Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER ASI

Data Pribadi

Nama : ________________

Usia : ________________

Jenis Kelamin : ________________

PENGETAHUAN

1.. Apakah Anda pernah memperoleh pendidikan/pengajaran mengenai ASI & menyusui?

1.. Ya (sebutkan dari mana) _______________________________________

2.. Tidak

2.. Tahukah Anda bahwa pada usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI?

a. Ya b. Tidak

3.. Menurut anda, apakah Susu Formula masa kini dapat menyamai komposisi dan keunggulan ASI?

a. Ya b. Tidak

4.. Apakah Rumah Sakit / Bersalin yang Anda kunjungi untuk memeriksakan kehamilan memiliki klinik laktasi?

a. Ya b. Tidak

5.. Apakah DSOG/Bidan Anda memberi penjelasan mengenai ASI pada saat pemeriksaan kehamilan dan menyarankan Anda untuk memberikan ASI Eksklusif?

a. Ya b. Tidak

SAAT KELAHIRAN

6.. Apa yang dilakukan DSOG / bidan / perawat anda setelah bayi Anda lahir?

1.. Memperlihatkan bayi pada Anda untuk dilihat saja (tanpa Anda pegang)

2.. Memberikan bayi pada Anda untuk dipeluk dan disusui

3.. Memandikan bayi

4.. Bukan salah satu di atas, sebutkan apa tindakannya

_____________________

7.. Kapan Anda pertama kali menyusui bayi Anda yang baru lahir?

1.. 0-30 menit setelah lahir sebelum bayi dibersihkan

2.. 30 menit - 1 jam setelah kelahiran

3.. 6 jam setelah kelahiran

4.. 6 - 24 jam setelah kelahiran

5.. Lebih dari 24 jam

8.. Apakah papan nama di box bayi Anda atau jam dinding atau kalender di Rumah

Sakit / bersalin ada merek Susu Formula?

1.. Ya (sebutkan merek Susu Formulanya dan nama Rumah Sakit/Bersalinnya) ____________________________________________________

2.. Tidak

9.. Apakah bayi Anda tidur bersama dalam satu kamar dengan Anda di Rumah Sakit/ Bersalin (rooming in atau rawat gabung), termasuk di malam hari?

a. Ya b. Tidak

10.. Bila bayi Anda tidak tidur di satu kamar dengan Anda atau tidur di kamar bayi, apakah bayi Anda diberikan kepada Anda setiap kali bayi ingin menyusu, termasuk di malam hari?

a. Ya b. Tidak

11.. Apakah selama di Rumah Sakit / bersalin bayi baru lahir Anda diberikan Susu Formula atau cairan lain selain ASI?

1.. Ya (sebutkan apa yang diberikan)

____________________________________

2.. Tidak

12.. Apakah pada saat bayi pulang ke rumah, Anda dan bayi Anda dibekali contoh / sampel / hadiah dan brosur Susu Formula?

a. Ya b. Tidak

SUSU FORMULA

13.. Apakah anda pernah dihubungi oleh bagian pemasaran / produsen Susu Formula?

a. Ya b. Tidak

14.. Apa yang Anda lakukan ketika Anda dihubungi oleh produsen Susu Formula?

a. Langsung menolak

b. Mendengarkan aau menerima saja semua penjelasannya

c. Berargumentasi

d. Lainnya, sebutkan

_____________________________________________________

15.. (Bagi yang mengkonsumsi Susu Formula) Apakah Anda mengkonsumsi Susu Formula dari produsen tersebut?

a. Ya b. Tidak

16.. Pendapat Anda mengenai promosi Susu Formula saat ini:

a. Baik

b. Sedikit meresahkan namun tidak mengganggu

c. Sangat meresahkan dan menganggu

d. Lainnya, sebutkan

_____________________________________________________

17.. Pendapat Anda mengenai pelayanan kesehatan Ibu dan Anak terutama tentang Laktasi yang Anda peroleh:

a. Kurang sekali

b. Cukup memadai

c. Sangat memuaskan

IBU BEKERJA

18.. Selama Anda bekerja, apakah Anda memeras/memompa ASI dan kemudian disimpan untuk diberikan ke bayi Anda?

a. Ya b. Tidak

19.. Tahukah Anda bahwa Undang-undang Tenaga Kerja mengatur bahwa pekerja wanita patut diberi kesempatan untuk menyusui bayinya?

a. Ya b. Tidak

20.. Apakah tempat Anda bekerja memberikan waktu dan/atau kesempatan bagi Anda untuk memerah atau memompa ASI di tempat kerja?

1.. Ya, sebutkan dimana Anda memompa ASI?

____________________________

2.. Tidak

21.. Apakah di tempat Anda bekerja tersedia ruang khusus untuk memerah/memompa ASI?

1.. Ya

2.. Tidak, sebutkan tempat Anda memerah/memompa ASI selama di tempat bekerja ____________________________