RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, 16 Juli 2013

VISUM ET REPERTUM
No. 714/SK-II/VII/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Adiwena Swardhani Rahayu, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal – Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis pemeriksaan Visum et Repertum dari Kepala
Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat Sektor Tanah Abang dengan Nomor Polisi
189/A/VII/2013/SektorTa tertanggal enam belas Juli tahun dua ribu tiga belas, pukul dua
belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia bagian, bertempat di ruang bedah jenazah
Departemen Forensik dan Medikolegal - Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pusat, telah dilakukan pemeriksaan mayat yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat
dengan keterangan pada surat tersebut sebagai berikut :----------------------------------------------Nama
: Bayi X.------------------------------------------------------------------Tempat Tanggal Lahir
: Jakarta, 16 Juli 2013.-------------------------------------------------Agama
: ---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.---------------------------------------------------------------Alamat
: Jalan Sabeni RT 15/12 Kebon Melati.------------------------------Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label yang terbuat dari karton berwarna merah
muda, tanpa materai, tidak disegel dan tidak terikat.--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------1. Mayat terbungkus dengan:----------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kardus berwarna cokelat bertuliskan “My Baby” minyak telon berwarna biru.-b. Satu buah kantong plastik berwarna hitam, ditutupi sebuah kain serbet berwarna putih
dengan motif kotak-kotak berwarna hitam.-------------------------------------------------------c. Satu buah kain berwarna putih dari bahan katun.------------------------------------------------2. Tidak terdapat perhiasaan pada mayat.--------------------------------------------------------------3. Tidak terdapat pakaian pada mayat.-----------------------------------------------------------------4. Benda di samping mayat:-----------------------------------------------------------------------------Satu
helai
bulu
ayam
berwarna
abuabu.------------------------------------------------------------5. Kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------6. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa dan ras tidak dapat ditentukan, mayat berusia
kurang lebih nol tahun (karena bayi dilahirkan sebelum usia kehamilan), kulit tidak dapat
ditentukan, gizi tidak dapat ditentukan, panjang tubuh dua puluh delapan sentimeter, berat
tubuh dua ratus tiga puluh kilogram, zakar tidak disunat.----------------------------------------7. Identitas khusus mayat: anggota tubuh lengkap.---------------------------------------------------8. Rambut tidak ada, alis mata tidak ada, bulu mata tidak ada, kumis tidak ada, jenggot tidak
ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Kedua mata tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------------------10. Hidung dan telinga tidak dapat dinilai, mulut terbuka lima milimeter, lidah tidak dapat
dinilai.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Otot-otot berwarna merah kecoklatan.11.. h...... Gigi geligi tidak ada. 16. .. Kulit ari telah mengelupas.. Lidah berwarna putih kemerahan... ---------------------------------------------Lingkar kepala tidak dapat dinilai. g.. Tulang dada dan iga-iga utuh. a.. Tali pusat tampak terputus dengan ujung tepi tidak rata. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. d. penampang putih kemerahan. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a... Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan. b. 13... rawan cincin dan kelenjar gondok sulit dinilai. Kelenjar kacangan. 17..--------------------------------------------------------------------------c.. hidung.. Tulang tengkorak bagian dahi tampak telah terbuka..-------------------------------------------------------------Lingkar lengan atas kanan empat sentimeter.. daerah dada setebal satu milimeter dan perut satu milimeter..---------------------------------------------------------------------------Tanda-tanda perawatan:-----------------------------------------------------------------------------Mayat tidak berpakaian.-----------------------------------------------------------Panjang kepala tumit dua puluh delapan sentimeter.------------------------------------------------------------...---------------------------------------------------------------Lingkar perut lima belas sentimeter.. ari-ari tidak ditemukan.-------------------------------------------Kedua buah zakar tampak belum menurun.-------------------------------------------------------------------------------------------c. e.--------------------------------------------Panjang kepala tungging delapan belas sentimeter. f... 3918301... telinga. ------------------------------------------------------------------------------Ukuran antropometri: -------------------------------------------------------------------------------Berat badan dua ratus tiga puluh gram. -----------------------------------18.-----21. tidak terdapat cairan..------22.-------------------------------------------------------Tanda-tanda maturitas:------------------------------------------------------------------------------Daun telinga tidak dapat dinilai. a. f.... Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat cairan.----------------------------------------23.. Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-2 dari 4 halaman 11.. a.. kemaluan dan pelepas tidak ada yang keluar.... kiri setinggi sela iga kelima.. Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning kehijauan. c. --------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mulut.. Kotak Pos 1086 Telp. tipis.... ------------------------------------------------------------------------Patah tulang tidak ada..... 14.. Kandung jantung tampak seluruhnya di antara kedua paru..-----------------------------------------------------------------b. berwarna putih pucat dengan panjanganya dua belas sentimeter..... Dalam rongga perut terdapat sedikit cairan berwarna merah kecoklatan..---------Luka-luka tidak ditemukan. Selaput dinding perut berwarna kelabu kemerahan. Pemeriksaan Dalam (Bedah Mayat)---------------------------------------------------------------19.-------------------------------------------------------Bayi berwarna kehijauan.. e. 12....------------------------------------------------------Rambut-rambut halus tidak dapat dinilai.. tampak otak yang keluar dari rongga kepala berupa massa lunak berwarna putih kemerahan....-----------------------------------------------------------Gambaran guratan kedua telapak kaki tidak tampak....----------------------------------------II.. 71...---------------Lemak pada lipatan-lipatan tubuh tidak dapat dinilai karena sebagian besar kulit ari telah mengelupas..----------------------------------Kuku-kuku belum melewati ujung jari....... g... d. b.... RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no.-------------------------------------------------------------------Puting susu tidak tampak karena kulit ari telah mengelupas....-----------------------------------------------------------------Lingkar dada lima belas sentimeter. rawan gondok..----------------------------------------------------Lingkar lengan atas kiri empat sentimeter.. 15.. Jakarta Pusat 10430..... Gigi geligi. b.. Tulang lidah.. c. Janin dalam kondisi busuk lanjut..----------------------20. Sekat rongga dada kanan setinggi sela iga kelima. 31930808 (Hunting)...

..---------------------------------------------------------------------------------------------------29.. Usus besar bagian pangkal berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. 71. 3918301...-------------------------------25. permukaan licin.. permukaan licin. perabaan lunak. Tulang-tulang tengkorak tampak telah terlepas dari persambungannya..... Bilik otak tidak dapat dinilai.. berwarna merah kecoklatan.. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat..-------------------------------------------------------------33. berat kurang dari sepuluh gram... berwarna merah kecoklatan. berat kurang dari sepuluh gram. Jakarta Pusat 10430. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. Indung telur dan rahim tidak ada. berwarna merah merata.---------------------------------------------------------------31. Hati berwarna merah kecoklatan.------------------------------------------------------------------36. -------------------------------------------------------------------34. Berat otak.. Kelenjar anak ginjal tidak ditemukan. perabaan lunak. Usus halus berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan.--------------------------------------------------------------30.------------------------------------------------------------------------32. berwarna merah kecoklatan. gambaran limpa tidak jelas dan pada pengikisan tidak dapat dinilai.. perabaan lunak. permukaan ginjal licin. Kerongkongan kosong. Otak besar.. Paru kiri terdiri atas dua baga. Ginjal kanan simpai lemak tidak ada. Ginjal kiri simpai lemak tidak ada... berat kurang dari sepuluh gram. penampang berwarna merah kecoklatan. Batang tenggorok kosong. perabaan lunak... pada pemijatan keluar cairan... Kulit kepala bagian dalam tampak berwarna kelabu kehijauan dan tidak terdapat resapan darah. penampang berwarna merah kecoklatan..-----------------------------------------------------------------------------35. Kelenjar kacangan berwarna merah muda. selaput lendir berwarna merah kecoklatan. Selaput keras otak tampak telah terbuka mengikuti tulang tengkorak... Kotak Pos 1086 Telp. gambaran hati tidak jelas.. Kelenjar liur perut tidak ditemukan. Kelenjar empedu tidak dapat dinilai. piala ginjal tidak tampak. Paru kanan terdiri atas tiga baga.------27. Selaput lunak otak tidak dapat dinilai. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. 31930808 (Hunting). piala ginjal tidak tampak.. tepi tidak dapat dinilai. otak kecil dan batang otak tampak berupa massa lunak berwarna putih kemerahan. berat kurang dari sepuluh gram. Lambung berisi sedikit lendir berwarna kemerahan. pembuluh nadi paru nol koma lima sentimeter dan batang nadi nol koma lima sentimeter. saluran kemih tidak tersumbat.. pada pemijatan keluar cairan. Sekat jantung merah kecoklatan.. .. Usus besar bagian ujung berisi lendir kental berwarna merah kehitaman.. Tebal otot bilik kanan satu milimeter dan kiri dua milimeter. kiri satu koma lima sentimeter. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. berat kurang dari sepuluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------28. ukuran lingkaran katub serambi kanan satu koma lima sentimeter.. penampang berwarna merah muda merata.-------------------------------------------------------------------26. berat lima gram. gambaran ginjal tidak jelas. Kandung kemih kosong. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. berwarna merah merata. simpai ginjal sulit dinilai.. Usus dua belas jari berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan.. perabaan lunak.. saluran kemih tidak tersumbat. gambaran ginjal tidak jelas.. berat kurang dari sepuluh gram...... simpai ginjal sulit dinilai.. permukaan ginjal licin.. selaput lendir berwarna merah kecoklatan..RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. Limpa berwarna ungu.. berat sepuluh gram. perabaan lunak. penampang berwarna merah muda merata.. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-3 dari 4 halaman 24. penampang berwarna merah kecoklatan. Pembuluh nadi jantung tidak teraba mengeras dan tidak tersumbat. penampang berwarna ungu. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan.

sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-4 dari 4 halaman Berat otak tidak dapat diperiksa.--------------------------------------------------d.RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 3918301. Pemeriksaan laboratorium: Histologi forensik memeriksa jaringan otak. 71.----------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat bayi berusia antara dua puluh sampai dua puluh empat minggu dalam kandungan.-------------------------------c. Jakarta Pusat 10430. dengan berat dua ratus tiga puluh gram.-------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa Adiwena Swardhani Rahayu SIP 030. tidak ditemukan tanda-tanda perawatan dan tanda-tanda kekerasan. Kotak Pos 1086 Telp. tidak mampu hidup di luar kandungan. perkiraan usia mayat bayi dua puluh sampai dua puluh koma lima minggu dalam kandungan.-------------------------------------------------------------------35.------------------------------------------------------------------------------------------------36. mengingat sumpah jabatan. Diambil tulang pada paha kanan dan kiri untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah dan DNA.007 . Pusat penulangan ditemukan pada tulang dada. Daerah mulut dan hidung tampak lebih gelap dari daerah sekitarnya. Panjang tulang paha tiga puluh tiga koma tiga milimeter. Bayi lahir hidup atau mati menunggu hasil pemeriksaan jaringan (histopatologik).--------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a.08.------------------------b. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. paru dan jantung. 31930808 (Hunting).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful