Anda di halaman 1dari 14

BAB 1 PENDAHULUAN

Asma adalah inflamasi kronik saluran napas yang menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius di berbagai negara di dunia. Penyakit ini dapat timbul pada semua usia meskipun paling banyak pada usia anak. Asma jarang menimbulkan kematian, tetapi sering menimbulkan masalah baik pada anak maupun dewasa, karena gangguan yang ditimbulkannya sering menyebabkan kehilangan hari kerja pada dewasa dan waktu sekolah pada anak dan remaja. Asma dapat menimbulkan berbagai gangguan aktivitas sehari-hari sehingga menurunkan kualitas hidup penderitanya. Asma erat kaitannya dengan berbagai faktor pencetus. Asma melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik pada asma menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari. Episode tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.1 Di Indonesia, asma merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian. Hal tersebut tergambar dari data studi survei kesehatan rumah tangga (SKRT) diberbagai propinsi di Indonesia. SKRT 1986 menunjukkan asma menduduki urutan ke-5 dari 10 penyebab kesakitan (morbiditas) bersama-sama dengan bronkitis kronik dan empisema. Pada SKRT 1992, asma, bronkitis kronik dan empisema sebagai penyebab kematian (mortalitas) ke-4 di Indonesia atau sebesar 5,6%. Tahun 1995, prevalensi asma di seluruh Indonesia sebesar 13/1000 dibandingkan bronkitis kronik 11/1000 dan obstruksi paru 2/1000.1 Penatalaksanaan asma bertujuan mendapatkan asma yang terkontrol, yaitu keadaan yang optimal sehingga penderita dapat melakukan aktivitas harian seperti orang normal dan ini berarti meningkatkan kualitas hidup penderita. Keberhasilan penatalaksanaan asma ditentukan oleh berbagai faktor, tiga faktor yang utama adalah faktor tenaga medis/dokter yang menatalaksana asma, faktor penderita seperti kepatuhan terhadap pengobatan, dan faktor obat-obatan seperti tersedianya obat, biaya obat-obatan, dan efek samping dari obat asma.

Pada pengalaman belajar lapangan ini dikaji suatu kasus asma dari faktor penderita. Beberapa aspek yang diuraikan antara lain pengetahuan penderita mengenai penyakitnya, kepatuhan penderita terhadap pengobatan asma, dan interaksi penderita dengan lingkungan rumah serta tempat kerjanya. Interaksi ini juga penting di dalam mengidentifikasi dan memberikan edukasi di dalam menanggulangi faktor pencetus terjadinya asma.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi Asma bronkial dapat terjadi pada semua umur namun sering dijumpai pada awal kehidupan. Sekitar setengah dari seluruh kasus diawali sebelum berumur 10 tahun dan sepertiga bagian lainnya terjadi sebelum umur 40 tahun. Pada usia anak-anak, terdapat perbandingan 2:1 untuk laki-laki dibandingkan wanita, namun perbandingan ini menjadi sama pada umur 30 tahun. Angka ini dapat berbeda antara satu kota dengan kota yang lain dalam negara yang sama. Di Indonesia prevalensi asma berkisar antara 5 7 %.3,4 Atopi merupakan faktor terbesar yang mempengaruhi perkembangan asma. Asma alergi sering dihubungkan dengan riwayat penyakit alergi pribadi maupun keluarga seperti rinitis, urtikaria, dan eksema. Keadaan ini dapat pula disertai dengan reaksi kulit terhadap injeksi intradermal dari ekstrak antigen yang terdapat di udara, dan dapat pula disertai dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan atau respon positif terhadap tes provokasi yang melibatkan inhalasi antigen spesifik.4

2.2 Patofisiologi Asma Patofisiologi asma merupakan proses yang sangat kompleks, dan melibatkan beberapa komponen yaitu inflamasi saluran nafas, obstruksi aliran udara, dan hiperaktivitas bronkus.4 2.2.1 Penyempitan Saluran Napas Penyempitan saluran napas merupakan hal yang mendasari timbulnya gejala dan perubahan fisiologis asma. Ada beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya penyempitan saluran napas yaitu kontraksi otot polos saluran napas, edema pada saluran napas, penebalan dinding saluran napas dan hipersekresi mukus. 2 Kontraksi otot polos saluran napas yang merupakan respon terhadap berbagai mediator bronkokonstiktor dan neurotransmiter adalah mekanisme dominan terhadap penyempitan saluran napas dan prosesnya dapat dikembalikan dengan bronkodilator. Edema pada saluran napas disebabkan kerena adanya proses inflamasi. Hal ini penting pada eksaserbasi akut. Penebalan saluran napas disebabkan karena

perubahan struktural atau disebut juga remodelling.2 Proses inflamasi kronik pada asma akan menimbulkan kerusakan jaringan yang secara fisiologis akan diikuti oleh proses penyembuhan (healing process) yang menghasilkan perbaikan (repair) dan pergantian sel-sel yang mati atau rusak dengan sel-sel yang baru. Proses penyembuhan tersebut melibatkan perbaikan jaringan yang rusak dengan jenis sel parenkim yang sama dan pergantian jaringan yang rusak dengan jaringan penyambung yang menghasilkan jaringan parut. Pada asma kedua proses tersebut berkontribusi dalam proses penyembuhan dan inflamasi yang kemudian akan menghasilkan perubahan struktur yang komplek yang dikenal dengan airway remodelling.1 2.2.2 Hiperreaktivitas saluran napas Penyempitan saluran respiratorik secara berlebihan merupakan patofisiologis yang secara klinis paling relevan pada penyakit asma. Mekanisme yang bertanggungjawab terhadap reaktivitas yang berlebihan atau hiperreaktivitas ini belum diketahui dengan pasti tetapi mungkin berhubungan dengan perubahan otot polos saluran napas (hiperplasi dan hipertrofi) yang terjadi secara sekunder yang menyebabkan perubahan kontraktilitas. Selain itu, inflamasi dinding saluran respiratorik terutama daerah peribronkial dapat memperberat penyempitan saluran respiratorik selama kontraksi otot polos.7,8

2.3 Faktor Pencetus Asma Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor penjamu (host factor) dan faktor lingkungan.1 a. Faktor host Genetik Atopi/Alergi Obesitas Jenis kelamin b. Faktor lingkungan Rangsangan alergen Rangsangan tempat kerja Infeksi pernapasan Asap rokok/polusi udara Obat Sosial lainnya ekonomi atau faktor bahan-bahan di

2.4 Gambaran Klinis Asma Gejala klinis asma klasik terdiri dari trias sesak nafas, batuk, dan mengi. Gejala lainnya dapat berupa rasa berat di dada, produksi sputum, penurunan toleransi kerja, nyeri tenggorokan, dan pada asma alergik dapat disertai dengan pilek atau bersin. Gejala tersebut dapat bervariasi menurut waktu dimana gejala tersebut timbul musiman atau perenial, beratnya, intensitas, dan juga variasi diurnal. Timbulnya gejala juga sangat dipengaruhi oleh adanya faktor pencetus seperti paparan terhadap alergen, udara dingin, infeksi saluran nafas, obat-obatan, atau aktivitas fisik. Faktor sosial juga mempengaruhi munculnya serangan pada pasien asma, seperti karakteristik rumah, merokok atau tidak, karakteristik tempat bekerja atau sekolah, tingkat pendidikan penderita, atau pekerjaan.4 2.5 Diagnosis Asma1,2 Diagnosis asma ditegakkan bila dapat dibuktikan adanya obstruksi jalan nafas yang reversibel. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat penyakit/gejala : - bersifat episodik, reversibel dengan atau tanpa pengobatan. - gejala berupa batuk, sesak nafas, rasa berat di dada, dan berdahak. - gejala timbul/memburuk di malam hari. - respons terhadap pemberian bronkodilator. Selain itu melalui anamnesis dapat ditanyakan mengenai riwayat keluarga (atopi), riwayat alergi/atopi, penyakit lain yang memberatkan, perkembangan penyakit dan pengobatan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda-tanda obstruksi saluran nafas dan tanda yang khas adalah adanya mengi pada auskultasi. Namun pada sebagian penderita dapat ditemukan suara nafas yang normal pada auskultasi walaupun pada pengukuran faal paru telah terjadi penyempitan jalan nafas. Pengukuran faal paru dilakukan untuk menilai obstruksi jalan nafas, reversibilitas kelainan faal paru, variabilitas faal paru, sebagai penilaian tidak langsung hiper-responsif jalan nafas. Pemeriksaan faal paru yang standar adalah pemeriksaan spirometri dan peak expiratory flow meter (arus puncak ekspirasi). Pemeriksaan lain yang berperan untuk diagnosis antara lain uji provokasi bronkus dan pengukuran status alergi. Uji provokasi bronkus mempunyai sensitivitas yang 5

tinggi tetapi spesifisitas rendah. Komponen alergi pada asma dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan uji kulit atau pengukuran IgE spesifik serum, namun cara ini tidak terlalu bernilai dalam mendiagnosis asma, hanya membantu dalam mengidentifikasi faktor pencetus. 2.6 Klasifikasi Asma1,2 Menurut Global Initiative for Asthma Guideline Update (GINA) 2010, asma dikelompokkan menurut karakteristik terkontrolnya. Tabel 1. Derajat Kontrol Asma Karakteristik Gejala siang hari Terkontrol Tidak ada (2 kali atau kurang/minggu) Tidak ada Tidak (2 kali atau kurang/minggu) Normal Terkontrol Sebagian Lebih dari 2 kali/minggu Ada Ada Lebih dari 2 kali/minggu <80% dari prediksi Sekali atau lebih/tahun Tidak terkontrol Tiga atau lebih gambaran asma terkontrol sebagian terjadi dalam 1 minggu

Keterbatasan aktivitas Gejala malam hari

Butuh obat reliever/penanganan segera Tidak Fungsi paru (PEV/FEV1) Tidak Eksaserbasi

Sekali dalam seminggu

2.7 Penatalaksanaan Asma1-10 Menurut pedoman diagnosis dan penatalaksanaan asma di Indonesia yang dikeluarkan oleh Perhimpunan Dokter Paru Indonesia tahun 2004, ada 7 komponen program penatalaksanaan asma dan ditambah satu komponen yaitu pola hidup sehat.1 EDUKASI Edukasi yang diberikan antara lain adalah pemahaman mengenai asma itu sendiri, tujuan pengobatan asma, bagaimana mengidentifikasi dan mengontrol faktor pencetus, obat-obat yang digunakan berikut efek samping obat, dan juga penanganan serangan asma di rumah. 6

PENILAIAN DERAJAT BERATNYA ASMA Penilaian klinis berkala antara 1-6 bulan dan monitoring asma oleh penderita sendiri mutlak dilakukan pada penatalaksanaan asma. A. Pemantauan tanda gejala asma. B. Pemeriksaan faal paru IDENTIFIKASI DAN PENGENDALIAN FAKTOR PENCETUS Sebagian penderita dengan mudah mengenali fakor pencetus, akan tetapi sebagian lagi tidak dapat menegtahui faktor pencetus asmanya. MERENCANAKAN DAN MEMBERIKAN PENGOBATAN JANGKA PANJANG Asma terkontrol adalah kondisi stabil minimal dalam waktu satu bulan. Dalam menetapkan atau merencanakan pengobatan jangka panjang untuk mencapai atau mempertahankan keadaan asma yang terkontrol, terdapat tiga faktor yang perlu dipertimbangkan: 1. Medikasi (obat-obatan) 2. Tahapan pengobatan 3. Penanganan asma mandiri (pelangi asma) Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan nafas, terdiri atas pengontrol dan pelega. A. Pengontrol Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma, diberikan setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten. Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol adalah: a. Glukokortikosteroid inhalasi Adalah medikasi jangka panjang yang paling efektif untuk mengontrol asma. Berbagai penelitian menunjukkan penggunaan steroid inhalasi menghasilkan perbaikan faal paru, menurunkan hiperesponsif jalan nafas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan berat serangan dan memperbaiki kualitas hidup. Efek samping adalah efek samping lokal seperti kandidiasis orofaring, disfonia dan batuk karena iritasi saluran nafas atas.

b. Glukokortikosteroid sistemik Cara pemberian melalui oral atau parenteral. Kemungkinan digunakan sebagai pengontrol pada keadaan asma persisten berat, tetapi penggunaannya terbatas mengingat risiko efek sistemik. Untuk jangka panjang, lebih efektif menggunakan steroid inhalasi daripada steroid oral selang sehari. Jika steroid oral terpaksa harus diberikan, maka dibutuhkan selama jangka waktu tertentu. Efek samping jangka panjang adalah osteoporosis, hipertensi, diabetes, supresi aksis adrenal pituitari hipotalamus, katarak, glaukoma, obesitas, penipisan kulit, striae, dan kelemahan otot. c. Kromolin (sodium kromoglikat dan nedokromil sodium) Mekanisme yang pasti belum sepenuhnya dipahami, tetapi diketahui merupakan antiinflamasi nonsteroid, menghambat pelepasan mediator dari sel mast melalui reaksi yang diperantarai IgE yang bergantung pada dosis dan seleksi serta supresi pada sel inflamasi tertentu (makrofag, eosinofil, monosit), selain juga kemungkinan menghambat saluran kalsium pada sel target. Pemberiannya secara inhalasi, digunakan sebagai pengontrol pada asma persisten ringan. Efek samping umumnya minimal seperti batuk atau rasa tidak enak obat saat melakukan inhalasi. d. Metilsantin Teofilin adalah bronkodilator yang juga mempunyai efek ekstrapulmoner seperti antiinflamasi. Sebagai pelega, teofilin/aminofilin oral diberikan bersama/kombinasi dengan agonis 2 kerja singkat, sebagai alternatif bronkodilator jika dibutuhkan. Teofilin atau aminofilin lepas lambat dapat digunakan sebagai obat pengontrol, dimana pemberian jangka panjang efektif mengontrol gejala dan memperbaiki faal paru. Preparat lepas lambat mempunyai aksi/waktu kerja yang lama sehingga digunakan untuk mengontrol gejala asma malam dikombinasi dengan antiinflamasi yang lazim. Efek samping berpotensi terjadi pada dosis tinggi (10 mg/kgBB/hari atau lebih) dengan gejala gastrointestinal seperti nausea, muntah adalah efek samping yang paling dulu dan sering terjadi. Efek kardiopulmoner seperti takikardi, aritmia dan kadangkala merangsang pusat nafas. Intoksikasi teofilin dapat menyebabkan kejang bahkan kematian. 8

e. Agonis 2 kerja lama Termasuk agonis 2 kerja lama inhalasi adalah salmoterol dan formoterol yang mempunyai waktu kerja lama (>12 jam). Agonis 2 memiliki efek relaksasi otot polos, meningkatkan pembersihan mukosilier, menurunkan permeabilitas pembuluh darah dan memodulasi pelepasan mediator dari sel mast dan basofil. Pada pemberian jangka lama mempunyai efek antiinflamasi, walau kecil dan mempunyai efek protektif terhadap rangsang bronkokonstriktor. Pemberian inhalasi agonis 2 kerja lama menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik dibandingkan preparat oral. Karena pengobatan jangka panjang dengan agonis 2 kerja lama tidak mengubah inflamasi yang sudah ada, maka sebaiknya selalu dikombinasi dengan glukokortikosteroid inhalasi, dimana penambahan agonis 2 kerja lama inhalasi akan memperbaiki gejala, menurunkan asma malam, memperbaiki faal paru, menurunkan kebutuhan agonis 2 kerja singkat (pelega) dan menurunkan frekuensi serangan asma. Agonis 2 kerja lama inhalasi dapat memberikan efek samping sistemik (rangsangan kardiovaskuler, tremor otot rangka dan hipokalemia) yang lebih sedikit atau jarang daripada pemberian oral. f. Leukotriene modifiers Obat ini merupakan antiasma yang relatif baru dan pemberiannya melalui oral. Mekanisme kerjanya menghambat 5-lipoksigenase sehingga memblok sintesis semua leukotrien (contohnya zileuton) atau memblok reseptorreseptor leukotrien sisteinil pada sel target (contohnya montelukas, pranlukas, zafirlukas). Mekanisme kerja tersebut menghasilkan efek bronkodilator minimal dan menurunkan bronkokonstriksi akibat alergen, sulfurdioksida dan exercise. Selain bersifat bronkodilator, juga mempunyai efek antiinflamasi. B. Pelega a. Agonis 2 kerja singkat Mempunyai waktu mulai kerja singkat (onset) yang cepat. Formoterol mempunyai onset cepat dan durasi yang lama. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral, pemberian inhalasi mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping minimal/tidak ada. Mekanisme kerja sebagaimana agonis 2 9

yaitu relaksasi otot polos saluran nafas, meningkatkan pembersihan mukosilier, menurunkan permeabilitas pembuluh darah dan memodulasi pelepasan mediator dari sel mast dan basofil. Efek sampingnya rangsangan kardiovaskular, tremor otot rangka, dan hipokalemia. Pemberian secara inhalasi jauh lebih sedikit menimbulkan efek samping. b. Metilsantin Termasuk dalam bronkodilator walaupun efek bronkodilatasinya lebih lemah dibandingkan agonis 2 kerja singkat. Teofilin kerja singkat tidak menambah efek bronkodilatasi agonis 2 kerja singkat, tetapi bermanfaat untuk respiratory drive, memperkuat fungsi otot pernafasan dan mempertahankan respon agonis 2 kerja singkat diantara pemberian satu dengan berikutnya. c. Antikolinergik Pemberiannya secara inhalasi. Mekanisme kerjanya memblok efek pelepasan asetilkolin dari saraf kolinergik dari jalan nafas. Menimbulkan bronkodilatasi dengan menurunkan tonus kolinergik vagal intrinsik, selain itu juga menghambat refleks bronkokonstriksi yang disebabkan iritan.. Efek samping berupa rasa kering di mulut dan rasa pahit. d. Adrenalin Dapat sebagai pilihan pada asma eksaserbasi sedang sampai berat, bila tidak tersedia agonis 2, atau tidak respon dengan agonis 2 kerja singkat. C. Tahapan penanganan asma Tabel 2. Langkah-langkah Penatalaksanaan Asma (GINA, 2010) Kurangi Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Tingkatkan Langkah 5

Edukasi tentang asma dan kontrol terhadap lingkungan 2 agonis kerja cepat jika diperlukan Pilihan controller Pilih salah satu Pilih salah satu Langkah 3 + salah satu Kortikosteroid inhalasi dosis rendah Kortikosteroid inhalasi dosis rendah + 2 agonis kerja lama Kortikosteroid inhalasi dosis rendah-sedang + 2 agonis kerja lama Langkah 4 + salah satu Glukokortkosteroid steroid oral (dosis terendah)

10

Leukotriene modifier

Kortikosteroid inhalasi dosis sedang-tinggi Kortikosteroid inhalasi dosis rendah + Leukotriene modifier Kortikosteroid inhalasi dosis rendah + Teofilin lepas lambat

Leukotriene modifier Teofilin lepas lambat

Terapi Anti IgE

MENETAPKAN PENGOBATAN PADA SERANGAN AKUT Kunci awal dalam penanganan serangan akut adalah penilaian berat serangan. Menurut GINA 2010, serangan asma akut diklasifikasikan menjadi derajat ringan, sedang, berat, dan mengancam jiwa berdasarkan gejala dan tanda yang dijumpai. Tabel 3. Klasifikasi Berat Serangan Asma Akut1 Gejala dan Tanda Sesak nafas Posisi Cara berbicara Kesadaran Ringan Berjalan Dapat tidur terlentang Satu kalimat Mungkin gelisah Berat Serangan Akut Sedang Berat Berbicara Duduk Beberapa kata Gelisah Istirahat Duduk membungkuk Kata demi kata Gelisah Mengantuk, gelisah, kesadaran menurun Keadaan Mengancam Jiwa

Frekuensi nafas Nadi Pulsus paradoksus Otot bantu nafas dan retraksi suprasternal Mengi

< 20/menit < 100 (10 mmHg) -

20-30/menit 100-120 (10-20 mmHg) +

> 30 menit > 120 + (> 25 mmHg) + Bradikardia (kelelahan otot) Torakoabdomin al paradoksal

Akhir ekspirasi paksa

Akhir ekspirasi Inspirasi dan ekspirasi

Silent chest

11

APE PaO2 PaCO2 SaO2

> 80% > 80 mmHg < 45 mmHg > 95%

60-80% 80-60 mmHg < 45 mmHg 91-95%

< 60% < 60 mmHg > 45 mmHg < 90%

Tabel 4. Rencana Pengobatan Serangan Asma Berdasarkan Berat Serangan dan Tempat Pengobatan1 Serangan Ringan Aktivitas relatif normal Berbicara satu kalimat dalam 1 nafas Nadi < 100 APE > 80% Sedang Jalan jarak jauh timbulkan gelaja Berbicara beberapa kata dalam 1 nafas Nadi 100-120 APE 60-80% Pengobatan Terbaik: Inhalasi agonis 2 Alternatif: Kombinasi oral agonis 2 dan teofilin Tempat pengobatan Di rumah Di praktek dokter/ klinik/ puskesmas

Terbaik: Nebulasi agonis 2 @ 4 jam Alternatif: - Agonis 2 subkutan - Aminofilin iv - Adrenalin 1/1000 0,3 mL sc Oksigen bila mungkin Kortikosteroid sistemik Terbaik: Nebulasi agonis 2 @ 4 jam Alternatif: - Agonis 2 sc/iv - Adrenalin 1/1000 0,3 mL sc Aminofilin bolus dilanjutkan drip Oksigen Kortikosteroid iv Seperti serangan akut berat Pertimbangkan intubasi dan ventilasi mekanik

Darurat gawat/RS Klinik Praktek dokter Puskesmas

Berat Sesak saat istirahat Berbicara kata perkata dalam 1 nafas Nadi > 120 APE < 60% atau 100 L/dtk

Darurat gawat/RS Klinik

Mengancam jiwa Kesadaran berubah /menurun Gelisah Sianosis Gagal nafas

Darurat gawat/RS ICU

12

KONTROL SECARA TERATUR Dua hal penting yang harus diperhatikan dokter dalam penatalaksanaan asma jangka panjang adalah melakukan tindak lanjut/follow up teratur dan merujuk ke ahli paru pada keadaan-keadaan tertentu. POLA HIDUP SEHAT Pola hidup sehat yang dianjurkan antara lain adalah meningkatkan kebugaran fisik melalui olahraga, penderita dianjurkan untuk berhenti atau tidak pernah merokok karena rokok merupakan oksidan yang dapat menimbulkan inflamasi dan menyebabkan ketidakseimbangan protease antiprotease serta penderita asma dianjurkan untuk tidak bekerja di tempat kerja yang merupakan faktor pencetus asma.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Mangunegoro, H. Widjaja, A. Sutoyo, DK. Yunus, F. Pradjnaparamita. Suryanto, E. et al. (2004), Asma Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2. OByrne, P. Bateman, ED. Bosquet, J. Clark, T. Otha, K. Paggiaro, P. et al. (2010), Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Ontario Canada. 3. Sundaru, H. Sukamto. (2006), Asma Bronkial, In: Sudowo, AW. Setiyohadi, B. Alwi, I. Simadibrata, M. Setiati, S. (eds), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi Keempat, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, pp: 247-252. 4. McFaden, ER. (2005), Asthma, In: Kasper, DL. Pauci, AS. Longo, DL. Draunwald, E. Hauser, SL. Jameson, JL. (eds), Harrisons Principal of Medicine, 16th ed, Vol 2, McGraw-Hill, Philladelphia, pp:1508-1515. 5. Chesnutt, MS. Prendergast, TJ. (2007), Lung, In: McPhee, SJ. Papadakis, MA. (eds) Current Medical Diagnosis and Treatment, 46th ed, McGrawHill, Philadelphia, pp: 230-241. 6. Rani, AA. Soegondo, S. Nasir, UAZ. Wijaya, IP. Nafrialdi. Mansjoer, A. (2006), Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, PB PAPDI, Jakarta. 7. Gross KM, Ponte DC. New Strategies in The Medical Management in Asthma. American Family Physician. Available at : http://www.aafp.org/afp/980700ap/gross.html Last update: July 1st 1998. Accessed: July 19th 2011 8. Kavuru MS, Lang DM, Erzarum SC. Asthma. Available at:

www.clevelandclinicmedical.com/medicalpubs/diseasemanagemen/asthma.htm. Last update : March 2007. Accessed: July 19th 2011 9. Boushey HA. (2001), Drugs Used in Asthma, In: Katzung BG (eds), Basic and Clinical Pharmacology, 8th ed, Lange Medical Book/McGraw-Hill, Katzung&Trevors

Philadelphia, pp: 333-349 10. Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB. (2005), Pharmacology, 7th ed, McGraw Hill, Philadelpia, pp 172-177 14