Anda di halaman 1dari 34

BAB II PEMBAHASAN 2.

1 Definisi

Abses adalah infeksi bakteri setempat yang ditandai dengan pengumpulan pus (bakteri,jaringan nekrotik dan sel darah putih) Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran/perluasan infeksi kebagian lain dari tubuh. 2.2 1. Etiologi Infeksi Mikrobial

Menurut ahli penyakit infeksi penyebab abses antara lain : Merupakan penyebab paling sering terjadinya abses. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik yaitu suatu sintesis kimiawi yang merupakan awal radang atau melepaskan endotoksin yang ada hubunganya dengan dinding sel. Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui beberapa cara: a. b. c. Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang tidak steril Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses. Bakteri tersering penyebab abses adalah Staphylococus Aureus. 2. Reaksi hipersensitivitas. Terjadi bila ada perubahan respon Imunologi yang menyebabkan jaringan rusak. 3. Agen Fisik Melalui trauma fisik, ultra violet, atau radiasi, terbakar, atau dinding berlebih (frostbite). 4. Bahan kimia iritan dan korosif

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

Bahan oksidan, asam, basa, akan merusak jaringan dengan cara memprovokasi terjadinya proses radang, selain itu agen infeksi dapat melepaskan bahan kimiawi spesifik yang mengiritasi dan langsung menyebabkan radang. 5. Nekrosis jaringan Aliran darah yang kurang akan menyebabkan hipoksia dan berkurangnya makanan pada dearah yang bersangkutan. Menyebabkan kematian jaringan yang merupakan stimulus kuat penyebab infeksi pada daerah tepi infeksi sering memperlihatkan suatu respon radang akut. 2.3 Faktor Predisposisi.

abses dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya abses. Faktor resiko tersebut antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Penurunan daya tahan tubuh. Kurang gizi. Anemia. Diabetes Keganasan(kanker) Penyakit lainya Higienis jelek Kegemukan Gangguan kemotatik

10. Sindroma hiper IgE 11. Carier kronik Staphilococcus Aureus. 12. Sebagai komplikasi dari dermatitis atopi,. ekscoriasis, scabies, pedikulosis. 2.4 Patofisiologi

Bakteri yang masuk kedalam tubuh akan menyebabkan kerusakanakan jaringan dengan cara mengeluarkan toksin. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik (sintesis), kimiawi yang secara spesifik mengawali proses peradangan atau melepaskan endotoksin yang ada hubunganya dengan dinding sel. Reaksi hipersensitivitas terjadi bila ada perubahan kondisi respon imunologi mengakibatkan perubahan reaksi imun yang merusak jaringan.
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 2

Agent fisik dan bahan kimia oksidan dan korosif menyebabkan kerusakan jaringan,kematian jaringan menstimulus untuk terjadi infeksi. Infeksi merupakan salah penyebab dari peradangan, kemerahan merupakan tanda awal yang terlihat akibat dilatasi arteriol akan meningkatkan aliran darah ke mikro sirkulasi kalor terjadi bersamaan dengan kemerahan bersifat lokal. Peningkatan suhu dapat terjadi secara sistemik. Akibat endogen pirogen yang dihasilkan makrofag mempengaruhi termoregulasi pada suhu lebih tinggi sehingga produksi panas meningkat dan terjadi hipertermi. Peradangan terjadi perubahan diameter pembuluh darah mengalir keseluruh kapiler, kemudian aliran darah kembali pelan. Sel-sel darah mendekati dinding pembuluh darah didaerah zona plasmatik. Leukosit menempel pada epitel sehingga langkah awal terjadi emigrasi kedalam ruang ekstravaskuler lambatnya aliran darah yang mengikuti Fase hyperemia meningkatkan permiabilitas vaskuler mengakibatkan keluarya plasma kedalam jaringan, sedang sel darah tertinggal dalam pembuluh darah akibat tekanan hidrostatik meningkat dan tekanan osmotik menurun sehingga terjadi akumulasi cairan didalam rongga ekstravaskuler yang merupakan bagian dari cairan eksudat yaitu edema. Regangan dan distorsi jaringan akibat edema dan tekanan pus dalam rongga abses menyebabkan rasa nyeri. Mediator kimiawi, termasuk bradikinin, prostaglandin, dan serotonin merusak ujung saraf sehingga menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekanosensitif dan termosensitif yang menimbulkan nyeri. Adanya edema akan mengganggu gerak jaringan sehingga mengalami penurunan fungsi tubuh yang menyebabkan terganggunya mobilitas litas. Inflamasi terus terjadi selama, masih ada pengrusakan jaringan bila penyabab kerusakan bisa diatasi, maka debris akan difagosit dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi resolusi dan kesembuhan. Reaksi sel fagosit yang berlebihan menyebabkan debris terkumpul dalam suatu rongga membentuk abses di sel jaringan lain membentuk flegmon. Trauma yang hebat menimbulkan reaksi tubuh yang berlebihan berupa fagositosis debris yang diikuti dengan pembentukan jaringan granulasi vaskuler untuk mengganti jaringan yang rusak (fase organisasi), bila fase destruksi jaringan berhenti akan terjadi fase penyembuhan melalui jaringan granulasi fibrosa. Tapi bila destruksi jaringan berlangsung terus akan terjadi fase inflamasi kronik yang akan sembuh bila rangsang yang merusak hilang. Abses yang tidak diobati akan pecah dan mengeluarkan pus kekuningan sehingga terjadi kerusakan Integritas kulit. Sedangkan abses yang diinsisi dapat mengakibatkan resiko penyebaran infeksi.

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

2.5.

Manifestasi Klinis a) Nyeri tekan b) Nyeri lokal c) Bengkak d) Kenaikan suhu e) Leukositosis f) Tanda-tanda infeksi : I. II. III. IV. V. Rubor ( kemerahan ). Kalor (panas) menggigil atau demam ( lebih dari 37,7 C ). Dolor ( nyeri ). Tumor ( bengkak ) terdapat pus ( rabas ) bau membusuk. Fungtio laesa. Komplikasi

Manifestasi klinis dari abses yaitu :

2.6

Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren). Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tindakan medis secepatnya diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila abses tersebut mendesak struktur yang vital, misalnya abses leher dalam yang dapat menekan trakea. (Siregar, 2004) 2.7 I. Diagnosa A. anamnesis Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan. II. III. Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau terkena peluru. Riwayat infeksi ( suhu tinggi ) sebelumnya yang secara cepat menunjukkan rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa dikeluarkan. B. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 4

I. II. III. IV. V. VI.

Luka terbuka atau tertutup Organ / jaringan terinfeksi Massa eksudat Peradangan Abses superficial dengan ukuran bervariasi Rasa sakit dan bila dipalpasi akan terasa fluktuaktif. C. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik

Pemeriksaan penunjang dari abses antara lain: 1. 2. Kultur ; Mengidentifikasi organisme penyebab abses sensitivitas menentukan obat yang paling efektif. Sel darah putih, Hematokrit mungkin meningkat, Leukopenia, Leukositosis (15.000 - 30.000) mengindikasikan produksi sel darah putih tak matur dalam jumlah besar. 3. 4. Elektrolit serum, berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan acidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal Pemeriksaan pembekuan : Trombositopenia dapat terjadi karena agregasi trombosit, PT/PTT mungkin memanjang menunjukan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati/sirkulasi toksin/status syok. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Laktat serum : Meningkat dalam acidosis metabolic, disfungsi hati, syok. Glukosa serum, hiperglikemi menunjukkan glukogenesis dan glikogenesis di dalam hati sebagai respon dari puasa/perubahan seluler dalam metabolism. BUN/Kr : Peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,ketidakseimbangan/kegagalan ginjal dan disfungsi/kegagalan hati. GDA : Alkalosis respiratori hipoksemia,tahap lanjut hipoksemia asidosis respiratorik dan metabolic terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi. Urinalisis : Adanya sel darah putih/bakteri penyebab infeksi sering muncul protein dan sel darah merah. Sinar X : Film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindikasikan udara bebas di dalam abdomen/organ pelvis.
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 5

2.8 Penatalaksanaan Medis Menurut Morison (2003), Abses luka biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan intervensi bedah dan debridement. Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk mengidentifikasi penyebabnya, terutama apabila disebabkan oleh benda asing, karena benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya, bersamaan dengan pemberian obat analgetik dan antibiotik. Drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah yang lebih lunak. Drain dibuat dengan tujuan mengeluarkan cairan abses yang senantiasa diproduksi bakteri. Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area-area yang kritis, tindakan pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat dan meninggikan posisi anggota gerak dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses kulit. Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus, antibiotik antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin sering digunakan. Dengan adanya kemunculan Staphylococcus aureus resisten Methicillin (MRSA) yang didapat melalui komunitas, antibiotik biasa tersebut menjadi tidak efektif. Untuk menangani MRSA yang didapat melalui komunitas, digunakan antibiotik lain: clindamycin, trimethoprimsulfamethoxazole, dan doxycycline. Adapun hal yang perlu diperhatikan bahwa penanganan hanya dengan menggunakan antibiotik tanpa drainase pembedahan jarang merupakan tindakan yang efektif. Hal tersebut terjadi karena antibiotik sering tidak mampu masuk ke dalam abses, selain itu antibiotik tersebut seringkali tidak dapat bekerja dalam pH yang rendah. Definisi Insisi dan Drainase Perawatan pada abses pada prinsipnya adalah insisi dan drainase. Insisi adalah pembuatan jalan keluar nanah secara bedah (dengan scapel). Insisi drainase merupakan tindakan membuang materi purulent yang toksik, sehingga mengurangi tekanan pada

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

jaringan, memudahkan suplai darah yang mengandung antibiotik dan elemen pertahanan tubuh serta meningkatkan kadar oksigen di daerah infeksi (Hambali, 2008). Drainase adalah tindakan eksplorasi pada fascial space yang terlibat untuk mengeluarkan nanah dari dalam jaringan, biasanya dengan menggunakan hemostat. untuk mempertahankan drainase dari pus perlu dilakukan pemasangan drain, misalnya dengan rubber drain atau penrose drain, untuk mencegah menutupnya luka insisi sebelum drainase pus tuntas (Lopez-Piriz et al., 2007). Tujuan Insisi dan Drainase Tujuan dari tindakan insisi dan drainase, yaitu mencegah terjadinya perluasan abses/infeksi ke jaringan lain, mengurangi rasa sakit, menurunkan jumlah populasi mikroba beserta toksinnya, memperbaiki vaskularisasi jaringan (karena pada daerah abses vakularisasi jaringan biasanya jelek) sehingga tubuh lebih mampu menanggulangi infeksi yang ada dan pemberian antibiotik lebih efektif, dan mencegah terjadinya jaringan parut akibat drainase spontan dari abses. Selain itu, drainase dapat juga dilakukan dengan melakukan open bur dan ekstirpasi jarngan pulpa nekrotik, atau dengan pencabutan gigi penyebab (Topazian et al, 1994). Tehnik Insisi dan Drainase Insisi dan drainase biasanya merupakan prosedur bedah yang sederhana. Pengetahuan tentang anatomi wajah dan leher diperlukan untuk melakukan drainase yang tepat pada abses yang lebih dalam. Abses seharusnya dikeluarkan bila ada fluktuasi, sebelum pecah dan pusnya keluar. Insisi dan drainase adalah perawatan yang terbaik pada abses (Topazian et al, 1994). Insisi tajam yang cepat pada mukosa oral yang berdekatan dengan tulang alveolar biasanya cukup untuk menghasilkan pengeluaran pus yang banyak, sebuah ungkapan abad ke-18 dan 19 yang berupa deskriptif dan seruan. Ahli bedah yang dapat membuat relief instan dan dapat sembuh dengan pengeluaran pus dari abses patut dipuji dan oleh sebab itu lebih dikenal daripada teman sejawat yang kurang terampil yang menginsisi sebelum waktunya atau pada tempat yang salah (Peterson, 2003).

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

Prinsip berikut ini harus digunakan bila memungkinkan pada saat melakukan insisi dan drainase adalah sebagai berikut (Topazian et al., 1994; Peterson, 2003; Odell, 2004) :

Melakukan insisi pada kulit dan mukosa yang sehat. Insisi yang ditempatkan pada sisi fluktuasi maksimum di mana jaringannya nekrotik atau mulai perforasi dapat menyebabkan kerutan, jaringan parut yang tidak estetis (Gambar 1)

Penempatan insisi untuk drainase ekstraoral infeksi kepala leher. Insisi pada titiktitik berikut ini digunakan untuk drainase infeksi pada spasium yang terindikasi: superficial dan deep temporal, submasseteric, submandibular, submental, sublingual, pterygomandibular, retropharyngeal, lateral pharyngeal, retropharyngeal (Peterson, 2003)

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

Tempatkan insisi pada daerah yang dapat diterima secara estetis, seperti di bawah bayangan rahang atau pada lipatan kulit alami (Gambar 2).

Garis Langer wajah. Laserasi yang menyilang garis Langer dari kulit bersifat tidak menguntungkan dan mengakibatkan penyembuhan yang secara kosmetik jelek. Insisi bagian fasia ditempatkan sejajar dengan ketegangan kulit. (Pedersen, 1996).

Apabila memungkinkan tempatkan insisi pada posisi yang bebas agar drainase sesuai dengan gravitasi. Lakukan pemotongan tumpul, dengan clamp bedah rapat atau jari, sampai ke jaringan paling bawah dan jalajahi seluruh bagian kavitas abses dengan perlahan-lahan sehingga daerah kompartemen pus terganggu dan dapat diekskavasi. Perluas pemotongan ke akar gigi yang bertanggung jawab terhadap infeksi

Tempatkan drain (lateks steril atau catheter) dan stabilkan dengan jahitan. Pertimbangkan penggunaan drain tembus bilateral, infeksi ruang submandibula. Jangan tinggalkan drain pada tempatnya lebih dari waktu yang ditentukan; lepaskan drain apabila drainase sudah minimal. Adanya drain dapat mengeluarkan eksudat dan dapat menjadi pintu gerbang masuknya bakteri penyerbu sekunder.

Bersihkan tepi luka setiap hari dalam keadaan steril untuk membersihkan bekuan darah dan debris.

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

Teknik insisi dilakukan dengan tahapan sebagai berikut (Peterson, 2003) : (1) (2) Aplikasi larutan antiseptik sebelum insisi. Anestesi dilakukan pada daerah sekitar drainase abses yang akan dilakukan dengan anestesi infiltrasi. (3) Untuk mencegah penyebaran mikroba ke jaringan sekitarnya maka

direncanakan insisi :

Menghindari duktus (Wharton, Stensen) dan pembuluh darah besar. Drainase yang cukup, maka insisi dilakukan pada bagian superfisial pada titik terendah akumulasi untuk menghindari sakit dan pengeluaran pus sesuai gravitasi.

Jika memungkinkan insisi dilakukan pada daerah yang baik secara estetik, jika memungkinkan dilakukan secara intraoral.

Insisi dan drainase abses harus dilakukan pada saat yang tepat, saat fluktuasi positif.

(4) Drainase abses diawali dengan hemostat dimasukkan ke dalam rongga abses dengan ujung tertutup, lakukan eksplorasi kemudian dikeluarkan dengan unjung terbuka. Bersamaan dengan eksplorasi, dilakukan pijatan lunak untuk mempermudah pengeluaran pus. (5) Penembatan drain karet di dalam rongga abses dan distabilasi dengan jahitan pada salah satu tepi insisi untuk menjaga insisi menutup dan drainase. Standart operasi insisi dan dranage : 1. Siapkan perlengkapan sebagai berikut: a. b. c. d. Apron Sarung tangan Masker wajah dengan pelindung Povidone iodine atau chlorhexidine
10

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

e. f.

Kasa steril Lidocain 1% atau Lidocain + epinefrin atau

Bupivacaine g. h. i. gagangnya j. k. l. m. n. Klem bengkok Normal saline dengan bengkok steril Spuit besar tanpa jarum Gunting Plester Spuit 5-10 ml Jarum Pisau scalpel (nomor 11 atau 15) dengan

2.

Persiapan a. Minta persetujuan tindakan dokter kepada pasien atau keluarga dekatnya b. c. d. e. Pastikan identitas pasien, tempat pembedahan Cuci tangan dengan sabun antibakteri dan air Pakai sarung tangan dan pelindung muka Letakkan semua perlengkapan pada tempat yang

mudah diraih, diatas meja tindakan f. Posisikan pasien sehingga daerah drainase

terpapar penuh dan


Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 11

dapat

dicapai

secara

mudah

dan

kondisinya

nyaman untuk pasien g. dilihat h. Bersihkan daerah abses dengan chlorhexidine Pastikan cahaya yang memadai agar abses mudah

atau povidon iodine, dengan gerakan melingkar, mulai pada puncak abses i. Tutupi daerah disekitar abses untuk mencegah

kontaminasi alat j. Anestesi atas abses dengan memasukkan jarum

dibawah dan sejajar dengan permukaan kulit. k. dermal l. seluruh puncak dari abses yang cukup besar untuk menganestesi daerah insisi Teruskan infiltrasi sampai anda sudah mencapai Suntikkan obat anestesi ke dalam jaringan intra

3.

Prosedur Insisi dan drainase abses a. Pegang skalpel dengan jempol dan jari telunjuk

untuk membuat jalan masuk ke abses


Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 12

b. kulit c.

Buat insisi secara langsung diatas pusat abses

Insisi harus dilakukan sepanjang aksis panjang

dari kumpulan cairan d. insisi untuk mencegah tusukan melalui dinding belakang e. lebar untuk drainase yang memadai dan mencegah Perluas insisi untuk membuat lubang yang cukup Kendalikan skalpel secara berhati-hati selama

pembentuk abses yang berulang f. g. Tekan isi abses Masukkan klem bengkok sampai anda merasakan

tahanan dari jaringan sehat, kemudian buka klem untuk

menghancurkan bagian dalam dari rongga abses h. memutar sampai seluruh rongga abses sudah dieksplorasi i. spuit tanpa jarum j. Teruskan irigasi sampai cairan yang keluar dari Bersihkan luka dengan normal saline, gunakan Teruskan penghancuran lokulasi dalam gerakan

abses jernih k. Upayakan agar dinding abses tetap terpisah dan


13

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

memungkinkan terinfeksi

drainase

dari

debris

yang

4.

Perawatan lanjutan a. b. Untuk abses sederhana tidak perlu antibiotika. Untuk selulitis yang luas dibawah abses gunakan

antibiotika c. d. beberapa hari e. untuk mengeluarkan bahan-bahan dari luka Minta kepada pasien untuk kembali sebelum jadual bila ada tandatanda perburukan, meliputi kemerahan, pembengkakan, atau adanya gejala sistemik seperti demam Jadualkan kontrol 2atau 3 hari sesudah prosedur Tutup luka abses dengan kasa steril Keluarkan semua benda-benda dari abses dalam

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

14

2.9

Jenis-jenis abses pada THT : 1. ABSES LEHER DALAM

Definisi Abses leher dalam adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber , seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. (9) Jenis-Jenis Abses Leher Dalam Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula, dan angina ludovici (Ludwigs angina). Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula, dan angina ludovici (Ludwigs angina). (9)

Abses Peritonsil (Quinsy) Definisi

Abses peritonsil adalah abses pada ruang peritonsil. Ruang peritonsil terletak di antara kapsul tonsil palatina dan m. pharyngeal. Etiologi Abses peritonsil merupakan proses kelanjutan dari infeksi tonsil. (13) Selain itu infeksi yang bersumber dari kelenjar mukus Weber di kutub atas tonsil dapat menyebabkan abses peritonsil. Biasanya kuman penyebab sama dengan penyebab tonsillitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob. (9) Patologi Infiltrasi supurasi terjadi paling sering di fosa supratonsil (70%).
(13)

Hal ini
(9)

disebabkan karena daerah superior dan lateral fosa tonsilaris adalah jaringan ikat longgar.
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

15

Palatum mole pada sisi yang terkena menjadi oedem dan mendorong uvula ke arah kontralateral. Peradangan meluas ke jaringan lunak sekitarnya dan menyebabkan rasa nyeri menelan dan trismus. Trismus disebabkan oleh iritasi pada m. pterigoid interna.

Manifestasi Klinis Terdapat gejala odinofagia (nyeri menelan) yang hebat, nyeri alih ke telinga pada sisi yang terkena, hipersalivasi, dan trismus. Pembengkakan menyebabkan gangguan pada artikulasi suara sehingga bicara menjadi seperti bergumam (hot potato voice). Mungkin terdapat muntah, demam dan mulut berbau serta pembengkakan kelenjar submandibula disertai nyeri tekan. Palatum mole tampak membengkak dan menonjol ke depan, dapat teraba fluktuasi. Uvula terdorong ke sisi kontralateral. Tonsil bengkak, hiperemis, dan terdorong ke medial.

Gambar 7. Abses peritonsil Terapi

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

16

Antibiotika golongan penisilin atau klindamisin, dan obat simtomatik diberikan pada stadium infiltrasi.

Tabel 2 . Bakteri Patogen yang Mungkin Dengan Pilihan Antimikroba Pada Pasien dengan Abses Peritonsil (13) ETIOLOGI Streptokokus Bakteriodes Hemofilus influenza Fusobakterium Staphylococcus aureus Peptokokus ANTIBIOTIK Penisilin Sefalosporin Klindamisin

Jika sudah terbentuk abses maka dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian diinsisi untuk mengeluarkan abses.(9) Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol atau lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir pada sisi yang sakit. Setelah proses drenase abses, pasien dianjurkan untuk operasi tonsilektomi. Bila dilakukan bersama-sama dengan tindakan drenase abses, disebut tonsilektomi achaud. Bila tonsilektomi dilakukan 3 4 hari sesudah drenase abses, disebut tonsilektomi a tiede, dan bila tonsilektomi 4 -6 minggu sesudah drenase abses, disebut tonsilektomi afroid. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2 3 minggu sesudah drenase abses. (9) Apabila terdapat kesulitan untuk memastikan apakah selulitis akut atau abses yang terbentuk, maka dapat dimasukkan jarum ukuran 17 ke dalam tiga lokasi yang tampaknya paling mungkin untuk menghasilkan aspirasi pus. Jika tidak ditemukan pus maka tampaknya masih berhubungan dengan selulitis dibandingkan abses. (13)
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 17

Tabel 3. Indikasi-Indikasi untuk Tonsilektomi Segera pada Abses Peritonsil Obstruksi jalan napas atas Sepsis dengan adenitis servikalis atau abses leher dalam Riwayat abses peritonsil sebelumnya Riwayat faringitis eksudatif yang berulang

Komplikasi Abses dapat pecah spontan dan menyebabkan perdarahan, aspirasi paru, atau piemia. Infeksi dan abses dapat menjalar ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses parafaring. Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum, sehingga terjadi mediastinitis. Penjalaran infeksi ke daerah intracranial dapat mengakibatkan thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.

Abses Retrofaring Definisi Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus

pada daerah retrofaring. Pada umumnya sumber infeksi pada ruang retrofaring berasal dari proses infeksi di hidung, adenoid, nasofaring dan sinus paranasal, yang menyebar ke kelenjar limfe retrofaring. Oleh karena kelenjar ini biasanya atrofi pada umur 4 5 tahun, maka sebagian besar abses retrofaring terjadi pada anak-anak dan relatif jarang pada orang dewasa .(14) Etiologi Penyebab abses retrofating dapat berupa kuman aerob yaitu, Streptococcus beta hemolyticus group A ( paling sering ), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus non hemolyticus, Staphylococcus aureus , Haemophilus sp dan
18

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

kuman anaerob yaitu, Bacteroides sp, Veillonella, Peptostreptococcus, Fusobacteria

dan

Ada beberapa keadaan yang dapat menyebabkan terbentuknya abses retrofaring, antara lain infeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfadenitis retrofaring, trauma dinding belakang faring oleh benda asing, seperti tulang ikan atau tindakan medis, intubasi, dan endoskopi. Selain itu dapat juga disebabkan oleh Tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas (abses dingin) dimana pus secara langsung menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior. Selain itu abses dapat terjadi akibat infeksi TBC pada kelenjar limfe retrofaring yang menyebar dari kelenjar limfe servikal. Dengan perbedaan penyebab ini maka abses retrofaring dapat dibagi menjadi dua, yaitu abses retrofaring akut dan kronis. (15) Manifestasi Klinis Gejala utama abses retrofaring adalah rasa nyeri dan sukar menelan. Pada anak kecil, rasa nyeri akan menyebabkan anak menangis terus dan tidak mau makan atau minum. Dapat juga terdapat demam, suara sengau, dan sesak napas. Suara sengau terjadi karena sumbatan oleh abses dapat menganggu resonansi suara. Sesak napas terjadi karena sumbatan jalan napas. Bila proses peradangan berlanjut meluas ke laring maka dapat terjadi stridor . Selain itu dapat terjadi kekakuan otot leher ( neck stiffness ) disertai nyeri pada pergerakan , air liur menetes (drooling). Pada dinding belakang faring tampak benjolan, biasanya unilateral. Mukosa terlihat bengkak dan hiperemis. Pada bentuk kronis, perjalanan penyakit lambat dan tidak begitu khas sampai terjadi pembengkakan yang besar dan menyumbat hidung serta saluran nafas. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, berupa riwayat infeksi saluran napas bagian atas atau trauma, gejala dan tanda klinik, serta pemeriksaan penunjang foto Rontgen jaringan lunak leher lateral. Pada foto Rontgen akan tampak pelebaran ruang retrofaring lebih dari 7 mm pada anak dan dewasa serta pelebaran retrotrakeal lebih dari 14 mm pada anak dan lebih dari 22 mm pada orang dewasa. Selain itu juga dapat terlihat berkurangnya lordosis vertebra servikal.
(9)

Diagnosis banding dari abses retrofaring dapat berupa

adenoiditis, tumor, dan aneurisma aorta. Terapi


Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 19

Terapi

abses

retrofaring

ialah

medikamentosa

dan

bedah.

Sebagai

medikamentosa dapat diberikan antibiotik. Pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik yang diberikan harus mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, Gram positif dan Gram negatif. Dahulu diberikan kombinasi Penisilin G dan Metronidazole sebagai terapi utama, tetapi sejak dijumpainya peningkatan kuman yang menghasilkan B laktamase kombinasi obat ini sudah banyak ditinggalkan. Pilihan utama adalah Clindamycin yang dapat diberikan tersendiri atau dikombinasikan dengan sefalosporin generasi kedua ( seperti Cefuroxime ).Pemberian antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.Selain antibiotik, juga diberikan obat simptomatik, suportif dan pengobatan TBC jika ada indikasi. Sebagai terapi bedah dapat dilakukan pungsi dan insisi abses melalui laringoskopi langsung dalam posisi pasien baring Trendelnburg, yaitu dimana leher dalam keadaan hiperekstensi dan kepala lebih rendah dari bahu. Hal ini dimaksudkan agar tidak terjadi aspirasi. Tindakan dapat dilakukan dalam analgesia local dan anestesia umum. Pasien dirawat inap sampai gejala dan tanda infeksi reda. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi dari abses retrofaring adalah didasari dari arah penjalarannya. Penjalaran dapat terjadi ke ruang parafaring, ruang vaskuler visera, mediastinum dimana menyebabkan mediastinitis. Selain itu dapat menyebabkan komplikasi berupa sumbatan jalan napas sampai asfiksia dan bila pecah spontan dapat menyebabkan pneumonia aspirasi dan abses paru.

Abses Parafaring Definisi Abses parafaring adalah peradangan yang disertai pembentukan pus pada

ruang parafaring. Etiologi Berdasarkan bakteri penyebab sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai jenis kuman baik aerob maupun anaerob.
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

Golongan
20

aerob penyebabterbanyak adalah kuman Streptokokus, Staphycocc us. Golongan anaerob Pseudomonas. Ruang parafaring dapat mengalami infeksi secara langsung akibat tusukan saat tonsilektomi, limfogen dan hematogen. Pada tonsilektomi tanpa analgesia, ujung jarum suntik yang telah terkontaminasi kuman dapat menembus lapisan otot tipis (m. konstriktor faring superior) yang memisahkan ruang parafaring dari fosa tonsilaris sehingga peradangan terjadi. Pada penyebaran secara limfogen, supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal, mastoid, dan vertebra servikal dapat merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses parafaring. (9) Penjalaran infeksi juga dapat menyebar secara langsung dari ruang peritonsil, retrofaring, atau submandibula. Manifestasi Klinis Gejala dan tanda yang utama adalah trismus, indurasi, atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, demam tinggi dan pembengkakan dinding lateral faring, sehingga menonjol ke arah medial. (9) Terapi Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan drainase. Untuk terapi antibiotic diberi antibiotika dosis tinggi secara parenteral terhadap kuman aerob dan anaerob. Evakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotik dalam 24-48 jam dengan cara eksplorasi dan narkosis.(9) Caranya melalui insisi dari luar dan intra oral. Insisi dari luar dilakukan 2 jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasi dilanjutkan dari batas anterior m. sternokleidomastoideus kea rah atas belakang menyusuri bagian medial mandibula dan m. pterigoid interna, mencapai ruang parafaring dengan terabanya prosesus stiloid. Bila nanah terdapat di dalam
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 21

penyebab tersering adalah

Bakteroides, Peptostreptokokus Eubakterium, Fusobakterium dan

selubung karotis, insisi dilanjutkan vertical dari pertengahan insisi horizontal ke bawah di depan m. sternokleidomastoideus. Insisi intraoral dilakukan pada dinding lateral faring. Dengan memakai klem arteri eksplorasi dilakukan dengan menembus m. konstriktor faring superior ke dalam ruang parafaring anterior. Insisi intraoral dilakukan bila perlu dan sebagai terapi tambahan terhadap insisi eksternal. Pasien dirawat inap sampai gejala dan tanda infeksi reda. Komplikasi Komplikasi yang paling berbahaya dari abses parafaring adalah terkenanya pembuluh darah di sekitarnya. Dapat terjadi tromboflebitis septic vena jugularis. Juga dapat terjadi perdarahan masif yang tiba-tiba akibat dari erosi arteri karotis interna. (13) Komplikasi lainnya adalah penjalaran proses peradangan baik secara hematogen, limfogen, atau perkontinuitatum, ke daerah sekitarnya sehingga dapat menyebabkan infeksi intrakranial dan mesdiatinum.

Abses Submandibula Definisi Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus

pada daerah submandibula

(16)

Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher

bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain. Etiologi Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain. Sebanyak 61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. (7) Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

22

langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium. Tabel 4. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang periode April 2010-Oktober 2010 (6) Jenis Kuman Streptocccus haemoliticus Klepsiella sp Enterobacter sp Staphylococcus aureus Staphilococcus epidermidis E. Coli Proteus vulgaris Jumlah 6 4 3 2 1 1 1 2,5 6 6 6 9 1 5 1 7 2 % 3

Manifestasi Klinis Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus akibat keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula (gambar 8), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang bernanah atau purulent. Angulus mandibula dapat diraba. Lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. (18)

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

23

Gambar 8. Abses submandibula(19) Terapi Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah : 1. Antibiotik (parenteral) Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 24

2.

Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan.

Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses.2 Bila abses belum terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif dengan antibiotik IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi abses dapat dilakukan.(18) 3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan trakeostomi perlu dipertimbangkan.

Gambar 9. Insisi abses submandibula (19) 4. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.

Komplikasi Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis.
(18)

Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya. Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan medistinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

25

mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia. ANGINA LUDOVICI Definisi Angina Ludovici ialah infeksi ruang submandibula berupa selulitis dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses, sehingga keras pada perabaan submandibula. (9) Penyakit ini termasuk dalam grup penyakit infeksi odontogen, di mana infeksi bakteri berasal dari rongga mulut seperti gigi, lidah, gusi, tenggorokan, dan leher. Karakter spesifik yang membedakan angina Ludwig dari infeksi oral lainnya ialah infeksi ini harus melibatkan dasar mulut serta kedua ruang submandibularis (sublingualis dan submaksilaris) pada kedua sisi (bilateral). Etiologi Dilaporkan sekitar 90% kasus angina Ludwig disebabkan oleh odontogen baik melalui infeksi dental primer, postekstraksi gigi maupun oral hygiene yang kurang. Selain itu, 95% kasus angina Ludwig melibatkan ruang submandibular bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi paling berbahaya yang seringkali merenggut nyawa. Rute infeksi pada kebanyakan kasus ialah dari terinfeksinya molar ketiga rahang bawah atau dari perikoronitis, yang merupakan infeksi dari gusi sekitar gigi molar ketiga yang erupsi sebagian. Hal ini mengakibatkan pentingnya mendapatkan konsultasi gigi untuk molar bawah ketiga pada tanda pertama sakit, perdarahan dari gusi, kepekaan terhadap panas/dingin atau adanya bengkak di sudut rahang. Selain gigi molar ketiga, gigi molar kedua bawah juga menjadi penyebab odontogenik dari angina Ludwig. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat m. myohyloid, dan abses seperti perimandibular abses akan menyebar ke ruang submandibular. Di samping itu, perawatan gigi terakhir juga dapat menyebabkan angina Ludwig, antara lain: penyebaran organisme dari gangren pulpa ke jaringan periapikal saat dilakukan terapi endodontik, serta inokulasi Streptococcus yang berasal dari mulut dan tenggorokan ke lidah dan jaringan submandibular oleh manipulasi instrumen saat perawatan gigi. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adenitis kelenjar submandibula, fraktur mandibula terbuka, infeksi sekunder akibat keganasan mulut,
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 26

abses peritonsilar, infeksi kista ductus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena melalui leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar mulut. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. Bakteri anaerob yang diisolasi seringkali berupa bacteroides, peptostreptococci, dan peptococci. Bakteri gram positif yang telah diisolasi adalah Fusobacterium nucleatum, Aerobacter aeruginosa, spirochetes, Veillonella, Candida, Eubacteria, dan spesies Clostridium. Bakteri Gram negatif yang diisolasi antara lain spesies Neisseria, Escherichia coli, spesies Pseudomonas, Haemophillus influenza dan spesies Klebsiella. Manifestasi Klinis Gejala klinis umum angina Ludwig meliputi malaise, lemah, lesu, malnutrisi, dan dalam kasus yang parah dapat menyebabkan stridor atau kesulitan bernapas. Gejala klinis ekstra oral meliputi eritema, pembengkakan, perabaan yang keras seperti papan (board-like) serta peninggian suhu pada leher dan jaringan ruang submandibula-sublingual yang terinfeksi, disfonia (hot potato voice) akibat edema pada organ vokal. Gejala klinis intra oral meliputi pembengkakkan, nyeri dan peninggian lidah, nyeri menelan (disfagia), hipersalivasi (drooling), kesulitan dalam artikulasi bicara (disarthria). Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan adanya demam dan takikardi dengan karakteristik dasar mulut yang tegang dan keras. Karies pada gigi molar bawah dapat dijumpai. Biasanya ditemui pula indurasi dan pembengkakkan ruang submandibular yang dapat disertai dengan lidah yang terdorong ke atas. Trismus dapat terjadi dan menunjukkan adanya iritasi pada m. masticator. Tanda-tanda penting seperti pasien tidak mampu menelan air liurnya sendiri, dispneu, takipneu, stridor inspirasi dan sianosis menunjukkan adanya hambatan pada jalan napas yang perlu mendapat penanganan segera.

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

27

Gambar 10. Pembengkakkan berat dari submandibula bilateral dan regio cervikal anterior pada anak usia 4 bulan dengan angina Ludwig

Gambar 11. Edema dan indurasi dari dasar mulut mengakibatkan peninggian lidah pada anak usia 5 tahun dengan angina Ludwig Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gejala awal biasanya berupa nyeri pada area gigi yang terinfeksi. Dagu terasa tegang dan nyeri saat menggerakkan lidah. Penderita mungkin akan mengalami kesulitan membuka mulut, berbicara, dan menelan, yang mengakibatkan keluarnya air liur terus-menerus serta kesulitan bernapas. Penderita juga dilaporkan mengalami kesulitan makan dan minum. Dapat dijumpai demam dan rasa menggigil. Dasar mulut akan terlihat merah dan membengkak. Saat infeksi menyebar ke belakang mulut, peradangan pada dasar mulut akan menyebabkan lidah terdorong ke atas-belakang sehingga menyumbat jalan napas. Jika laring ikut membengkak, saat bernapas akan terdengar suara tinggi (stridor). Biasanya penderita akan mengalami

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

28

dehidrasi akibat kurangnya cairan yang diminum maupun makanan yang dimakan. Demam tinggi mungkin ditemui, yang mengindikasikan adanya infeksi sistemik. Radiografi foto polos dari leher kurang berperan dalam mendiagnosis atau menilai dalamnya abses leher, foto polos ini dapat menunjukkan luasnya pembengkakkan jaringan lunak. Radiografi dada dapat menunjukkan perluasan proses infeksi ke mediastinum dan paru-paru. Foto panoramik rahang dapat membantu menentukan letak fokal infeksi atau abses, serta struktur tulang rahang yang terinfeksi. CT-scan merupakan metode pencitraan terpilih karena dapat memberikan evaluasi radiologik terbaik pada abses leher dalam. CT-scan dapat mendeteksi akumulasi cairan, penyebaran infeksi serta derajat obstruksi jalan napas sehingga dapat sangat membantu dalam memutuskan kapan dibutuhkannya pernapasan buatan. Terapi Penatalaksaan angina Ludwig memerlukan tiga fokus utama, yaitu paling utama, menjaga patensi jalan napas. Terapi antibiotik secara progesif, dibutuhkan untuk mengobati dan membatasi penyebaran infeksi. Terakhir juga mugnkin dibutuhkan dekompresi ruang submandibular, sublingual, dan submental. Trakeostomi awalnya dilakukan pada kebanyakan pasien, namun dengan adanya teknik intubasi serta penempatan fiber-optic Endotracheal Tube yang lebih baik, maka kebutuhan akan trakeostomi berkurang. Intubasi dilakukan melalui hidung dengan menggunakan teleskop yang fleksibel saat pasien masih sadar dan dalam posisi tegak. Jika tidak memungkinkan, dapat dilakukan krikotiroidotomi atau trakheotomi dengan anestesi lokal.(20) Pemberian dexamethasone IV selama 48 jam, di samping terapi antibiotik dan operasi dekompresi, dilaporkan dapat membantu proses intubasi dalam kondisi yang lebih terkontrol, menghindari kebutuhan akan trakheotomi/krikotiroidotomi, serta mengurangi waktu pemulihan di rumah sakit. Diawali dengan dosis 10mg, lalu diikuti dengan pemberian dosis 4 mg tiap 6 jam selama 48 jam. (20) Setelah patensi jalan napas telah teratasi maka antibiotik IV segera diberikan. Awalnya pemberian Penicillin G dosis tinggi (2-4 juta unit IV terbagi setiap 4 jam) merupakan lini pertama pengobatan angina Ludwig. Namun, dengan meningkatnya prevalensi produksi beta-laktamase terutama pada Bacteroides sp, penambahan metronidazole, clindamycin, cefoxitin, piperacilin-tazobactam, amoxicillin29

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

clavulanate harus dipertimbangkan. Kultur darah dapat membantu mengoptimalkan regimen terapi. (20) Selain itu, dilakukan pula eksplorasi dengan tujuan dekompresi (mengurangi ketegangan) dan evaluasi pus, di mana pada umumnya angina Ludwig jarang terdapat pus atau jaringan nekrosis. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam tumpul. Jika terbentuk nanah, dilakukan insisi dan drainase. Insisi dilakukan di garis tengah secara horisontal setinggi os hyoid (3-4 jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan di bawah dan paralel dengan corpus mandibula melalui fascia dalam sampai kedalaman kelenjar submaksila. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os hyoid sampai batas bawah dagu. Jika gigi yang terinfeksi merupakan fokal infeksi dari penyakit ini, maka gigi tersebut harus diekstraksi untuk mencegah kekambuhan. Pasien di rawat inap sampai infeksi reda.

Gambar

12.

Kondisi

pasien

post-trakeostomi

namun

masih

membutuhkan drainase abses. Tampak depan dan samping menunjukkan pembengkakkan submandibular dan sublingual.

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

30

Gambar 13. Kondisi pasien 3 hari post-operasi, memperlihatkan drainase submandibula bilateral dan occluded tracheostomy tube. Komplikasi Angina Ludwig merupakan selulitis bilateral dari ruang submandibular yang terdiri dari dua ruang yaitu ruang sublingual dan ruang submaksilar. Secara klinis, kedua ruang ini berfungsi sebagai satu kesatuan karena adanya hubungan bebas serta kesamaan dalam tanda dan gejala klinis. Celah buccopharingeal, yang dibentuk oleh m. styloglossus melalui m. constrictor media dan superior, merupakan penghubung antara ruang submandibular dengan ruang pharingeal lateral. Infeksi angina Ludwig dapat menyebar secara langsung melalui celah buccopharingeal ini ke ruang pharingeal lateral, di mana selulitis akan dengan cepat menjadi berbahaya serta menimbulkan obstruksi jalan napas yang berat. (20) Akibat barrier anatomik yang tidak dibatasi, infeksi dapat menyebar secara mudah ke jaringan leher, ruang fascia retropharingeal, bahkan hingga mediastinum dan ruang subphrenik. Selain gejala obstruksi jalan napas yang dapat terjadi tiba-tiba, komplikasi dari angina Ludwig dapat berupa trombosis sinus kavernosus, aspirasi dari sekret yang terinfeksi, dan pembentukan abses subphrenik. Komplikasi lebih lanjut yang telah dilaporkan meliputi sepsis, mediastinitis, efusi perikardial/pleura, empiema, infeksi dari carotid sheath yang mengakibatkan ruptur a. carotis, dan thrombophlebitis supuratif dari v. jugularis interna. (20)

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

31

2.

Abses citelli

Definisi Abses Citelli merupakan salah satukomplikasi ekstra temporal dari otitismedia supuratif. Komplikasi dapat terjadi akibat otitis media supuratif akut, tetapi biasanya sekunder dari otitismedia supuratif kronik terutama tipe maligna. Abses Citelli adalah abses subperiosteal yang menyebar melalu iaspek medial dari kavum mastoid ke dalam fosa digastrikus dan merupakan perluasan dari infeksi pada mastoid. Lokalisasi penjebolan nanah pada mastoiditis bergantung dari luasnya pneumatisasi. Beberapa abses yang berhubungan dengan mastoiditis adalah abses retro-aurikuler, abses zygomaticus, abses Bezold dan abses Luc. Absesretro-aurikuler yang paling sering terjadi, sedangkan abses Citelli sampai saat ini insidennya belum diketahui Pada abses Citelli pembengkakan terlihat di daerah digastric triangle dileher. Lokasi penjebolan nanah tergantung dari letak pembengkakan. Bila penjebolan nanah terjadi pada permukaan mastoid disebut abses subperiosteal, dan merupakan abses yang paling sering ditemukan. Bila di depan dan atas daun telinga disebut abses zigomatik, bila di bawah ujung mastoid medial dari m.sternokleidomastoideus disebut abses Bezold, dan bila pembengkakan terlihat di bagian dalam dari pars oseus meatus disebut abses meatal (Lucs abscess). Penatalaksanaan Prinsip penatalaksana anmastoiditis akut tanpa tanda-tanda abses adalah pemberian antibiotik dan steroid dosis tinggi. Hasil kultur dan sensitivitas digunakan dalam pemilihan jenis antibiotik. Sambil menunggu informasidari mikrobiologi, dapat digunakan antibiotik berdasarkan prinsip berikut: 1. antibiotik harus cocok untuk strain bakteri yang paling sering menjadi penyebab pada otitis media2 2. antibiotik harus dapat menembus sawar darah otak 3. pemilihan spektrum terapi harus mempertimbangkan adanya resistensi beberapa obat terhadap Streptococcuspneumoniae (40-50%) resisten penisilin, 25% resisten ceftriaxone. 4. Bila tidak ada tanda-tanda peredaan gejala nyeri dan panas tinggi dalam 36-48 jam setelah dimulainya terapi, dilakukan mastoidektomi. 5. Pada mastoiditis akut dengan tanda-tanda pembengkakan di sekitar telinga, maka tindakan pertama adalah usaha pengeluaran nanah dari pembengkakan
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 32

tersebut. Pertama-tama, hendaknya dilakukan palpasi pada pembengkakan. Bila teraba fluktuasi yang jelas, maka insisi dilakukan pada daerah tersebut. Bila terdapat keraguan sebaiknya dilakukan fungsi aspirasi percobaan dengan jarum yang besar, kemudian dilakukan aspirasi. Bila sesudah insisi tidak ada tanda-tanda penurunan gejala nyeri dan panas, maka dilakukan mastoidektomi. 6. Antibiotik diberikan selama dua minggu. 7. Pengobatan lain adalah pemberian analgesik, antipiretik dan antibiotiktopikal/kombinasi steroid.
3.

Abses septum nasi

Definisi Abses septum nasi adalah pus yang terkumpul di antara tulang rawan dengan mukoperikondrium atau tulang septum dengan mukoperiosteum yang melapisinya. Kasus ini sangat jarang ditemukan sehingga sangat sedikit dibicarakan dalam berbagai kepustakaan. Abses septum biasanya didahului oleh trauma hidung yang kadangkadang sangat ringan sehingga tidak dirasakan oleh penderita, akibatnya timbul hematomaseptum yang bila terinfeksi akan menjadi abses. Pada umumnya, abses septum nasi yang besar, terasa nyeri dan mukosa mengalami inflamasi dan ditutupi oleh eksudat. Abses septum dapat berakibat serius pada hidung oleh karena menyebabkan nekrosis kartilago septum yang kemudian menjadi destruksi dan lambat laun menjadi hidung pelana. Komplikasi yang sangat berbahaya berupa infeksi intrakranial sehingga setiap abses septum nasi harus dianggap sebagai kasus emergensi yang memerlukan penanganan yang tepat dansegera Hematoma atau abses septum nasi harus dianggap sebagai kasus darurat dalam bidang THT dan tindakan penanggulangannya harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi. Terapi Penatalaksanaan abses septum nasi yang dianjurkan saat ini yaitu drainase , antibiotik parenteral dan rekonstruksi defek septum. Tujuan dari rekonstruksi adalah untuk menyangga dorsum nasi, memelihara keutuhan dan ketebalan septum, mencegah perforasi septum yang lebih besar dan mencegah obstruksi nasal akibat deformitas. Insisi dan drainase abses septum nasi dapa tdilakukan dalam anestesi lokal
Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 33

atau anestesi umum. Sebelum insisi terlebih dahulu dilakukan aspirasi abses dan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan kultur dan tes sensitifitas. Insisi dilakukan 2 mm dari kaudal kartilagokira-kira perbatasan antara kulit dan mukosa (hemitransfiksi) atau caudal septal incision (CSI) pada daerah sisi kiri septum nasi. Septum nasi dibuka secara perlahan-lahan tanpa merusak mukosa. Jaringan granulasi, debris dan kartilago yang nekrosis diangkat dengan menggunakan kuret dan suction. Sebaiknya semua jaringan kartilago yang patologis diangkat. Dilakukan pemasangan tampon anterior dan pemasangan salir untuk mencegah rekurensi. Drainase bilateral merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan perforasi septum nasi. Pada abses bilateral atau nekrosis dari tulang rawan septum nasi dianjurkan untuk segera melakukan eksplorasi dan rekonstruksi septum nasi dengan pemasangan implantulang rawan.

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang

34