RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, 16 Juli 2013

VISUM ET REPERTUM
No. 714/SK-II/VII/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Adiwena Swardhani Rahayu, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal – Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis pemeriksaan Visum et Repertum dari Kepala
Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat Sektor Tanah Abang dengan Nomor Polisi
189/A/VII/2013/SektorTa tertanggal enam belas Juli tahun dua ribu tiga belas, pukul dua
belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia bagian, bertempat di ruang bedah jenazah
Departemen Forensik dan Medikolegal - Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pusat, telah dilakukan pemeriksaan mayat yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat
dengan keterangan pada surat tersebut sebagai berikut :----------------------------------------------Nama
: Bayi X.------------------------------------------------------------------Tempat Tanggal Lahir
: Jakarta, 16 Juli 2013.-------------------------------------------------Agama
: ---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.---------------------------------------------------------------Alamat
: Jalan Sabeni RT 15/12 Kebon Melati.------------------------------Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label yang terbuat dari karton berwarna merah
muda, tanpa materai, tidak disegel dan tidak terikat.--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------1. Mayat terbungkus dengan:----------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kardus berwarna cokelat bertuliskan “My Baby” minyak telon berwarna biru.-b. Satu buah kantong plastik berwarna hitam, ditutupi sebuah kain serbet berwarna putih
dengan motif kotak-kotak berwarna hitam.-------------------------------------------------------c. Satu buah kain berwarna putih dari bahan katun.------------------------------------------------2. Tidak terdapat perhiasaan pada mayat.--------------------------------------------------------------3. Tidak terdapat pakaian pada mayat.-----------------------------------------------------------------4. Benda di samping mayat:-----------------------------------------------------------------------------Satu
helai
bulu
ayam
berwarna
abuabu.------------------------------------------------------------5. Kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------6. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa dan ras tidak dapat ditentukan, mayat berusia
kurang lebih nol tahun (karena bayi dilahirkan sebelum usia kehamilan), kulit tidak dapat
ditentukan, gizi tidak dapat ditentukan, panjang tubuh dua puluh delapan sentimeter, berat
tubuh dua ratus tiga puluh kilogram, zakar tidak disunat.----------------------------------------7. Identitas khusus mayat: anggota tubuh lengkap.---------------------------------------------------8. Rambut tidak ada, alis mata tidak ada, bulu mata tidak ada, kumis tidak ada, jenggot tidak
ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Kedua mata tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------------------10. Hidung dan telinga tidak dapat dinilai, mulut terbuka lima milimeter, lidah tidak dapat
dinilai.----------------------------------------------------------------------------------------------------

. ------------------------------------------------------------------------------Ukuran antropometri: -------------------------------------------------------------------------------Berat badan dua ratus tiga puluh gram. Selaput dinding perut berwarna kelabu kemerahan. f. Lidah berwarna putih kemerahan.------22. Kandung jantung tampak seluruhnya di antara kedua paru. Kotak Pos 1086 Telp. 15. Tulang dada dan iga-iga utuh.. Pemeriksaan Dalam (Bedah Mayat)---------------------------------------------------------------19.. b. kiri setinggi sela iga kelima.. b... 3918301.. tidak terdapat cairan.... Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat cairan.-------------------------------------------------------------Lingkar lengan atas kanan empat sentimeter.. h.. 31930808 (Hunting). tipis... -----------------------------------18..---------Luka-luka tidak ditemukan.-------------------------------------------------------------------Puting susu tidak tampak karena kulit ari telah mengelupas... penampang putih kemerahan.... Kelenjar kacangan.--------------------------------------------Panjang kepala tungging delapan belas sentimeter. tampak otak yang keluar dari rongga kepala berupa massa lunak berwarna putih kemerahan. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a...-----------------------------------------------------------------Lingkar dada lima belas sentimeter..------------------------------------------------------------.. Tali pusat tampak terputus dengan ujung tepi tidak rata....----------------------------------Kuku-kuku belum melewati ujung jari. a. ---------------------------------------------Lingkar kepala tidak dapat dinilai..... 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-2 dari 4 halaman 11.11. 16. rawan gondok...------------------------------------------------------Rambut-rambut halus tidak dapat dinilai. Kulit ari telah mengelupas. g.... Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning kehijauan. .. 14. Dalam rongga perut terdapat sedikit cairan berwarna merah kecoklatan..... c... 71. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No.. Sekat rongga dada kanan setinggi sela iga kelima.--------------------------------------------------------------------------c.-------------------------------------------Kedua buah zakar tampak belum menurun. ------------------------------------------------------------------------Patah tulang tidak ada... kemaluan dan pelepas tidak ada yang keluar.. Tulang lidah.. daerah dada setebal satu milimeter dan perut satu milimeter.... Gigi geligi tidak ada.---------------Lemak pada lipatan-lipatan tubuh tidak dapat dinilai karena sebagian besar kulit ari telah mengelupas.-------------------------------------------------------Bayi berwarna kehijauan.. a... d....... 13.. e.. --------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mulut. b. ari-ari tidak ditemukan. berwarna putih pucat dengan panjanganya dua belas sentimeter. RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. d... rawan cincin dan kelenjar gondok sulit dinilai.-------------------------------------------------------------------------------------------c..----------------------------------------23.. Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan....... c..-----21..... f.-----------------------------------------------------------Gambaran guratan kedua telapak kaki tidak tampak....-----------------------------------------------------------Panjang kepala tumit dua puluh delapan sentimeter. 12... Otot-otot berwarna merah kecoklatan. hidung.---------------------------------------------------------------Lingkar perut lima belas sentimeter. g. Janin dalam kondisi busuk lanjut.... Tulang tengkorak bagian dahi tampak telah terbuka.---------------------------------------------------------------------------Tanda-tanda perawatan:-----------------------------------------------------------------------------Mayat tidak berpakaian..-------------------------------------------------------Tanda-tanda maturitas:------------------------------------------------------------------------------Daun telinga tidak dapat dinilai...-----------------------------------------------------------------b...----------------------20.. telinga.. Jakarta Pusat 10430.. e. 17..----------------------------------------------------Lingkar lengan atas kiri empat sentimeter.. a.----------------------------------------II.. Gigi geligi.

.. 71. berwarna merah kecoklatan. kiri satu koma lima sentimeter..-------------------------------------------------------------33. Paru kanan terdiri atas tiga baga. penampang berwarna merah kecoklatan. Pembuluh nadi jantung tidak teraba mengeras dan tidak tersumbat. Jakarta Pusat 10430. Lambung berisi sedikit lendir berwarna kemerahan. Usus besar bagian ujung berisi lendir kental berwarna merah kehitaman.------27...-------------------------------25. . berat kurang dari sepuluh gram. gambaran hati tidak jelas. Hati berwarna merah kecoklatan. permukaan ginjal licin. Usus halus berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan. piala ginjal tidak tampak. Ginjal kiri simpai lemak tidak ada. Berat otak... Bilik otak tidak dapat dinilai.. berat kurang dari sepuluh gram. perabaan lunak.. saluran kemih tidak tersumbat... 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-3 dari 4 halaman 24..-------------------------------------------------------------------26.. penampang berwarna merah kecoklatan...-----------------------------------------------------------------------------35. berat kurang dari sepuluh gram. Kerongkongan kosong... perabaan lunak. Usus besar bagian pangkal berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan. perabaan lunak. berat lima gram. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan.. penampang berwarna merah muda merata.. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat.. simpai ginjal sulit dinilai. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. penampang berwarna merah muda merata. pada pemijatan keluar cairan.. permukaan ginjal licin. tepi tidak dapat dinilai.. piala ginjal tidak tampak......-----------------------------------------------------------------------------------------28... berat kurang dari sepuluh gram. selaput lendir berwarna merah kecoklatan. perabaan lunak. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. -------------------------------------------------------------------34. berat kurang dari sepuluh gram. Selaput keras otak tampak telah terbuka mengikuti tulang tengkorak.... gambaran ginjal tidak jelas. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. berwarna merah kecoklatan. penampang berwarna merah kecoklatan. Kandung kemih kosong. Kelenjar liur perut tidak ditemukan. Paru kiri terdiri atas dua baga.------------------------------------------------------------------------32..--------------------------------------------------------------30. berat kurang dari sepuluh gram.... ukuran lingkaran katub serambi kanan satu koma lima sentimeter.. berwarna merah kecoklatan. Sekat jantung merah kecoklatan. Usus dua belas jari berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan. selaput lendir berwarna merah kecoklatan. perabaan lunak. Kelenjar empedu tidak dapat dinilai.---------------------------------------------------------------31. permukaan licin. permukaan licin. gambaran ginjal tidak jelas. Otak besar.. Ginjal kanan simpai lemak tidak ada. Kotak Pos 1086 Telp. selaput lendir berwarna kelabu kemerahan.. Batang tenggorok kosong.. 31930808 (Hunting). saluran kemih tidak tersumbat. 3918301. Kulit kepala bagian dalam tampak berwarna kelabu kehijauan dan tidak terdapat resapan darah. pembuluh nadi paru nol koma lima sentimeter dan batang nadi nol koma lima sentimeter.RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. Tebal otot bilik kanan satu milimeter dan kiri dua milimeter. Indung telur dan rahim tidak ada. Limpa berwarna ungu. simpai ginjal sulit dinilai. penampang berwarna ungu. gambaran limpa tidak jelas dan pada pengikisan tidak dapat dinilai.---------------------------------------------------------------------------------------------------29.. pada pemijatan keluar cairan.. berwarna merah merata.------------------------------------------------------------------36... Tulang-tulang tengkorak tampak telah terlepas dari persambungannya. Kelenjar anak ginjal tidak ditemukan. Kelenjar kacangan berwarna merah muda. otak kecil dan batang otak tampak berupa massa lunak berwarna putih kemerahan. Selaput lunak otak tidak dapat dinilai. berat sepuluh gram. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No..... perabaan lunak. berwarna merah merata.

dengan berat dua ratus tiga puluh gram.------------------------------------------------------------------------------------------------36. Kotak Pos 1086 Telp. sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. 71. 31930808 (Hunting). Pusat penulangan ditemukan pada tulang dada. perkiraan usia mayat bayi dua puluh sampai dua puluh koma lima minggu dalam kandungan. Daerah mulut dan hidung tampak lebih gelap dari daerah sekitarnya. Fax 3148991 Lanjutan Visum et Repertum No.-------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa Adiwena Swardhani Rahayu SIP 030. tidak mampu hidup di luar kandungan. paru dan jantung.--------------------------------------------------d. Panjang tulang paha tiga puluh tiga koma tiga milimeter.--------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya. 3918301.-------------------------------c.RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. Bayi lahir hidup atau mati menunggu hasil pemeriksaan jaringan (histopatologik). Jakarta Pusat 10430.-------------------------------------------------------------------35. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a. mengingat sumpah jabatan. Pemeriksaan laboratorium: Histologi forensik memeriksa jaringan otak.08.------------------------b.007 . 714/SK-II/VII/2013 Halaman ke-4 dari 4 halaman Berat otak tidak dapat diperiksa. tidak ditemukan tanda-tanda perawatan dan tanda-tanda kekerasan. Diambil tulang pada paha kanan dan kiri untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah dan DNA.----------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat bayi berusia antara dua puluh sampai dua puluh empat minggu dalam kandungan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful