Revisor Urbano: Especialidad: Categora:

N Registro de Revisor: N Registro CAP/CIP:

INFORME TCNICO - LICENCIA DE EDIFICACIN

(Modalidad de probacin "C" Revisores Urbanos) N de Registro del Proyecto: Fecha Informe Tcnico:

1. DATOS GENERALES:
Solicitante Responsable de Obra Ubicacin del proyecto

:
Apellidos y Nombres Razn Social

:
Apellidos y Nombres Registro CAP/CIP Mz Provincia Lote Sub Lote N Int.

:
Av / Jr. / Calle / Pasaje Urbanizacin /A.H. / Otro

Departamento

2. LICENCIA DE EDIFICACIN:
EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN * OTROS * Slo para obras que se ejecuten en inmuebles que constituyan parte integrante del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090 ACONDICIONAMIENTO * PUESTA EN VALOR HISTRICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIN

ZONIFICACIN: 3. INTERVENCIN DE:

USO:

INST. NACIONAL DE CULTURA - INC

Nombre y Apellidos

Sello y Firma

DELEGADOS AD-HOC

INST. NACIONAL DE DEFENSA CIVIL - INDECI

Nombre y Apellidos CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERU - CGBVP

Sello y Firma

Nombre y Apellidos

Sello y Firma

INST. NAC. DE RECURSOS NATURALES - INRENA

Nombre y Apellidos ENERGA ELCTRICA

Sello y Firma

EMPRESAS DE SERVICIOS

Nombre y Apellidos AGUA Y DESAGUE

Sello y Firma

Nombre y Apellidos OTRO:

Sello y Firma

Nombre y Apellidos

Sello y Firma

INFORME TCNICO - Licencia de Edificacin (PAG. 2 de 3)

4. VERIFICACIN:
CUMPLE CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL TUPA, EN LA LEY N 29090 Y SUS REGLAMENTOS CUMPLE CON REA, LINDEROS Y MEDIDAS PERIMTRICAS SEGN COPIA LITERAL DE DOMINIO CUMPLE CON REAS DECLARADAS EN EL PROYECTO

SI

NO

(*)

OBSERVACIONES

CUMPLE CON NORMAS DE DISEO DEL R.N.E.

CUMPLE CON NORMAS URBANSTICAS Y/O EDIFICATORIAS VIGENTES CUMPLE CON PARMETROS URBANSTICOS Y
EDIFICATORIOS DEL CERTIFICADO N:

PARMETROS USOS PERMITIDOS USOS COMPATIBLES DENSIDAD NETA COEFICIENTE DE EDIFICACIN % REA LIBRE MNIMO ALTURA MXIMA Frontal RETIROS MNIMOS Lateral Posterior ALINEAMIENTO DE FACHADA N DE ESTACIONAMIENTOS

NORMATIVO

PROYECTO

(*) OBSERVACIONES

5. VERIFICACIN DEL CUADRO DE REAS: RESUMEN DE LAS REAS DECLARADAS EN EL PROYECTO:

PISOS/NIVELES EXISTENTE DEMOLICIN NUEVA (Sumar y restar reas por pisos y segn tipo de obra) AMPLIACIN REMODELAC. PARCIAL OBSERV.(*)

REA TOTAL

RESUMEN DE LAS REAS VERIFICADAS:

PISOS/NIVELES EXISTENTE DEMOLICIN NUEVA

(Sumar y restar reas por pisos y segn tipo de obra) AMPLIACIN REMODELAC. PARCIAL OBSERV.(*)

REA TOTAL

(*) De requerir mayor espacio, deber continuar en el item:

6.- OBSERVACIONES

INFORME TCNICO - Licencia de Edificacin (PAG. 3 de 3)

6. OBSERVACIONES:

7. CONCLUSIONES:
El suscrito asume la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin que se indica el presente informe conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad, declarando no tener impedimento ni estar inhabilitado como Revisor Urbano y conociendo las responsabilidades y sanciones establecidas en el Reglamento de Revisores Urbanos. Luego de haber verificado que el proyecto cumple con las disposiciones urbansticas y/o edificatorias que regulan el predio, de conformidad con las Normas, Planes de Ordenamiento, Acondicionamiento Territorial y/o Desarrollo Urbano, Reglamento Nacional de Edificaciones y otras Normas Especficas, se concluye que el PROYECTO en la especialidad de

es: CONFORME
NO CONFORME

Fecha

Firma y Sello del REVISOR URBANO