RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, 16 Juli 2013

VISUM ET REPERTUM
No. 714/SK-II/VII/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Adiwena Swardhani Rahayu, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis pemeriksaan Visum et Repertum dari Kepala
Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat Sektor Tanah Abang dengan Nomor Polisi
189/A/VII/2013/SektorTa tertanggal enam belas Juli tahun dua ribu tiga belas, pukul dua
belas lewat empat puluh menit Waktu Indonesia bagian, bertempat di ruang bedah jenazah
Departemen Forensik dan Medikolegal - Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Pusat, telah dilakukan pemeriksaan mayat yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat
dengan keterangan pada surat tersebut sebagai berikut :----------------------------------------------Nama
: Bayi X.------------------------------------------------------------------Tempat Tanggal Lahir
: Jakarta, 16 Juli 2013.-------------------------------------------------Agama
: ---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.---------------------------------------------------------------Alamat
: Jalan Sabeni RT 15/12 Kebon Melati.------------------------------Mayat telah diidentifikasi dengan sehelai label yang terbuat dari karton berwarna merah
muda, tanpa materai, tidak disegel dan tidak terikat.--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------1. Mayat terbungkus dengan:----------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kardus berwarna cokelat bertuliskan My Baby minyak telon berwarna biru.-b. Satu buah kantong plastik berwarna hitam, ditutupi sebuah kain serbet berwarna putih
dengan motif kotak-kotak berwarna hitam.-------------------------------------------------------c. Satu buah kain berwarna putih dari bahan katun.------------------------------------------------2. Tidak terdapat perhiasaan pada mayat.--------------------------------------------------------------3. Tidak terdapat pakaian pada mayat.-----------------------------------------------------------------4. Benda di samping mayat:-----------------------------------------------------------------------------Satu
helai
bulu
ayam
berwarna
abuabu.------------------------------------------------------------5. Kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------6. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa dan ras tidak dapat ditentukan, mayat berusia
kurang lebih nol tahun (karena bayi dilahirkan sebelum usia kehamilan), kulit tidak dapat
ditentukan, gizi tidak dapat ditentukan, panjang tubuh dua puluh delapan sentimeter, berat
tubuh dua ratus tiga puluh kilogram, zakar tidak disunat.----------------------------------------7. Identitas khusus mayat: anggota tubuh lengkap.---------------------------------------------------8. Rambut tidak ada, alis mata tidak ada, bulu mata tidak ada, kumis tidak ada, jenggot tidak
ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Kedua mata tidak dapat dinilai.----------------------------------------------------------------------10. Hidung dan telinga tidak dapat dinilai, mulut terbuka lima milimeter, lidah tidak dapat
dinilai.----------------------------------------------------------------------------------------------------

11. Gigi geligi.................................................

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Lanjutan Visum et Repertum No. 714/SK-II/VII/2013
Halaman ke-2 dari 4 halaman
11.
12.
13.
14.
15.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
16.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
17.
a.
b.

Gigi geligi tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------Dari lubang mulut, hidung, telinga, kemaluan dan pelepas tidak ada yang keluar.---------Luka-luka tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------------------Patah tulang tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------Ukuran antropometri: -------------------------------------------------------------------------------Berat badan dua ratus tiga puluh gram.-----------------------------------------------------------Panjang kepala tumit dua puluh delapan sentimeter.--------------------------------------------Panjang kepala tungging delapan belas sentimeter. ---------------------------------------------Lingkar kepala tidak dapat dinilai.-----------------------------------------------------------------Lingkar dada lima belas sentimeter.---------------------------------------------------------------Lingkar perut lima belas sentimeter.-------------------------------------------------------------Lingkar lengan atas kanan empat sentimeter.----------------------------------------------------Lingkar lengan atas kiri empat sentimeter.-------------------------------------------------------Tanda-tanda maturitas:------------------------------------------------------------------------------Daun telinga tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------------------Puting susu tidak tampak karena kulit ari telah mengelupas.----------------------------------Kuku-kuku belum melewati ujung jari.-----------------------------------------------------------Gambaran guratan kedua telapak kaki tidak tampak.-------------------------------------------Kedua buah zakar tampak belum menurun.------------------------------------------------------Rambut-rambut halus tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------Bayi berwarna kehijauan.---------------------------------------------------------------------------Tanda-tanda perawatan:-----------------------------------------------------------------------------Mayat tidak berpakaian.------------------------------------------------------------- ---------------Lemak pada lipatan-lipatan tubuh tidak dapat dinilai karena sebagian besar kulit ari telah
mengelupas.-------------------------------------------------------------------------------------------c. Tali pusat tampak terputus dengan ujung tepi tidak rata, berwarna putih pucat dengan
panjanganya dua belas sentimeter, ari-ari tidak ditemukan. -----------------------------------18. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a. Janin dalam kondisi busuk lanjut.-----------------------------------------------------------------b. Kulit ari telah mengelupas.--------------------------------------------------------------------------c. Tulang tengkorak bagian dahi tampak telah terbuka, tampak otak yang keluar dari rongga
kepala berupa massa lunak berwarna putih kemerahan.----------------------------------------II. Pemeriksaan Dalam (Bedah Mayat)---------------------------------------------------------------19. Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning kehijauan, daerah dada setebal satu
milimeter dan perut satu milimeter. Otot-otot berwarna merah kecoklatan, tipis. Sekat
rongga dada kanan setinggi sela iga kelima, kiri setinggi sela iga kelima. Tulang dada
dan iga-iga utuh. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat cairan. Kandung
jantung tampak seluruhnya di antara kedua paru, tidak terdapat cairan.----------------------20. Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah.-----21. Selaput dinding perut berwarna kelabu kemerahan. Otot dinding perut berwarna merah
kecoklatan. Dalam rongga perut terdapat sedikit cairan berwarna merah kecoklatan.------22. Lidah berwarna putih kemerahan, penampang putih kemerahan. Tulang lidah, rawan
gondok, rawan cincin dan kelenjar gondok sulit dinilai.----------------------------------------23. Kelenjar kacangan.................................................

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Lanjutan Visum et Repertum No. 714/SK-II/VII/2013
Halaman ke-3 dari 4 halaman
24. Kelenjar kacangan berwarna merah muda, perabaan lunak, berat kurang dari sepuluh
gram. Kerongkongan kosong, selaput lendir berwarna merah kecoklatan. Batang
tenggorok kosong, selaput lendir berwarna merah kecoklatan.-------------------------------25. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna merah kecoklatan, perabaan lunak,
ukuran lingkaran katub serambi kanan satu koma lima sentimeter, kiri satu koma lima
sentimeter, pembuluh nadi paru nol koma lima sentimeter dan batang nadi nol koma lima
sentimeter. Tebal otot bilik kanan satu milimeter dan kiri dua milimeter. Pembuluh nadi
jantung tidak teraba mengeras dan tidak tersumbat. Sekat jantung merah kecoklatan,
berat kurang dari sepuluh gram.-------------------------------------------------------------------26. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna merah merata, perabaan lunak, penampang
berwarna merah muda merata, pada pemijatan keluar cairan, berat sepuluh gram. Paru
kiri terdiri atas dua baga, berwarna merah merata, perabaan lunak, penampang berwarna
merah muda merata, pada pemijatan keluar cairan, berat kurang dari sepuluh gram.------27. Limpa berwarna ungu, permukaan licin, perabaan lunak, penampang berwarna ungu,
gambaran limpa tidak jelas dan pada pengikisan tidak dapat dinilai, berat kurang dari
sepuluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------28. Hati berwarna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tidak dapat dinilai, perabaan
lunak, penampang berwarna merah kecoklatan, gambaran hati tidak jelas, berat lima
gram.---------------------------------------------------------------------------------------------------29. Kelenjar empedu tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------------30. Kelenjar liur perut tidak ditemukan.---------------------------------------------------------------31. Lambung berisi sedikit lendir berwarna kemerahan, selaput lendir berwarna kelabu
kemerahan. Usus dua belas jari berisi lendir kental berwarna merah kecoklatan, selaput
lendir berwarna kelabu kemerahan. Usus halus berisi lendir kental berwarna merah
kecoklatan, selaput lendir berwarna kelabu kemerahan. Usus besar bagian pangkal berisi
lendir kental berwarna merah kecoklatan, selaput lendir berwarna kelabu kemerahan.
Usus besar bagian ujung berisi lendir kental berwarna merah kehitaman, selaput lendir
berwarna
kelabu
kemerahan.------------------------------------------------------------------------32. Kelenjar anak ginjal tidak ditemukan.-------------------------------------------------------------33. Ginjal kanan simpai lemak tidak ada, simpai ginjal sulit dinilai, permukaan ginjal licin,
berwarna merah kecoklatan, penampang berwarna merah kecoklatan, gambaran ginjal
tidak jelas, piala ginjal tidak tampak, saluran kemih tidak tersumbat, berat kurang dari
sepuluh gram. Ginjal kiri simpai lemak tidak ada, simpai ginjal sulit dinilai, permukaan
ginjal licin, berwarna merah kecoklatan, penampang berwarna merah kecoklatan,
gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal tidak tampak, saluran kemih tidak tersumbat,
berat kurang dari sepuluh gram. -------------------------------------------------------------------34. Kandung kemih kosong.-----------------------------------------------------------------------------35. Indung telur dan rahim tidak ada.------------------------------------------------------------------36. Kulit kepala bagian dalam tampak berwarna kelabu kehijauan dan tidak terdapat resapan
darah. Tulang-tulang tengkorak tampak telah terlepas dari persambungannya. Selaput
keras otak tampak telah terbuka mengikuti tulang tengkorak. Selaput lunak otak tidak
dapat dinilai. Otak besar, otak kecil dan batang otak tampak berupa massa lunak
berwarna putih kemerahan. Bilik otak tidak dapat dinilai.
Berat otak.................................................

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Lanjutan Visum et Repertum No. 714/SK-II/VII/2013
Halaman ke-4 dari 4 halaman
Berat otak tidak dapat diperiksa.-------------------------------------------------------------------35. Pemeriksaan laboratorium: Histologi forensik memeriksa jaringan otak, paru dan
jantung.------------------------------------------------------------------------------------------------36. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah mulut dan hidung tampak lebih gelap dari daerah sekitarnya.------------------------b. Panjang tulang paha tiga puluh tiga koma tiga milimeter, perkiraan usia mayat bayi dua
puluh sampai dua puluh koma lima minggu dalam kandungan.-------------------------------c. Pusat penulangan ditemukan pada tulang dada.--------------------------------------------------d. Diambil tulang pada paha kanan dan kiri untuk dilakukan pemeriksaan golongan darah
dan DNA.----------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat bayi berusia antara dua puluh sampai dua puluh empat minggu
dalam kandungan, dengan berat dua ratus tiga puluh gram, tidak mampu hidup di luar
kandungan, tidak ditemukan tanda-tanda perawatan dan tanda-tanda kekerasan. Bayi lahir
hidup atau mati menunggu hasil pemeriksaan jaringan (histopatologik).--------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa

Adiwena Swardhani Rahayu

SIP 030.08.007