RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, 16 Juli 2013

VISUM ET REPERTUM
No. 714/SK-II/VII/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Adiwena Swardhani Rahayu, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal – Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis pemeriksaan Visum et Repertum dari Kepala
Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat Sektor Tanah Abang dengan Nomor Polisi
189/A/VII/2013/SektorTa tertanggal enam belas Juli tahun dua ribu tiga belas, pukul dua
belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia bagian, bertempat di ruang bedah jenazah
Departemen Forensik dan Medikolegal - Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pusat, telah dilakukan pemeriksaan mayat yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat
dengan keterangan pada surat tersebut sebagai berikut :----------------------------------------------Nama
: Bayi X.------------------------------------------------------------------Tempat Tanggal Lahir
: Jakarta, 16 Juli 2013.-------------------------------------------------Agama
: ---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.---------------------------------------------------------------Alamat
: Jalan Sabeni RT 15/12 Kebon Melati.------------------------------Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label yang terbuat dari karton berwarna merah
muda, tanpa materai, tidak disegel dan tidak terikat.--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------1. Mayat terbungkus dengan:----------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kardus berwarna cokelat bertuliskan “My Baby” minyak telon berwarna biru.-b. Satu buah kantong plastik berwarna hitam, ditutupi sebuah kain serbet berwarna putih
dengan motif kotak-kotak berwarna hitam.-------------------------------------------------------c. Satu buah kain berwarna putih dari bahan katun.------------------------------------------------2. Tidak terdapat perhiasaan pada mayat.--------------------------------------------------------------3. Tidak terdapat pakaian pada mayat.-----------------------------------------------------------------4. Benda di samping mayat:-----------------------------------------------------------------------------Satu
helai
bulu
ayam
berwarna
abuabu.------------------------------------------------------------5. Kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------6. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa dan ras tidak dapat ditentukan, mayat berusia
kurang lebih nol tahun (karena bayi dilahirkan sebelum usia kehamilan), kulit tidak dapat
ditentukan, gizi tidak dapat ditentukan, panjang tubuh dua puluh delapan sentimeter, berat
tubuh dua ratus tiga puluh kilogram, zakar tidak disunat.----------------------------------------7. Identitas khusus mayat: anggota tubuh lengkap.---------------------------------------------------8. Rambut tidak ada, alis mata tidak ada, bulu mata tidak ada, kumis tidak ada, jenggot tidak
ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Kedua mata tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------------------10. Hidung dan telinga tidak dapat dinilai, mulut terbuka lima milimeter, lidah tidak dapat
dinilai.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Sekat rongga dada kanan setinggi sela iga kelima..--------------------------------------------------------------------------c.. Jakarta Pusat 10430... tidak terdapat cairan.. f. 16... h. . ari-ari tidak ditemukan.----------------------------------Kuku-kuku belum melewati ujung jari..------------------------------------------------------------. telinga. a. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat cairan...... g.. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. -----------------------------------18. Kotak Pos 1086 Telp.... Dalam rongga perut terdapat sedikit cairan berwarna merah kecoklatan... f. Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning kehijauan.. 31930808 (Hunting)... 17.. Tulang lidah. rawan cincin dan kelenjar gondok sulit dinilai. b... Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah... 12...---------------------------------------------------------------Lingkar perut lima belas sentimeter.... b.. b. c. g...-----------------------------------------------------------Panjang kepala tumit dua puluh delapan sentimeter.. Kelenjar kacangan....... Lidah berwarna putih kemerahan. Kulit ari telah mengelupas.. 3918301... Tulang tengkorak bagian dahi tampak telah terbuka..-------------------------------------------------------------------------------------------c.... e. d.-------------------------------------------------------------------Puting susu tidak tampak karena kulit ari telah mengelupas...-----------------------------------------------------------------b. --------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mulut.. Tali pusat tampak terputus dengan ujung tepi tidak rata. RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no.. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-2 dari 4 halaman 11. d..11. c..----------------------------------------23.. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan.. berwarna putih pucat dengan panjanganya dua belas sentimeter. Kandung jantung tampak seluruhnya di antara kedua paru.------------------------------------------------------Rambut-rambut halus tidak dapat dinilai..-------------------------------------------------------Tanda-tanda maturitas:------------------------------------------------------------------------------Daun telinga tidak dapat dinilai. a.----------------------------------------------------Lingkar lengan atas kiri empat sentimeter..... 13. hidung.... Tulang dada dan iga-iga utuh.. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a.. tipis...----------------------20... tampak otak yang keluar dari rongga kepala berupa massa lunak berwarna putih kemerahan. kiri setinggi sela iga kelima.. Gigi geligi. Otot-otot berwarna merah kecoklatan.--------------------------------------------Panjang kepala tungging delapan belas sentimeter...-----------------------------------------------------------Gambaran guratan kedua telapak kaki tidak tampak.. kemaluan dan pelepas tidak ada yang keluar. 15..----------------------------------------II. ---------------------------------------------Lingkar kepala tidak dapat dinilai.. Selaput dinding perut berwarna kelabu kemerahan. ------------------------------------------------------------------------Patah tulang tidak ada.... Gigi geligi tidak ada. a... ------------------------------------------------------------------------------Ukuran antropometri: -------------------------------------------------------------------------------Berat badan dua ratus tiga puluh gram.---------Luka-luka tidak ditemukan. penampang putih kemerahan...-----21....---------------Lemak pada lipatan-lipatan tubuh tidak dapat dinilai karena sebagian besar kulit ari telah mengelupas. e.-------------------------------------------Kedua buah zakar tampak belum menurun...---------------------------------------------------------------------------Tanda-tanda perawatan:-----------------------------------------------------------------------------Mayat tidak berpakaian.. Pemeriksaan Dalam (Bedah Mayat)---------------------------------------------------------------19. rawan gondok.. 14. Janin dalam kondisi busuk lanjut.------22..-------------------------------------------------------Bayi berwarna kehijauan. daerah dada setebal satu milimeter dan perut satu milimeter. 71.....-------------------------------------------------------------Lingkar lengan atas kanan empat sentimeter.-----------------------------------------------------------------Lingkar dada lima belas sentimeter.

ukuran lingkaran katub serambi kanan satu koma lima sentimeter. pada pemijatan keluar cairan. tepi tidak dapat dinilai.. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. Usus besar bagian ujung berisi lendir kental berwarna merah kehitaman. permukaan ginjal licin.. Batang tenggorok kosong. Selaput keras otak tampak telah terbuka mengikuti tulang tengkorak.. berat kurang dari sepuluh gram.. berat kurang dari sepuluh gram. Pembuluh nadi jantung tidak teraba mengeras dan tidak tersumbat... penampang berwarna merah kecoklatan. berwarna merah kecoklatan.. perabaan lunak.. gambaran hati tidak jelas. Tebal otot bilik kanan satu milimeter dan kiri dua milimeter. Hati berwarna merah kecoklatan.------27. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan.. berat kurang dari sepuluh gram. 31930808 (Hunting). perabaan lunak. Sekat jantung merah kecoklatan.. pada pemijatan keluar cairan. Kulit kepala bagian dalam tampak berwarna kelabu kehijauan dan tidak terdapat resapan darah. Usus besar bagian pangkal berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan. kiri satu koma lima sentimeter..------------------------------------------------------------------36. Limpa berwarna ungu.-------------------------------------------------------------------26. perabaan lunak. berat kurang dari sepuluh gram. Kandung kemih kosong.... selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. . perabaan lunak... Kerongkongan kosong.. Jakarta Pusat 10430. penampang berwarna merah kecoklatan. perabaan lunak. otak kecil dan batang otak tampak berupa massa lunak berwarna putih kemerahan. Usus halus berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. berwarna merah merata. saluran kemih tidak tersumbat.. Indung telur dan rahim tidak ada. Ginjal kanan simpai lemak tidak ada..------------------------------------------------------------------------32.. Kelenjar liur perut tidak ditemukan.-------------------------------25.. piala ginjal tidak tampak.. penampang berwarna merah muda merata.. Usus dua belas jari berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan.. Bilik otak tidak dapat dinilai.. permukaan licin. Kelenjar anak ginjal tidak ditemukan. selaput lendir berwarna merah kecoklatan. berwarna merah kecoklatan.... saluran kemih tidak tersumbat.. 71. pembuluh nadi paru nol koma lima sentimeter dan batang nadi nol koma lima sentimeter. Berat otak.. 3918301. berat kurang dari sepuluh gram.RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. simpai ginjal sulit dinilai..-------------------------------------------------------------33. Otak besar. berwarna merah kecoklatan.. Tulang-tulang tengkorak tampak telah terlepas dari persambungannya. Kotak Pos 1086 Telp..---------------------------------------------------------------------------------------------------29. berat kurang dari sepuluh gram.. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat. Kelenjar empedu tidak dapat dinilai. Selaput lunak otak tidak dapat dinilai.-----------------------------------------------------------------------------------------28. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. Ginjal kiri simpai lemak tidak ada. -------------------------------------------------------------------34.. berat sepuluh gram.--------------------------------------------------------------30.-----------------------------------------------------------------------------35. penampang berwarna merah muda merata. simpai ginjal sulit dinilai. permukaan licin. Paru kanan terdiri atas tiga baga. piala ginjal tidak tampak. permukaan ginjal licin. gambaran limpa tidak jelas dan pada pengikisan tidak dapat dinilai. gambaran ginjal tidak jelas........ penampang berwarna ungu.. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-3 dari 4 halaman 24.. Lambung berisi sedikit lendir berwarna kemerahan.. berat lima gram. gambaran ginjal tidak jelas. berwarna merah merata. Paru kiri terdiri atas dua baga...---------------------------------------------------------------31. Kelenjar kacangan berwarna merah muda. perabaan lunak. penampang berwarna merah kecoklatan. selaput lendir berwarna merah kecoklatan..

--------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. dengan berat dua ratus tiga puluh gram.-------------------------------------------------------------------35. Kotak Pos 1086 Telp. Pemeriksaan laboratorium: Histologi forensik memeriksa jaringan otak. sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a.------------------------b. tidak ditemukan tanda-tanda perawatan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa Adiwena Swardhani Rahayu SIP 030. paru dan jantung. tidak mampu hidup di luar kandungan. 3918301. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No. Pusat penulangan ditemukan pada tulang dada. 31930808 (Hunting).------------------------------------------------------------------------------------------------36.08. 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-4 dari 4 halaman Berat otak tidak dapat diperiksa. Panjang tulang paha tiga puluh tiga koma tiga milimeter. perkiraan usia mayat bayi dua puluh sampai dua puluh koma lima minggu dalam kandungan.----------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat bayi berusia antara dua puluh sampai dua puluh empat minggu dalam kandungan. Bayi lahir hidup atau mati menunggu hasil pemeriksaan jaringan (histopatologik).--------------------------------------------------d.007 . Daerah mulut dan hidung tampak lebih gelap dari daerah sekitarnya. 71.RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no.-------------------------------c. Diambil tulang pada paha kanan dan kiri untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah dan DNA. mengingat sumpah jabatan. Jakarta Pusat 10430.