Anda di halaman 1dari 8

Tujuan jangka pendek dari tonsilektomi pada pasien dewasa dengan faringitis berulang: uji coba terkontrol secara

acak

Latar Belakang: Keterbatasan bukti yang ada terhadap manfaat tonsilektomi pada pasien dewasa. Kami berusaha untuk menentukan keberhasilan jangka pendek tonsilektomi untuk faringitis yang berulang pada orang dewasa. Metode: Kami melakukannya secara acak, terkontrol, uji coba kelompok paralel pada pusat layanan tersier telinga, tenggorokan dan hidung di Oulu, Finlandia, antara Oktober 2007 hingga Desember 2010. Pasien dewasa dengan faringitis berulang secara acak ditetapkan sebagai kelompok control atau kelompok tonsilektomi. Hasil pokok penelitian kami adalah terdapat perbedaan proporsi pasien dengan faringitis berat (gejala yang berat dan tingkat protein Creaktif> 40 mg / L) dalam waktu 5 bulan. hasil sekunder kami termasuk perbedaan antara kelompok-kelompok dalam proporsi pasien yang memiliki episode faringitis dengan atau tanpa konsultasi medis, tingkat faringitis dan jumlah hari dengan gejala. Hasil: Dari 260 pasien yang dirujuk untuk tonsilektomi karena faringitis berulang, kami merekrut 86 peserta untuk penelitian kami. Dari ini, 40 pasien secara acak dialokasikan untuk kelompok kontrol, dan 46 secara acak dialokasikan kepada kelompok tonsilektomi. satu pasien pada kelompok kontrol dan tidak ada pasien dalam Kelompok tonsilektomi memiliki episode parah faringitis (selisih 3%, kepercayaan 95% Interval [CI] -2% sampai 7%). Tujuh belas pasien dalam kelompok kontrol (43%) dan 2 pasien di Kelompok tonsilektomi (4%) berkonsultasi ke dokter untuk faringitis (perbedaan 38%, 95% CI 22% sampai 55%). Secara keseluruhan, 32 pasien di kelompok control (80%) dan 18 pasien dalam kelompok tonsilektomi (39%) memiliki sebuah episode faringitis selama 5 bulan pada follow-up (perbedaan 41%, 95% CI 22% menjadi 60%). Tingkat faringitis dan jumlah hari yang ada gejalanya jauh lebih rendah pada kelompok tonsilektomi dibandingkan dengan kelompok control. Interpretasi: Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah episode yang parah pada faringitis antara kontrol dan perlakuan kelompok, dan episode jarang. Namun, tonsilektomi menyebabkan gejala yang lebih sedikit pada faringitis, akibatnya jumlah kunjungan medis menurun dan hari libur dari sekolah atau bekerja. Untuk alasan ini, operasi mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien. Pendaftaran sidang: ClinicalTrials.gov, no. NCT00547391

Faringitis berulang adalah masalah kesehatan umum yang menyebabkan penggunaan berulang agen antibiotik dan libur dari sekolah atau bekerja. Kondisi ini sering diobati dengan tonsilektomi. Menurut tinjauan Cochrane baru-baru ini, tonsilektomi atau adeno tonsilektomi mengurangi jumlah episode sakit tenggorokan pada anak-anak. Namun, review yang sama menemukan bukti manfaat tonsilektomi yang terbatas pada orang dewasa.

Alho dan rekan sebelumnya telah menunjukkan bahwa orang dewasa dengan streptokokus faringitis berulang yang parah menerima manfaat besar dari tonsilektomi dalam waktu yang singkat. Namun, beberapa pedoman menunjukkan bahwa usapan tenggorokan tidak harus dilakukan secara rutin dalam manajemen perawatan primer faringitis akut. menimbulkan pertanyaan bagaimana memperlakukan episode berulang radang tenggorokan ketika penyebabnya adalah tidak diketahui. Dengan demikian, kami berusaha untuk menentukan efektivitas tonsilektomi dalam mengurangi jumlah episode faringitis parah di antara pasien dewasa dengan faringitis berulang asal apapun. Metode studi desain Peneliti melakukan secara acak, terkontrol, parallel group percobaan di dalam layanan tersier hidung , telinga dan tenggorokan pusat. Semua pasien yang tersedia dilakukan inform konsen. Protokol penelitian telah disetujui oleh Oulu University Hospital komite etik. Peserta Kami memilih peserta dari pasien berturut-turut dirujuk untuk tonsilektomi karena berulang faringitis dari 29 Oktober 2007, sampai 30 Juni 2010. Kriteria klinis untuk masuk ke penelitian ini adalah 3 atau lebih episode faringitis dalam 12 bulan terakhir. Episode ini telah menurunkan aktifitas sehari-hari, mencegah fungsi normal, menjadi yang parah cukup bagi pasien untuk mencari bantuan medis dan dianggap melibatkan tonsil palatina. Itu tidak diperlukan untuk tes biakan atau antigen telah menunjukkan infeksi streptokokus grup A. Kriteria eksklusi kami adalah usia kurang dari 13 tahun, sejarah peritonsillar abses, radang amandel kronis, penggunaan berkelanjutan agen antibiotik, tinggal di luar wilayah Oulu, kehamilan atau penyakit sebelumnya membuat operasi yang sama-hari tidak layak. Intervensi Kami ditugaskan pasien dengan kelompok kontrol atau kelompok tonsilektomi menggunakan pengacakan sederhana. Urutan alokasi disembunyikan dari peneliti menggunakan berurutan nomor, buram, amplop tertutup (Lampiran 1, tersedia .. di www CMAJ ca / lookup / suppl / doi: 10 0,1503 / CMAJ 0,121852 / -/DC1) Para pasien dalam kelompok kontrol ditempatkan pada daftar tunggu untuk tonsilektomi untuk menjalani operasi setelah 5 sampai 6 bulan (menunggu waspada); pasien dalam kelompok tonsilektomi menjalani operasi sesegera mungkin. Bedah terlibat penghapusan total ekstrakapsular dari kedua tonsil palatine di bawah anestesi umum. Untuk alasan praktis, waktu rata-rata antara pengacakan kepada kelompok tonsilektomi dan operasi adalah 14 (kisaran interkuartil 8-23) hari.

protokol penelitian Setelah tugas untuk salah satu kelompok studi, pasien menjalani pemeriksaan, dan kami mengumpulkan data latar belakang. Kedua kelompok dijadwalkan yang harus memngikuti selama setidaknya 5 bulan setelah pengacakan. Kami menyarankan pada pasien untuk mengunjungi studi dokter atau dokter umum mereka setiap kali mereka memiliki gejala sugestif faringitis akut. Selain itu, kami mengatakan kepada pasien bahwa itu penting untuk mencari nasihat medis untuk gejala mereka selama penelitian tepat seperti yang mereka lakukan sebelumnya. Pada kunjungan akut, pasien menjalani pemeriksaan klinis menyeluruh termasuk tenggorokan swab dan tes darah untuk mengukur kadar serum protein C-reaktif (Lampiran 1). Darah tes diulang 3 hari kemudian. Semua laboratorium dan Analisis mikrobiologi dilakukan oleh Staf buta terhadap data klinis. Sebuah buku catatan penelitian yang diberikan kepada pasien termasuk informasi tentang studi dan ditulis instruksi untuk dokter umum mereka, yang termasuk informasi mengenai pemeriksaan dan pencatatan telinga, tenggorokan dan status hidung dan mengambil sampel darah and kultur tenggorokan (Lampiran 1). Pasien mencatat perlakuan yang diterima seperti yang ditentukan oleh dokter (dokter studi jika tersedia), yang mencatat tanggal, lokasi, diagnosis dan pengobatan episode akut pada buku catatan. Untuk pasien di kelompok tonsilektomi, buku catatan penelitian juga termasuk Manfaat Inventarisasi Glasgow healthrelated kuesioner kualitas hidup harus dijawab pada bulan-bulan setelah operasi. instrumen ini telah divalidasi dalam Finlandia oleh terjemahan, rekonsiliasi, back-terjemahan dan uji coba. Para pasien menggunakan buku harian untuk merekam gejala kehadiran dan tingkat keparahan (ringan, sedang atau yang parah) gejala akut berikut: tenggorokan nyeri, batuk, rhinitis, demam dan absen dari sekolah atau bekerja. Gejala berlangsung lebih dari 30 hari dianggap kronis dan tidak dimasukkan dalam analisis kami. Kami mengumpulkan buku catatan studi tindak lanjut yang dikunjungi. Kami memeriksa informasi yang hilang atau tidak terbaca melalui telepon. Kami mencatat data mengenai Kunjungan akut dan amandel dari grafik pasien '. Outcomes Hasil utama kami adalah perbedaan dalam proporsi pasien yang mengalami episode yang parah faringitis dalam waktu 5 bulan. Sebuah episode yang parah harus melibatkan konsultasi medis yang terdaftar di buku catatan penelitian, dan pasien diperlukan untuk menderita sakit tenggorokan akut dan tanda-tanda yang menunjukkan gejala yang berasal dari faring (misalnya, edema, eritema, tonsilitis eksudatif, anterior serviks limfadenitis). Selain itu, kadar serum protein C-reaktif baik pada hari pengangkatan atau 3 hari kemudian harus lebih tinggi dari 40 mg/L.9 Jika sampel darah tidak diambil, hasil kultur tenggorokan harus menunjukkan adanya kuman selain flora normal, dan pasien harus nilai pada sakit tenggorokan yang parah. hasil sekunder

perbedaan dalam proporsi pasien dengan setiap episode faringitis (sakit tenggorokan berlangsung 2 d) dan episode dengan medis konsultasi selama 5 bulan follow-up, saat untuk kejadian faringitis, perbedaan tingkat rata-rata episode, jumlah rata-rata hari absen dari sekolah atau kerja dan mean jumlah hari gejala selama masa tindak lanjut. Kami juga mencatat kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan dan efek samping yang berhubungan dengan tonsilektomi. analisis statistic Kami memperkirakan bahwa 70 pasien perlu terdaftar dalam studi itu untuk memiliki statistic berkekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan absolut dari 25% dalam tingkat kekambuhan faringitis yang parah. Kami bertekad perkiraan ini menggunakan 5 bulan tingkat kekambuhan 25% pada kelompok kontrol dan 0% pada kelompok tonsilektomi berdasarkan Hasil dari penelitian sebelumnya oleh Alho dan choleagues. Kami menganggap nilai p 2-sisi dari 0,05 menjadi signifikan. Kami menganalisis semua peserta pada tujjuan-to-treat dasar menurut rencana yang ditetapkan sebelumnya. Untuk data deskriptif, kami menghitung dengan standar deviasi atau median dengan antar rentang kuartil. Kami menggunakan Mann-Whitney U test untuk membandingkan variabel kontinu. Kami membuat kurva survival, karena mereka terkait dengan kelompok perlakuan, dengan menggunakan Kaplan-Meier method, dimulai dari tanggal pengacakan dalam kelompok kontrol dan dari tanggal operasi di kelompok tonsilektomi. Kami menguji perbedaan antara kelompok yang menggunakan uji logrank. Kami menghitung perbedaan mutlak dan 95% interval kepercayaan (CI) dalam proporsi kekambuhan antara kelompok pada 5 bulan. Kami menentukan jumlah semua episode faringitis, hari yang ada gejalanya dan libur dari sekolah atau kerja per orang-tahun menggunakan data diperoleh selama masa tindak lanjut. Namun, dalam kelompok tonsilektomi, kami tidak menyertakan dari waktu risiko waktu pemulihan individu segera setelah tonsilektomi selama pasien memiliki kontinyu nyeri tenggorokan (rata-rata 17 6 d). dalam mencetak Glasgow Manfaat Persediaan kuesioner, kami merata-rata respon untuk semua 18 pertanyaan untuk memberikan setiap pertanyaan bobot yang sama. Kami kemudian dialihkan skor rata-rata ke skala manfaat terus-menerus mulai dari -100 sampai 100, skor -100 berarti kerugian maksimal, skor 0 berarti tidak ada perubahan, dan skor 100 menyarankan manfaat maksimal untuk kualitas hidup. Hasil Peserta dan pendaftaran Pasien pertama mengalami pengacakan di Oktober 2007, dan pasien terakhir menyelesaikan penelitian pada bulan Desember 2010. Sebanyak 260 calon menjalani pemeriksaan, di antaranya kita dikenakan pemotongan 132; 42 calon menolak untuk berpartisipasi (Gambar 1). Sebagian besar pasien yang dikecualikan memiliki terlalu sedikit kejadian sebelum tonsilitis, memiliki tonsilitis kronis atau tinggal di luar wilayah studi. Dari 86

pasien yang tersisa, kami mengambil secara acak 40 pasien kedalam kelompok kontrol dan 46 pada kelompok tonsilektomi. Kami melihat semua pasien di follow-up (5,7 0,7 mo untuk kelompok kontrol, 6,2 0,5 mo untuk kelompok tonsilektomi). Hampir semua pasien dalam kelompok control menjalani operasi pada tanggal yang dijadwalkan; operasi dilakukan sebelum batas 5 bulan pada 3 pasien karena gejala yang parah. Dua pasien, satu di masing-masing kelompok, mereka kehilangan buku harian penelitian gejala namun dilaporkan tidak berkonsultasi ke seorang dokter untuk sakit tenggorokan. pasienpasien ini diasumsikan tidak memiliki gejala selama masa studi. Kami tidak menemukan klinis penting perbedaan karakteristik awal antara 2 kelompok (Tabel 1). Hasil Pada 5 bulan, 1 pasien dalam kelompok kontrol dan tidak ada pasien dalam kelompok tonsilektomi yang mengalami episode radang tenggorokan yang parah (perbedaan 3%, 95% CI 2% sampai 7%) (Tabel 2 dan Lampiran 2, tersedia di www. CMAJ. Ca / lookup / suppl / doi: 10 0,1503 / CMAJ 0,121852 / -/DC1). Tujuhbelas (43%) pasien dalam kelompok kontrol dan 2 (4%) pasien dalam kelompok tonsilektomi telah berkonsultasi dengan dokter untuk faringitis (perbedaan 38%, 95% CI 22% menjadi 55%); 32 (80%) pasien dalam kelompok kontrol dan 18 (39%) pasien dalam Kelompok tonsilektomi mengalami tahap faringitis akut (perbedaan 41%, 95% CI 22% sampai 60%) (Tabel 2). Selama follow-up (6,0 0,7 mo), secara keseluruhan tingkat faringitis dan jumlah hari dengan nyeri tenggorokan, demam, rhinitis dan batuk secara signifikan lebih rendah pada kelompok tonsilektomi dibandingkan kelompok kontrol (Tabel 3). Pasien di kedua kelompok dinilai sebagian besar nyeri tenggorokan mereka sebagai ringan (Lampiran 3, tersedia di www. CMAJ. Ca / lookup / suppl / doi: 10 0,1503 / CMAJ 0,121852 / -/DC1). Pasien dalam kelompok tonsilektomi juga memiliki signifikan sedikit hari libur dari sekolah atau bekerja dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol. Menurut kuisioner kualitas-hidup pasca operasi, pasien dalam kelompok tonsilektomi senang dengan operasi mereka (Glasgow Manfaat Persediaan skor keseluruhan 27 12, umum kesehatan subscore 23 15, sosial subscore 3 12 dan 68 subscores fisik 28; Lampiran .. 4, tersedia di www CMAJ ca / lookup / suppl / doi: 10 0,1503 / CMAJ 0,121852 / -/DC1). Durasi rata-rata nyeri tenggorokan pasca operasi adalah 17 hari. Rincian operasi dan efek samping ditunjukkan dalam Ap pendices 5, 6 dan 7 (tersedia di www CMAJ ca / lookup / suppl / doi:.. 10 0,1503 / CMAJ 0,121852 / -/DC1).

Interpretasi

Pasien dewasa dengan faringitis kambuhan dengan asal apapun memiliki sedikit sekali episode faringitis yang berat (seperti yang ditentukan dengan adanya gejala berat dan tingkat serum protein C-reaktif), terlepas dari apakah mereka menjalani tonsilektomi. Bagaimanapun, pasien yang telah menjalani operasi secara keseluruhan memiliki lebih sedikit episode faringitis dan lebih jarang sakit tenggorokan dibanding pasien dalam kelompok kontrol. Adanya pengurangan ini menghasilkan lebih sedikit kunjungan medis dan absen yang sedikit dari sekolah atau kantor. Pasien yang menjalani operasi juga merasa bahwa kualitas hidup mereka membaik. Morbiditas yang paling penting terkait dengan operasi adalah nyeri tenggorokan pasca operasi dan resiko kecil pendarahan pasca operasi. Baru-baru ini, review Cochrane pada tonsilektomi tonsilitis kambuhan dengan percobaan tunggal yang melibatkan orang dewasa, yang telah dilakukan oleh tim riset kami, dimana mencakup orang dewasa yang terkena dampak dari pharyngitis rekuren grup A streptokokus 2, 3 Dalam uji coba ini, kami mendata orang dewasa dengan faringitis rekuren yang memiliki sebab apapun, hasilnya adalah sekitar setengah dari mereka memiliki episode streptokokus dalam 6 bulan sebelum proses randomisasi. Dalam kedua percobaan, pasien menunjukkan manfaat serupa dari tonsilektomi. Dalam uji coba sebelumnya, Alho dan rekannya menemukan perbedaan absolut sebanyak 30% dalam proporsi pasien yang memiliki faringitis dengan konsultasi medis dan sebanyak 25% dalam proporsi pasien yang memiliki faringitis tanpa konsultasi medis antara kelompok bedah dan kontrol. Dalam uji coba ini, masing-masing perbedaan sebesar 38% dan 41%. Hasilnya sangat mirip, mengingat masa observasinya 5 bulan dalam uji coba ini, dan hanya 3 bulan dalam uji coba sebelumnya. Pasien dewasa dengan faringitis rekuren sepertinya berkonsultasi dengan dokter yang sama tanpa memperhatikan penyebab kejadian sebelumnya. Akhirnya, peningkatan kualitas hidup pasien yang kami laporkan setelah tonsilektomi ini sesuai dengan hasil beberapa penelitian sebelumnya Keterbatasan Karena kita menggunakan desain uji coba terbuka, efek plasebo dapat menjelaskan bagian dari keuntungan subjektif setelah operasi, seperti yang disarankan oleh sedikit efek manfaat dari tonsilektomi pada batuk dan rhinitis. Pengaruh operasi pada gejala-gejala faring tampaknya sangat baik, dan kami percaya hasil ini tidak hanya disebabkan oleh karena harapan saja. Sham tonsilektomi disarankan untuk mengontrol dari bias potensial ini, namun saran ini tampaknya naif. Dalam pengalaman kami, pasien mengetahui apa itu tonsil palatina dan dapat mendeskripsikan penampilannya saat terkena sakit tenggorokan. Dengan demikian, pasien pasti akan mengetahui apakah amandel mereka telah diangkat, seperti yang dokter mereka nilai selama konsultasi faringitis.

Menunggu waktu untuk tonsilektomi ini dibatasi oleh hukum untuk tidak lebih dari 6 bulan, yang mengakibatkan dalam waktu yang relatif singkat harus ditindak lanjuti. Namun, kami berpikir bahwa efek jangka pendek dari tonsilektomi menunjukkan manfaatnya secara keseluruhan. Selain itu, mengingat hasil obyektif yang digunakan dalam percobaan sebelumnya, pengaruh tonsilektomi tidak tergantung pada lamanya harus ditindak lanjuti. Setiap peningkatan rasio faringitis pada kelompok kontrol selama masa follow-up itu kemungkinan disebabkan oleh proses alamiah penyakit. Jadi tidak mungkin bahwa pasien dalam kelompok kontrol dilaporkan data bias negatif dalam catatan harian mereka, dan perbedaan di antara kelompok-kelompok ini kemungkinan besar disebabkan oleh manfaat tonsilektomi ketimbang efek merugikan yang tersisa di dalam daftar tunggu. Kami menggunakan kontrol daftar tunggu juga memiliki keuntungan. Dengan metode ini, pasien dalam kelompok kontrol tahu mereka akan menjalani operasi, dan 67% dari mereka setuju untuk berpartisipasi. Hanya 3 pasien dalam kelompok kontrol diminta untuk menjalani operasi sebelum akhir tunggu mereka selama 5 bulan, karena gejala yang berat, tidak ada pasien yang hilang untuk ditindaklanjuti. Kriteria kami sebagai syarat masuk penelitian ini adalah sedikitnya memiliki 3 penonaktifan terdapat episode klinis signifikan faringitis per tahun. Bagaimanapun, keputusan untuk melakukan operasi dengan hanya beberapa episode merupakan pengecualian di mana terdapat episode yang sangat parah dan berkepanjangan, kebanyakan pasien memiliki sekitar 5 terdapat episode selama setahun sebelumnya. Batasan untuk tonsilektomi ini sedikit lebih rendah dari kriteria yang disajikan dalam beberapa guidline. Namun, dalam pengalaman kami, kriteria ini terlalu ketat untuk pasien dewasa yang memilih untuk operasi lebih awal. Berdasarkan karakteristik-karakteristik dasar dari pasien kami dan tingkat partisipasi yang tinggi, kami mempertimbangkan hasil kami dapat digeneralisasi ke populasi pasien di klinik rawat jalan THT di Finlandia.

Kesimpulan Pasien dewasa yang tidak lagi menderita faringitis dimana melibatkan tonsil palatina lebih dari 3 kali per tahun yang menghalangi fungsi normalnya dan mengakibatkan kepada konsultasi medis untuk memperoleh manfaat dari tonsilektomi. Setelah tonsilektomi, pasien mengalami lebih sedikit kejadian faringitis dan lebih sedikit mengalami gangguan sakit tenggorokan, sehingga lebih sedikit kunjungan medis dan absennya dari sekolah atau bekerja. Bagaimanapun, faringitis dan sakit tenggorokan dapat dicegah dengan operasi yang ringan dan dengan kemungkinan asal virus. Morbiditas dan komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan tonsilektomi harus dipertimbangkan ketika dokter dan pasien memutuskan apakah manfaat klinis lebih besar daripada risiko operasi.