Lampiran FN(D)2009

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Adalah saya

____________________________________________________

ibu / bapa / penjaga

kepada murid bernama

__________________________________________________________________ ____________________________________

pembawa kad pengenalan / surat beranak bernombor yang belajar di

________________________________________________________________________

Dengan kerelaan hati saya:1. Saya bersetuju mengizinkan anak/ jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah satu daripada ketiga-tiga pihak di atas. 2. Bersetuju mewakilkan kepada Pengarah Pelajaran Negeri atau wakilnya untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doctor dimanamana Hospital Kerajaan untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/ jagaan saya, apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta. 3. Bersetuju tidak akan membuat sebarang tuntutan di Mahkamah sekiranya berlaku apa-apa kemalangan ke atas anak / jagaan saya terhadap mana-mana pihak.

Disaksikan Oleh;

.. Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga Nama: ____________________________________ No. K.P: ___________________________________

. Tandatangan saksi Nama Saksi :.. No. K.P Jawatan No. Telefon :.. :. :.

Cop Rasmi

Surat akuan kebenaran ibu bapa (www.ustazmelaka.net)