Anda di halaman 1dari 8

KETERANGAN UMUM

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : Ny.S : 72 tahun : Perempuan : IRT Menikah Agama : Ya : Islam

I. ANAMNESA
Keluhan utama : Lemah badan sebelah kiri Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan lengan dan tungkai kiri lemas, keluhan tersebut timbul secara tiba-tiba pada pagi hari saat pasien tidak beraktifitas, sehingga pasien langsung terjatuh saat kaki kiri tidak bisa digerakkan. Lemah badan juga disertai dengan bicara rero. mulut terlihat mencong. Keluhan tidak disertai dengan penurunan kesadaran, kejang-kejang, muntah, dan nyeri kepala hebat. Pasien juga menyangkal adanya keluhan pusing berputar, baal, gelap sesaat, penglihatan ganda ataupun telinga berdenging. Pasien masih dapat makan dan minum dengan baik. Pasien masih dapat mengerti pembicaraan dengan baik. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit : pasien mempunyai darah tinggi yang sudah lama diderita, namun pasien dulit mengingat sejak kapan. Pasien rajin berobat ke dokter namun dalam 2 minggu terakhir pasien tidak mau mengkonsumsi obat hipertensi. Selain itu pasien mengatakan memiliki riwayat DM. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung dan kolesterol. Pasien juga tidak merokok. Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama.

II. PEMERIKSAAN FISIK


A. KEADAAN UMUM Kesadaran Tensi Nadi Pernafasan Suhu Turgor Kepala Conjunctiva Sclera Leher Thorax Jantung murmur (-) Paru-paru Abdomen Genital Ekstremitas : VBS ka=ki, Ronkhi -/-, Wheezing -/: Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba : Tidak dilakukan pemeriksaan : akral hangat : Composmentis : kanan: 160/100 mmHg kiri : 160/100 mmHg

: 84 x/menit, regular, equal, isi cukup : 24 x/menit : 36,20 C : Baik, kembali cepat : Simetris : Anemis -/: Ikterik -/: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat : Bentuk dan gerakan simetris : Batas jantung dalam batas normal; BJ I, II murni reguler;

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK 1. Penampilan : Kepala Columna vertebra 2. Rangsangan Meningen/Iritasi radiks Kaku kuduk : Test Brudzinki I Test Brudzinki II Test Brudzinki III : : : : Normocephal : Tidak ada kelainan

Test Laseque Test Kernig

: :

kanan : kanan : -

kiri : kiri : -

3. Saraf Otak NI N II : Penciuman : Ketajaman penglihatan Campus Fundus Oculi : Baik : Baik : Baik : Tidak dilakukan pemeriksaan : : : : : : : : : : : : : : : : : -/Bulat isokor D +/+, I +/+ +/+ Simetris, sejajar Baik kesegala arah -

N III/IV/VI

: Ptosis Pupil Refleks cahaya (D/I) Refleks Konvergensi Posisi mata Gerakan bola mata Nystagmus : Sensorik Oftalmikus Maksilaris Mandibularis Motorik : Gerakan Wajah Plicanasolabialis Angkat alis mata Memejamkan mata Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : Pendengaran Keseimbangan : Menelan Gerakan palatum dan uvula Refleks muntah Rasa kecap 1/3 bagian belakang lidah

NV

+/+ +/+ +/+ Baik Asimetris kiri berkurang kiri tertinggal kiri sedikit kurang Baik

N VII

N VIII

: Baik : Tidak dilakukan : : : : Dapat Menelan Simetris Tidak dilakukan Baik

N IX/X

N XI

: Angkat bahu Menengok ke kanan - kiri : Gerakan lidah Atrofi Tremor/fasikulasi

: kiri sedikit lemah : kiri lebih lemah : deviasi ke kanan : : -

N XII

4. MOTORIK Kekuatan 5/4 5/4 : Tidak ada kelainan : : Tidak dapat dilakukan :

Angota badan atas Anggota badan bawah Batang tubuh Gerakan involunter Cara berjalan/gait Lain - lain 5. SENSORIK

Permukaan Anggota badan atas Batang tubuh Anggota badan bawah +/+ +/+ +/+

Gambar/cap

6. KOORDINASI Cara bicara Tremor Tes telunjuk hidung Tes tumit lutut Tes Romberg : : : : : Baik tidak ada kelainan tidak ada kelainan Tidak dapat dilakukan

7A. REFLEKS FISIOLOGIS Kanan Anggota badan atas : Biceps Triceps Dinding Perut : Epigastrik Hipogastrik Mesogastrik Kremaster Anggota badan bawah : Patella Achilles : : : : : : : :
+ +

Kiri + +

+ + + +
+ +

+
+

7B. REFLEKS PATOLOGIS Hoffman Tromner Babinski Chaddock Oppenheim Schaeffer Rosolimo Mendel Betherew 8. FUNGSI OTONOM BAB dan BAK tidak terganggu : : : : : : : -

9. PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR Hubungan psikis Afasia : Motorik Sensorik Ingatan : Jangka pendek Jangka panjang Kemampuan berhitung : : : : : Baik Baik Baik

RESUME
ANAMNESA
Keluhan utama : Hemiparese sinistra Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan parese ekstremitas atas dan bawah sinistra, keluhan tersebut timbul secara tiba-tiba pada pagi hari saat pasien tidak beraktifitas. Lemah badan juga disertai dengan bicara rero. mulut deviasi ke kanan. Keluhan tidak disertai dengan penurunan kesadaran, kejang,vomitus, dan nyeri kepala hebat. Pasien juga menyangkal adanya keluhan vertigo, baal, gelap sesaat, diplopia ataupun tinitus. Riwayat Penyakit : Hipertensi dan DM.

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM Kesadaran Tensi Status generalis : Composmentis : kanan: 160/100mmHg kiri :160/100 mmHg : Dalam batas normal

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. Rangsang meningen 2. Saraf otak 3. Motorik : : Parese N VII dan N XII sinistra : 5 4 5 4 : Baik : Baik : Anggota badan atas Anggota badan bawah : -/: Baik : Baik

4. Sensorik 5. Kooordinasi 6. A. Reflek fisiologis B. Reflek patologis 7. Fungsi otonom 8. Fungsi luhur

: +/+ normal : +/+ normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi rutin : dbn Kimia darah : Glukosa darah puasa : 318 mg/dl Kolesterol total : 175 LDL : 87 HDL : 53 Fungsi ginjal : dbn

DIAGNOSA
KLINIK LOKASI ETIOLOGIK FAKTOR RESIKO : : : : Stroke Sistem Carotis Dextra Infark atherotrombotik Usia, Hipertensi, DM

PROGNOSA
Ad Vitam Ad Fungsionam : dubia ad bonam : ad malam

USUL USUL / PEMERIKSAAN TAMBAHAN


CT Scan EKG

USUL TERAPI
1. TERAPI UMUM Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakitnya Tirah baring (Bed rest) Cairan kristaloid 30ml/kgbb/hari Kontrol rutin untuk faktor resiko (Hipertensi dan DM) Edukasi gaya hidup sehat untuk prevensi stroke kepada pasien dan keluarganya Fisioterapi 2. TERAPI KHUSUS
Pengendalian tekanan darah : Telmisartan 40 mg x 1 Warfarin 10 mg x 1 Neuroprotektam : Piracetam IV 1gr 3x/hari