RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, 16 Juli 2013

VISUM ET REPERTUM
No. 714/SK-II/VII/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Adiwena Swardhani Rahayu, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal – Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis pemeriksaan Visum et Repertum dari Kepala
Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat Sektor Tanah Abang dengan Nomor Polisi
189/A/VII/2013/SektorTa tertanggal enam belas Juli tahun dua ribu tiga belas, pukul dua
belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia bagian, bertempat di ruang bedah jenazah
Departemen Forensik dan Medikolegal - Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pusat, telah dilakukan pemeriksaan mayat yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat
dengan keterangan pada surat tersebut sebagai berikut :----------------------------------------------Nama
: Bayi X.------------------------------------------------------------------Tempat Tanggal Lahir
: Jakarta, 16 Juli 2013.-------------------------------------------------Agama
: ---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.---------------------------------------------------------------Alamat
: Jalan Sabeni RT 15/12 Kebon Melati.------------------------------Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label yang terbuat dari karton berwarna merah
muda, tanpa materai, tidak disegel dan tidak terikat.--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------1. Mayat terbungkus dengan:----------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kardus berwarna cokelat bertuliskan “My Baby” minyak telon berwarna biru.-b. Satu buah kantong plastik berwarna hitam, ditutupi sebuah kain serbet berwarna putih
dengan motif kotak-kotak berwarna hitam.-------------------------------------------------------c. Satu buah kain berwarna putih dari bahan katun.------------------------------------------------2. Tidak terdapat perhiasaan pada mayat.--------------------------------------------------------------3. Tidak terdapat pakaian pada mayat.-----------------------------------------------------------------4. Benda di samping mayat:-----------------------------------------------------------------------------Satu
helai
bulu
ayam
berwarna
abuabu.------------------------------------------------------------5. Kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------6. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa dan ras tidak dapat ditentukan, mayat berusia
kurang lebih nol tahun (karena bayi dilahirkan sebelum usia kehamilan), kulit tidak dapat
ditentukan, gizi tidak dapat ditentukan, panjang tubuh dua puluh delapan sentimeter, berat
tubuh dua ratus tiga puluh kilogram, zakar tidak disunat.----------------------------------------7. Identitas khusus mayat: anggota tubuh lengkap.---------------------------------------------------8. Rambut tidak ada, alis mata tidak ada, bulu mata tidak ada, kumis tidak ada, jenggot tidak
ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Kedua mata tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------------------10. Hidung dan telinga tidak dapat dinilai, mulut terbuka lima milimeter, lidah tidak dapat
dinilai.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Tulang dada dan iga-iga utuh.... 13. 31930808 (Hunting)... b... Lidah berwarna putih kemerahan.----------------------------------------II..--------------------------------------------------------------------------c. RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no.------------------------------------------------------------.. Tulang lidah.. Selaput dinding perut berwarna kelabu kemerahan. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat cairan.------22. Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah.. 16.. 14..-----------------------------------------------------------Panjang kepala tumit dua puluh delapan sentimeter. 15........ g.. a.. Tulang tengkorak bagian dahi tampak telah terbuka. Kandung jantung tampak seluruhnya di antara kedua paru. ------------------------------------------------------------------------Patah tulang tidak ada.. a. Kulit ari telah mengelupas. Otot-otot berwarna merah kecoklatan....-------------------------------------------------------------------Puting susu tidak tampak karena kulit ari telah mengelupas. Kelenjar kacangan. Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning kehijauan...... c. h..-----------------------------------------------------------------Lingkar dada lima belas sentimeter. kemaluan dan pelepas tidak ada yang keluar.. penampang putih kemerahan. c... f..-------------------------------------------------------------Lingkar lengan atas kanan empat sentimeter.---------------------------------------------------------------------------Tanda-tanda perawatan:-----------------------------------------------------------------------------Mayat tidak berpakaian.. g.-----------------------------------------------------------Gambaran guratan kedua telapak kaki tidak tampak. rawan gondok. e....-----21.--------------------------------------------Panjang kepala tungging delapan belas sentimeter.-------------------------------------------Kedua buah zakar tampak belum menurun.. tidak terdapat cairan.. f.---------Luka-luka tidak ditemukan.. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a.----------------------20.... Jakarta Pusat 10430....-----------------------------------------------------------------b. -----------------------------------18. tampak otak yang keluar dari rongga kepala berupa massa lunak berwarna putih kemerahan.. Gigi geligi.11... Tali pusat tampak terputus dengan ujung tepi tidak rata...-------------------------------------------------------Bayi berwarna kehijauan.-------------------------------------------------------------------------------------------c.. Janin dalam kondisi busuk lanjut... telinga. Pemeriksaan Dalam (Bedah Mayat)---------------------------------------------------------------19....----------------------------------Kuku-kuku belum melewati ujung jari.------------------------------------------------------Rambut-rambut halus tidak dapat dinilai. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan. Kotak Pos 1086 Telp..---------------Lemak pada lipatan-lipatan tubuh tidak dapat dinilai karena sebagian besar kulit ari telah mengelupas.----------------------------------------23. 12..... a. Sekat rongga dada kanan setinggi sela iga kelima.. tipis.. 3918301. daerah dada setebal satu milimeter dan perut satu milimeter.... b. rawan cincin dan kelenjar gondok sulit dinilai.. 71. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-2 dari 4 halaman 11. ------------------------------------------------------------------------------Ukuran antropometri: -------------------------------------------------------------------------------Berat badan dua ratus tiga puluh gram...-------------------------------------------------------Tanda-tanda maturitas:------------------------------------------------------------------------------Daun telinga tidak dapat dinilai... Dalam rongga perut terdapat sedikit cairan berwarna merah kecoklatan....... berwarna putih pucat dengan panjanganya dua belas sentimeter.---------------------------------------------------------------Lingkar perut lima belas sentimeter. Gigi geligi tidak ada. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No..... hidung... d. . e. d. ari-ari tidak ditemukan... kiri setinggi sela iga kelima.. b.... ---------------------------------------------Lingkar kepala tidak dapat dinilai. --------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mulut..----------------------------------------------------Lingkar lengan atas kiri empat sentimeter.. 17..

