6/12/13

www.ehsan.icu.gov.my/SlipForm.aspx?RefNo=IPT130612120422542

BORANG PERMOHONAN SUMBANGAN WANG EHSAN UNTUK KEMASUKAN KE IPTA TAHUN 2013 A. MAKLUMAT PEMOHON Nama: Alamat Surat Menyurat: Parlimen: Nama Ibu/Bapa/Penjaga: TARIKH DAFTAR: 12/06/2013 mohamad kamarul akram bin kamaruddin No K/P: 79 jalan puteri saadong, wakaf bharu, tumpat No. Tel.(R): 16250 Kelantan No. Tel.(H/P): Tumpat Dun: kamaruddin bin abdul razak 950917-03-5045 013-6429169 Wakaf Baru

B. MAKLUMAT TAWARAN/ PROGRAM PENGAJIAN Program Tawaran: No. Ruj. Surat Tawaran: Nama Institusi / IPTA: Bidang Pengajian: Diploma JPP/13/01/950917035045 Politeknik diploma kejuruteraan elektronik (komunikasi)

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia.

.......................................... (TANDATANGAN PEMOHON) TARIKH: ................................ C. PENGESAHAN PENGERUSI JAWATANKUASA KEMAJUAN DAN KESELAMATAN KAMPUNG PERSEKUTUAN (JKKKP)/ PENTADBIR MUKIM Dengan ini saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar. TANDATANGAN PENGERUSI JKKKP/ PENTADBIR MUKIM: COP RASMI: TARIKH:

PERHATIAN : 1. Si l a s erta ka n SALINAN TAWARAN KE IPTA, SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON DAN IBUBAPA/PENJAGA ya ng di s a hka n s ema s a mengha nta r bora ng. 2. Permohona n a nda di a ngga p TIDAK LENGKAP da n a ka n DIBATALKAN s eki ra nya ma kl uma t/dokumen ya ng di beri ka n ti da k l engka p a ta u ti da k bena r da n s a l i na n dokumen-dokumen ya ng di perl uka n s eba ga i ma na di a ta s ti da k di s erta ka n.

www.ehsan.icu.gov.my/SlipForm.aspx?RefNo=IPT130612120422542

1/2

aspx?RefNo=IPT130612120422542 www.icu.aspx?RefNo=IPT130612120422542 2/2 .6/12/13 www.ehsan.my/SlipForm.ehsan.gov.my/SlipForm.icu.gov.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful