitas atas/ bawah lalu dilakukan isolasi bagiantersebut dengan torniquet (BIER BLOCK). Paling baik digunakan untuk ekstremitas atas.

3.3 Indikasi 4 1.Bedah ekstremitas bawah 2.Bedah panggul 3.Tindakan sekitar rektum perineum 4.Bedah obstetrik-ginekologi 5.Bedah urologi 6.Bedah abdomen bawah 7.Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum ringan.

3.4 Kontra Indikasi 4 3.4.1 Kontra Indikasi Absolut 1.Pasien menolak 2.Infeksi pada tempat suntikan 3.Hipovolemia berat, syok
7

4.Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan 5.Tekanan intrakranial meningkat 6.Fasilitas resusitasi minim 7.Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi. 3.4.2 Kontra Indikasi Relatif 1.Infeksi sistemik 2.Infeksi sekitar tempat suntikan 3.Kelainan neurologis 4.Kelainan psikis 5.Bedah lama 6.Penyakit jantung 7.Hipovolemia ringan 8.Nyeri punggung kronik

3.5 Teknik Analgesia Spinal 4 Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menitpertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maksimal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk. 2. Perpotongan antara garis yang menghubungkankedua garis Krista iliaka, 2ocal2 L2-L3, L3-L4, L4-L5.Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko traumaterhadap medulla spinalis.
8

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine. 4. Beri anastesi local pada tempat tusukan (Bupivacain 20 mg) 5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kirakira 2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelanpelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. 6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perinealmisalnya bedah hemoroid dengan anestetik hiperbarik. Posisi: 1.Posisi Duduk 2.Pasien duduk di atas meja operasi 3.Dagu di dada 4.Tangan istirahat di lutut

3.6 Anastesi Lokal untuk Anastesi Spinal 4 Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37oC adalah 1.003-1.008. Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik lok al dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya

digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi. Anestetik lokal yang paling sering digunakan: 1. Lidokaine (xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006,sifat isobaric, dosis 20-100 mg (25ml) 2. Lidokaine (xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric, dose 20-50mg (1-2 ml) 3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dalam air: berat jenis1.005, sifat isobaric, dosis 5-20 mg4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dalam dextrose 8.25%:berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15 mg (1-3ml).

3.7 Komplikasi 4 1. Hipotensi berat: Akibat blok simpatis terjadi venou spooling. 2. Bradikardia : Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2 3 . H i p o v e n t i l a s i : A k i b a t p a r a l i s i s s a r a f f r e n i k u s a t a u hipoperfusi pusat kendali nafas 4.Trauma pembuluh saraf 5.Trauma saraf 6.Mual-muntah 7.Gangguan pendengaran 8. Blok spinal tinggi atau spinal total

3.8 Anestesi Spinal pada Anak Spinal anestesi saat ini mulai banyak di lakukan dalam praktek pediatrik anestesi dan popularitasnya terus berkembang. Kombinasi menghilangkan nyeri yang sangat baik dan dengan efek samping yang minimal memberikan kepuasan yang tinggi pada pasien bila dibandingkan dengan metode analgesia lainnya. Spinal analgesia juga memiliki banyak efek yang menguntungkan pada pasien pediatrik. Dalam praktek klinis, biasanya digunakan untuk menambah anestesi umum dan untuk mengelola rasa sakit pascaoperasi. Penanganan nyeri
10

pascabedah yang efektif dari spinal analgesia memiliki banyak manfaat termasuk weaning yang cepat dari ventilator dan menurunkan tingkat sirkulasi stres hormon.5 Blok spinal pada anak-anak juga memberikan lebih sedikit gangguan hemodinamik dibandingkan pada orang dewasa. Penempatan jarum dan kateter spinal secara single-shot dan continus membuat anestesi epidural mempunyai blok selektif sesuai dengan dermatom terlibat dalam prosedur pembedahan, hal ini memungkinkan untuk menurunkan dan menghemat dosis obat anestesi lokal serta tidak perlu blokade di daerah yang tidak diinginkan.5 3.9 Pertimbangan Anatomi Adanya perbedaan anatomi yang signifikan dibandingkan dengan orang dewasa, yang harus menjadi pertimbangan saat menggunakan anestesi regional pada anak-anak. Sebagai contoh, pada neonatus dan bayi, conus medullaris terletak lebih rendah pada column spinal (kira-kira pada vertebra L3) dibandingkan dengan orang dewasa di mana kira-kira terletak di vertebra L1. Ketidaksamaan ini merupakan hasil dari tingkat pertumbuhan yang berbeda antara spinal cord dan colum tulang vertebra pada bayi. Namun, pada usia 1 tahun conus medullaris mencapai tingkat yang sama di L1 seperti pada orang dewasa. Sakrum anak-anak juga lebih sempit dan datar dibandingkan pada orang dewasa. Saat lahir, sakrum, yang dibentuk oleh lima vertebra sakral, tidak sepenuhnya ossified dan terus tumbuh sampai kirakira 8 tahun. Fusi yang tidak lengkap dari lengkungan vertebral sakralis membentuk hiatus sakral. Caudal dalam ruang epidural dapat diakses dengan mudah pada bayi dan anak-anak melalui hiatus sakral. Karena pengembangan yang terus menerus dari atap kanal sakral, maka terdapat banyak variasi pada hiatus sakral. Pada anak-anak, hiatus sakralis terletak lebih cephalad dibandingkan orang dewasa. Oleh karena itu, hati-hati bila menempatkan caudal blok pada bayi, karena dura mungkin berakhir lebih caudal sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya penusukan pada dural.5 Tabel 1. Hubungan caudal dari spinal cord dan ruang subaraknoid dengan vertebra Umur Neonatus dan bayi Anak dan dewasa Berahirnnya spinal cord L3 L1 Berkhirnya subarachnoid space S3 S4 S1 S2

Pada neonatus garis intercristal (Tuffiers line) membagi di L5-S1. Pada usia berapa pun sebuah garis imajiner yang ditarik antara dua crista iliaca superior (garis intercristal)
11

selalu berada di bawah tingkat terendah dari spinal cord. Pemberian blok pada tingkat ini mengurangi kejadian kerusakan pada spinal cord. Sebagai aturan umum ruang epidural akan ditemukan di 1 mm / kg berat badan, namun dalam hal ini terdapat banyak variasi pada setiap individu.5 Dalam hal ini juga telah dikemukakan bahwa jaringan lemak epidural pada anak anak kurang padat dibandingkan orang dewasa. Dengan kurangnnya lemak di ruang epidural hal ini membuat ruang epidural menjadi lebih longgar sehingga tidak hanya dapat memfasilitasi penyebaran anesthestic lokal, tetapi juga memudahkan majunya kateter epidural dari ruang caudal epidural ke tingkat lumbal dan torakal.5 3.10 Indikasi dan Kontra Indikasi 3.10.1 Indikasi Untuk blok epidural caudal biasanya diindikasikan untuk pembedahan dibawah diafragma khususnya di sacral, area lumbal bawah dan tungkai bawah. Indikasi untuk block lumbal dan thoracal epidural adalah untuk bedah thoraks (pembedahan dibawah klavicula), abdomen dan tungkai bawah.5 3.10.2 Kontraindikasi Untuk blokade epidural pediatrik adalah sama untuk orang dewasa yaitu pasien atau orang tua pasien menolak, gangguan koagulasi, peningkatan tekanan intrakranial, septikemia, infeksi lokal, kelainan bawaan pada vertebral dan alergi dengan anestesi lokal.5

3.11 Larutan Anestesi Lokal 1. Pertimbangan untuk Memilih Larutan Anestesi Lokal untuk Epidural dan Caudal Anastesia dan Analgesia. Anestesi lokal yang baru dengan potensi dan durasi yang menguntungkan, dan penurunan toksisitas telah diperkenalkan dalam sepuluh tahun terakhir. Konsentrasi dan volume anestesi lokal merupakan faktor penting dalam menentukan kepekatan dan tingkat blokade. Kebanyakan pasien pediatrik yang menerima epidural analgesia sering hubungannya dengan anestesi umum, maka tujuan utama dari kateter epidural adalah memberikan anestesi lokal yang cukup sehingga didapatkan analgesia yang efektif selama intraoperative dan
12

pascaoperasi. Pengetahuan dari total dosis obat juga penting untuk menghindari toksisitas anestesi lokal, terutama pada pasien pediatrik. Pada umumnya, anestesi lokal dengan konsentrasi tinggi seperti bupivacaine 0,5 % atau ropivacaine 0,5 % jarang digunakan dalam populasi pediatrik terutama pada ruang epidural. Sebaliknya, anestesi lokal dengan volume yang lebih besar dan lebih encer sering digunakan untuk mencakupi beberapa dermatom. Bupivacain dan ropivacain adalah dua jenis anestesi lokal yang paling sering digunakan untuk anestesi neuraxial pada anak-anak. Sedangkan lidokain jarang digunakan. Beberapa klinisi lebih memilih pemberian dosis blok caudal berdasarkan pada volume per berat badan. Untuk epidural continus infusion, dosis yang umum diterima sesuai pedoman adalah bupivacaine 0,2 mg / kg / jam untuk bayi dan neonatus dan 0,4 mg/kg/jam untuk anak yang lebih tua. Kemungkinan terjadinnya toksisitas kumulatif menjadi sebuah kekhawatiran bahkan pada tingkat yang lebih rendah dari larutan infus anestesi lokal. Penggunaan alternatif 2-chloroprocaine dapat ditoleransi dengan baik oleh neonates. Agen anestesi lokal yang baru termasuk levo-entiomers ropivacaine dan levobupivacaine. Ropivacaine memiliki indeks terapeutik yang lebih tinggi dari pada anestesi lokal yang lebih tua seperti bupivacaine. Pada konsentrasi rendah, ropivacain dapat menghasilkan blok motorik ringan dan analgesia yang sebanding jika dibandingkan dengan buvipacain dengan insiden penurunan toksisitas jantung dan sistem saraf pusat. Karena kemungkinan bersifat vasokonstriksi, ropivacaine mungkin mengalami penyerapan sistemik yang lebih lambat dibandingkan bupivacain.1,2 Hal ini mungkin memiliki dampak klinis ketika infus anestesi lokal yang berkepanjangan digunakan pada anak-anak dengan gangguan fungsi hepatik. Untuk single-shot caudal block, direkomendasikan bolus ropivacain 0,2 % 1 ml/kg. Infus ropivacain 0,1 % sebesar 0,2 mg/kg/jam pada bayi dan 0,4 mg/kg per jam pada anak yang lebih besar yang berlangsung tidak lebih dari 48 jam, juga telah terbukti aman dan efektif.5 2. Ajuvan Larutan Anestesi Lokal Tujuan pemberian adjuvan adalah untuk memperpanjang durasi analgesia, atau untuk meningkatkan kualitas blok serta mengurangi efek samping yang tidak diinginkan. Setiap obat yang dipakai sebagai adjuvan harus bebas pengawet hal ini dikarenakan kemungkinan pengawet tersebut akan dapat menyebabkan kerusakan saraf setempat. Terutama pada single-shot caudal epidural blocks pemberian ajuvan dapat digunakan untuk memperpanjang durasi blokade. Blok caudal single-shot terutama digunakan untuk operasi ambulatori. Masalah utama yang berkaitan dengan teknik ini adalah durasi analgesia yang terbatas dan blokade motorik yang tidak diinginkan. Penelitian terakhir lebih berfokus pada
13

usaha untuk menyelesaikan permasalahan ini dengan penambahan berbagai ajuvan . Adjuvan yang diberikan seperti : - Epineprin - Opioid - Clonitidin - Ketamin - Midazolam - Neostigmin - Tramadol

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Anestesi Spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal kedalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid juga disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis obat, dosis yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intra obat.
14

abdomen, lengkung

tulangbelakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan dan penyebaran

DAFTAR PUSTAKA

1. 1.Anestesi pada Anak (online). Diakses tanggal 7 Desember 2012. Diunduh dari URL

: www.keperawatanhaerilanwar.blogspot.com/.
2. 2.Prabowo D. Anestesi Spinal (online). Diakses tanggal 7 Desember 2012. Diunduh

dari URL : http://www.scribd.com/doc/61927829/Anestesi-Spinal


3. 3.Tugihon L. Anestesi spinal (online). Diakses tanggal 10 Desember 2012. Diunduh

dari URL : http://www.scribd.com/doc/79664764/Anestesi-Spinal 4. 4.Nawnab. Anestesi spinal (online). Diakses tanggal 11 Desember 2012. Diunduh dari URL : Spinal
15

http://www.scribd.com/doc/70849199/Anestesi-

5. Anestesi Spinal pada Pediatrik (online). Diakses tanggal 11 Desember 2012. Diunduh dari URL : http://ivan-atjeh.blogspot.com/2012/10/anestesi-epidural-padapediatrik.html

16