. perabaan lunak. Lambung berisi sedikit lendir berwarna kemerahan. 71.. Kelenjar liur perut tidak ditemukan. selaput lendir berwarna merah kecoklatan.. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. gambaran ginjal tidak jelas..... 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-3 dari 4 halaman 24..--------------------------------------------------------------30. Tulang-tulang tengkorak tampak telah terlepas dari persambungannya.------------------------------------------------------------------------32. gambaran limpa tidak jelas dan pada pengikisan tidak dapat dinilai. berat lima gram.------27. perabaan lunak. Usus dua belas jari berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan. Kelenjar empedu tidak dapat dinilai.... Limpa berwarna ungu. Kelenjar anak ginjal tidak ditemukan.. saluran kemih tidak tersumbat. perabaan lunak... 31930808 (Hunting). Tebal otot bilik kanan satu milimeter dan kiri dua milimeter..... gambaran ginjal tidak jelas. otak kecil dan batang otak tampak berupa massa lunak berwarna putih kemerahan. berat sepuluh gram. berat kurang dari sepuluh gram.. Indung telur dan rahim tidak ada. berwarna merah kecoklatan.. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. penampang berwarna merah muda merata. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan... Kelenjar kacangan berwarna merah muda.... penampang berwarna ungu.. Otak besar. kiri satu koma lima sentimeter. simpai ginjal sulit dinilai.. berat kurang dari sepuluh gram. simpai ginjal sulit dinilai.-----------------------------------------------------------------------------35. berat kurang dari sepuluh gram. penampang berwarna merah kecoklatan. pada pemijatan keluar cairan. perabaan lunak. .. Selaput lunak otak tidak dapat dinilai. penampang berwarna merah muda merata... Batang tenggorok kosong.. pada pemijatan keluar cairan.. Bilik otak tidak dapat dinilai. berwarna merah kecoklatan. berwarna merah merata. -------------------------------------------------------------------34. permukaan ginjal licin... berat kurang dari sepuluh gram. permukaan licin.-------------------------------------------------------------------26. perabaan lunak. Ginjal kanan simpai lemak tidak ada. Usus besar bagian ujung berisi lendir kental berwarna merah kehitaman... Berat otak. Hati berwarna merah kecoklatan..-------------------------------------------------------------33. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. saluran kemih tidak tersumbat. Kandung kemih kosong. Usus halus berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan.. penampang berwarna merah kecoklatan. tepi tidak dapat dinilai. piala ginjal tidak tampak. Selaput keras otak tampak telah terbuka mengikuti tulang tengkorak. 3918301. piala ginjal tidak tampak.------------------------------------------------------------------36. permukaan ginjal licin. Usus besar bagian pangkal berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan.. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan... Jakarta Pusat 10430. Kulit kepala bagian dalam tampak berwarna kelabu kehijauan dan tidak terdapat resapan darah. permukaan licin.---------------------------------------------------------------31. berat kurang dari sepuluh gram. Kotak Pos 1086 Telp. selaput lendir berwarna merah kecoklatan. berwarna merah merata. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat.-----------------------------------------------------------------------------------------28... pembuluh nadi paru nol koma lima sentimeter dan batang nadi nol koma lima sentimeter.... Paru kanan terdiri atas tiga baga. Paru kiri terdiri atas dua baga. Kerongkongan kosong. perabaan lunak. ukuran lingkaran katub serambi kanan satu koma lima sentimeter. Ginjal kiri simpai lemak tidak ada. Sekat jantung merah kecoklatan. penampang berwarna merah kecoklatan.---------------------------------------------------------------------------------------------------29.. berat kurang dari sepuluh gram.RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no.. gambaran hati tidak jelas.-------------------------------25. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. berwarna merah kecoklatan. Pembuluh nadi jantung tidak teraba mengeras dan tidak tersumbat.

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71.--------------------------------------------------d.-------------------------------------------------------------------35. Kotak Pos 1086 Telp. paru dan jantung. tidak mampu hidup di luar kandungan. Pemeriksaan laboratorium: Histologi forensik memeriksa jaringan otak. Bayi lahir hidup atau mati menunggu hasil pemeriksaan jaringan (histopatologik). dengan berat dua ratus tiga puluh gram.08. 31930808 (Hunting).------------------------------------------------------------------------------------------------36. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a.-------------------------------c. 3918301. sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.--------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. Panjang tulang paha tiga puluh tiga koma tiga milimeter. tidak ditemukan tanda-tanda perawatan dan tanda-tanda kekerasan. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No.007 . mengingat sumpah jabatan. Daerah mulut dan hidung tampak lebih gelap dari daerah sekitarnya. perkiraan usia mayat bayi dua puluh sampai dua puluh koma lima minggu dalam kandungan. Pusat penulangan ditemukan pada tulang dada.------------------------b.-------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa Adiwena Swardhani Rahayu SIP 030. Diambil tulang pada paha kanan dan kiri untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah dan DNA.----------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat bayi berusia antara dua puluh sampai dua puluh empat minggu dalam kandungan. Jakarta Pusat 10430. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-4 dari 4 halaman Berat otak tidak dapat diperiksa.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful