SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pekerjaan Alamat : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa merek/desain industri/hak cipta ------------- yang dimohonkan pendaftarannya ini adalah benar-benar milik saya dan tidak meniru milik orang lain, baik keseluruhan maupun pada pokoknya. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk diperguakan sebagaimana mestinya.
Semarang,
6000
(--------------------------------)