RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, 16 Juli 2013

VISUM ET REPERTUM
No. 714/SK-II/VII/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Adiwena Swardhani Rahayu, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal – Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis pemeriksaan Visum et Repertum dari Kepala
Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat Sektor Tanah Abang dengan Nomor Polisi
189/A/VII/2013/SektorTa tertanggal enam belas Juli tahun dua ribu tiga belas, pukul dua
belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia bagian, bertempat di ruang bedah jenazah
Departemen Forensik dan Medikolegal - Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pusat, telah dilakukan pemeriksaan mayat yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat
dengan keterangan pada surat tersebut sebagai berikut :----------------------------------------------Nama
: Bayi X.------------------------------------------------------------------Tempat Tanggal Lahir
: Jakarta, 16 Juli 2013.-------------------------------------------------Agama
: ---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.---------------------------------------------------------------Alamat
: Jalan Sabeni RT 15/12 Kebon Melati.------------------------------Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label yang terbuat dari karton berwarna merah
muda, tanpa materai, tidak disegel dan tidak terikat.--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------1. Mayat terbungkus dengan:----------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kardus berwarna cokelat bertuliskan “My Baby” minyak telon berwarna biru.-b. Satu buah kantong plastik berwarna hitam, ditutupi sebuah kain serbet berwarna putih
dengan motif kotak-kotak berwarna hitam.-------------------------------------------------------c. Satu buah kain berwarna putih dari bahan katun.------------------------------------------------2. Tidak terdapat perhiasaan pada mayat.--------------------------------------------------------------3. Tidak terdapat pakaian pada mayat.-----------------------------------------------------------------4. Benda di samping mayat:-----------------------------------------------------------------------------Satu
helai
bulu
ayam
berwarna
abuabu.------------------------------------------------------------5. Kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------6. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa dan ras tidak dapat ditentukan, mayat berusia
kurang lebih nol tahun (karena bayi dilahirkan sebelum usia kehamilan), kulit tidak dapat
ditentukan, gizi tidak dapat ditentukan, panjang tubuh dua puluh delapan sentimeter, berat
tubuh dua ratus tiga puluh kilogram, zakar tidak disunat.----------------------------------------7. Identitas khusus mayat: anggota tubuh lengkap.---------------------------------------------------8. Rambut tidak ada, alis mata tidak ada, bulu mata tidak ada, kumis tidak ada, jenggot tidak
ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Kedua mata tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------------------10. Hidung dan telinga tidak dapat dinilai, mulut terbuka lima milimeter, lidah tidak dapat
dinilai.----------------------------------------------------------------------------------------------------

.. a.-------------------------------------------------------Bayi berwarna kehijauan. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a. Lidah berwarna putih kemerahan.......----------------------------------Kuku-kuku belum melewati ujung jari.... h.. d... 17..---------------------------------------------------------------------------Tanda-tanda perawatan:-----------------------------------------------------------------------------Mayat tidak berpakaian.------------------------------------------------------------.... Kelenjar kacangan... Otot-otot berwarna merah kecoklatan. Jakarta Pusat 10430. f.. f...-----------------------------------------------------------Panjang kepala tumit dua puluh delapan sentimeter. ---------------------------------------------Lingkar kepala tidak dapat dinilai.. Pemeriksaan Dalam (Bedah Mayat)---------------------------------------------------------------19......... Selaput dinding perut berwarna kelabu kemerahan. ..----------------------------------------23.. ari-ari tidak ditemukan.. hidung. Gigi geligi tidak ada.----------------------20... 3918301.. telinga.. c..... berwarna putih pucat dengan panjanganya dua belas sentimeter. g.. Janin dalam kondisi busuk lanjut. Kulit ari telah mengelupas.-----------------------------------------------------------------Lingkar dada lima belas sentimeter.. c.-----------------------------------------------------------Gambaran guratan kedua telapak kaki tidak tampak. tidak terdapat cairan. d.-------------------------------------------------------------Lingkar lengan atas kanan empat sentimeter..-------------------------------------------Kedua buah zakar tampak belum menurun..-------------------------------------------------------------------------------------------c.. Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah. kemaluan dan pelepas tidak ada yang keluar.. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan..----------------------------------------II. b....---------Luka-luka tidak ditemukan. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. b. Tulang lidah. kiri setinggi sela iga kelima..... b.. ------------------------------------------------------------------------------Ukuran antropometri: -------------------------------------------------------------------------------Berat badan dua ratus tiga puluh gram...-----------------------------------------------------------------b.. Tulang dada dan iga-iga utuh. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-2 dari 4 halaman 11...--------------------------------------------Panjang kepala tungging delapan belas sentimeter.... 31930808 (Hunting).----------------------------------------------------Lingkar lengan atas kiri empat sentimeter. 13... rawan gondok.. g. tampak otak yang keluar dari rongga kepala berupa massa lunak berwarna putih kemerahan. a....-------------------------------------------------------Tanda-tanda maturitas:------------------------------------------------------------------------------Daun telinga tidak dapat dinilai..... --------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mulut. RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. Sekat rongga dada kanan setinggi sela iga kelima... e......-------------------------------------------------------------------Puting susu tidak tampak karena kulit ari telah mengelupas. Tali pusat tampak terputus dengan ujung tepi tidak rata. e. 14.--------------------------------------------------------------------------c.-----21..------22. 12.. Kotak Pos 1086 Telp.---------------------------------------------------------------Lingkar perut lima belas sentimeter. daerah dada setebal satu milimeter dan perut satu milimeter. 71.. 15.. rawan cincin dan kelenjar gondok sulit dinilai. -----------------------------------18...------------------------------------------------------Rambut-rambut halus tidak dapat dinilai. ------------------------------------------------------------------------Patah tulang tidak ada.. penampang putih kemerahan. Kandung jantung tampak seluruhnya di antara kedua paru. tipis. Tulang tengkorak bagian dahi tampak telah terbuka. Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning kehijauan.11.. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat cairan.. a.. Dalam rongga perut terdapat sedikit cairan berwarna merah kecoklatan.. Gigi geligi.. 16..---------------Lemak pada lipatan-lipatan tubuh tidak dapat dinilai karena sebagian besar kulit ari telah mengelupas.

Kulit kepala bagian dalam tampak berwarna kelabu kehijauan dan tidak terdapat resapan darah. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. Pembuluh nadi jantung tidak teraba mengeras dan tidak tersumbat.---------------------------------------------------------------------------------------------------29..-----------------------------------------------------------------------------35. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. gambaran hati tidak jelas. gambaran ginjal tidak jelas..---------------------------------------------------------------31. berat sepuluh gram. penampang berwarna merah kecoklatan. berat kurang dari sepuluh gram. permukaan ginjal licin... perabaan lunak.. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-3 dari 4 halaman 24. Batang tenggorok kosong. penampang berwarna merah kecoklatan. berat kurang dari sepuluh gram. Berat otak. Ginjal kiri simpai lemak tidak ada. 31930808 (Hunting).... simpai ginjal sulit dinilai.------------------------------------------------------------------36. berat kurang dari sepuluh gram. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan... selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. Paru kanan terdiri atas tiga baga. Lambung berisi sedikit lendir berwarna kemerahan.--------------------------------------------------------------30. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. gambaran ginjal tidak jelas.... berwarna merah kecoklatan. Usus dua belas jari berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan.. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No.. Otak besar... Paru kiri terdiri atas dua baga.. Kelenjar empedu tidak dapat dinilai. Selaput keras otak tampak telah terbuka mengikuti tulang tengkorak. pembuluh nadi paru nol koma lima sentimeter dan batang nadi nol koma lima sentimeter...-------------------------------------------------------------33. penampang berwarna merah kecoklatan. perabaan lunak. kiri satu koma lima sentimeter. Kelenjar kacangan berwarna merah muda.. piala ginjal tidak tampak.. berwarna merah merata.. 71. permukaan licin. berat kurang dari sepuluh gram. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat.. Tulang-tulang tengkorak tampak telah terlepas dari persambungannya... selaput lendir berwarna merah kecoklatan. Usus halus berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan. Sekat jantung merah kecoklatan. saluran kemih tidak tersumbat. berat lima gram. Usus besar bagian ujung berisi lendir kental berwarna merah kehitaman. penampang berwarna merah muda merata.. Indung telur dan rahim tidak ada. penampang berwarna ungu... permukaan licin.. Ginjal kanan simpai lemak tidak ada.. Selaput lunak otak tidak dapat dinilai. Bilik otak tidak dapat dinilai.-----------------------------------------------------------------------------------------28. Kelenjar anak ginjal tidak ditemukan.-------------------------------25... berat kurang dari sepuluh gram.. berwarna merah kecoklatan... .-------------------------------------------------------------------26.. ukuran lingkaran katub serambi kanan satu koma lima sentimeter. Usus besar bagian pangkal berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan.. tepi tidak dapat dinilai.. permukaan ginjal licin. berwarna merah kecoklatan. Kotak Pos 1086 Telp. Kandung kemih kosong. simpai ginjal sulit dinilai.. berwarna merah merata.... Kerongkongan kosong. piala ginjal tidak tampak. perabaan lunak. Limpa berwarna ungu.. Hati berwarna merah kecoklatan. berat kurang dari sepuluh gram.. -------------------------------------------------------------------34.RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 3918301. pada pemijatan keluar cairan. penampang berwarna merah muda merata.. selaput lendir berwarna merah kecoklatan.------27. otak kecil dan batang otak tampak berupa massa lunak berwarna putih kemerahan.. perabaan lunak. saluran kemih tidak tersumbat. pada pemijatan keluar cairan. perabaan lunak.------------------------------------------------------------------------32. Tebal otot bilik kanan satu milimeter dan kiri dua milimeter. Jakarta Pusat 10430.. Kelenjar liur perut tidak ditemukan. perabaan lunak. gambaran limpa tidak jelas dan pada pengikisan tidak dapat dinilai.

mengingat sumpah jabatan. Bayi lahir hidup atau mati menunggu hasil pemeriksaan jaringan (histopatologik). 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-4 dari 4 halaman Berat otak tidak dapat diperiksa. sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No.007 . dengan berat dua ratus tiga puluh gram.08.------------------------------------------------------------------------------------------------36.----------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat bayi berusia antara dua puluh sampai dua puluh empat minggu dalam kandungan.RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no.--------------------------------------------------d. Jakarta Pusat 10430.------------------------b. Kotak Pos 1086 Telp. perkiraan usia mayat bayi dua puluh sampai dua puluh koma lima minggu dalam kandungan.--------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. Daerah mulut dan hidung tampak lebih gelap dari daerah sekitarnya. tidak mampu hidup di luar kandungan.-------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa Adiwena Swardhani Rahayu SIP 030. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pusat penulangan ditemukan pada tulang dada. 71. tidak ditemukan tanda-tanda perawatan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------35. Panjang tulang paha tiga puluh tiga koma tiga milimeter. 31930808 (Hunting). paru dan jantung. Pemeriksaan laboratorium: Histologi forensik memeriksa jaringan otak. 3918301.-------------------------------c. Diambil tulang pada paha kanan dan kiri untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah dan DNA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful