GLOMERULONEFRITIS

REFRESHING
Oleh: Andina Savitri N Mirzaqotul Humaira Thurga Subramaniam

Pembimbing : dr Khadafi, SpA , MKes

PENDAHULUAN
Glomerulonefritis adalah inflamasi pada glomerulus Dapat bermanifestasi klinis berupa proteinuria dan atau hematuria

Indonesia pada tahun 1995, melaporkan adanya 170 pasien yang dirawat di rumah sakit pendidikan dalam 12 bulan
Presentase di beberapa kota

Surabaya 26,5% Jakarta 24,7% Bandung 17,6% Palembang 8,2% lainnya

Terbanyak pada anak usia antara 6 8 tahun (40,6%)

Identifikasi kelainan glomerulus

Biopsi ginjal per kutan

ultrastruktur dan imunopatologi ginjal

Identifikasi lokalisasi kelainan

KLASIFIKASI

Glomerulonefritis Kongenital

Glomerulonefritis Primer/idiopatik

Glomerulonefritis Sekunder

GLOMERULONEFRITIS KONGENITAL
1. Sindrom Alport 2. Sindrom Nefrotik Kongenital

Sindrom Alport
Adalah suatu penyakit herediter yang ditandai oleh adanya glomerulonefropati progresif familial yang sering disertai tuli saraf dan kelainan mata seperti misalnya lentikonus anterior Gambaran patologi : 1. Awalnya tidak ada kelainan berarti 2. Proliferasi sel dan matriks mesangil penebalan dinding kapiler dan perubahan tubulointerstitial berupa fibrosis interstitial atrofi dan dilatasi tubulus, penebalan membrane basal tubulus dan terbentuknya sel-sel busa (foam cells) 3. Glomerulus dan lesi tubulointerstitial yang berat 4. Penyakit glomerulus dan tubulointerstitial tetap

..Sindrom Alport
Etiologi : gangguan sistem protein dalam membran basal glomerulus Sindrom ini diturunkan secara X-linked dominan atau autosomal dominan atau resesif

Manifestasi Klinis
Hematuria mikroskopis (eksaserbasi post ISPA)

Proteinuria (pasien laki-laki di akhir masa kanak)

Hipertensi dan gagal ginjal

Kehilangan pendengaran bilateral

Kelainan mata (katarak, keratokonus, sferofakia)

Diagnosis dan Terapi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik : Tuli sensorineural, lentikonus, kelainan ultrastruktur pada membran basal glomerulus Belum ditemukan pengobatan definitif pada sindrom alport Penggunaan ACE inh dapat menurunkan proteinuria dan kecepatan perburukan dari penyakit gnjal

Sindrom Nefrotik Kongenital

Sindroma nefrotik Timbul usia 3 bulan pertama 1,5 % dari semua sindrom nefrotik pada anak

protenuria massif, sembab dan hipoalbuminenia terdeteksi beberapa minggu/bulan

Manifestasi klinis
Mempunyai ciri: hidung datar, jarak antara mata lebar, telinga letak rendah,sutura cranial terbuka lebar dengan fontanel anterior dan posterior melebar Beberapa bayi tampak bengkak saat lahir, dengan perut yang membuncit karena asites dan hampir 50% menjadi sembab pada minggu pertama kelahiran

cont
Proteinuria Hematuria mikroskopis Albumin serum biasanya sangat rendah Peningkatan insiden infeksi Anemia defisiensi besi, pertumbuhan buruk osifikasi terlama dan hipotiroidisme

Patologi
Ginjal tampak pucat dengan permukaan yang halus lebih lunak dan lebih besar dibandingkan ginjal normal Kelainan patologis terjadi pada daerah korteks. Kelainan glomerulus: hiperselular mesangial yang disertai peningkatan jumlah martiks. Juga dijumpai glomerulus yang imatur (glomerulus fetal) dengan ruang urin yang lebar Glomerulosklerosis fokal dan segmental, hialinosis global dan peradangan interstitial juga sering terlihat Pada stadium lanjut morfologi ginjal terlihat seperti tipe gagal ginjal tahap akhir

Patogenesis dan Diagnosis pranatal

peningkatan pengeluaran heparan sulfat dan kondroitin sulfat urin penurunan muatan anionik dan hilangnya sawar elektrostatik

peningkatan permeabilitas membran basalis glomerulus

proteinuria

Dapat didiagnosis prenatal dengan terlihatnya peningkatan kadar alfa fetoprotein dalam cairan amnio dan serum maternal

Perjalanan penyakit

Proteinuria berlanjut

anasarka

Tumbuh lambat dan terjadi infeksi berulang

disertai gejala muntah setelah makan, sering terjadi stenosis pilorik dan refluks gastroesofageal

Penatalaksanaan
Pengobatan ditujukan untuk memberikan nutrisi yang adekuat, menghilangkan sembab serta pencegahan dan pengobatan yang tepat dan cepat terhadap infeksi dan episode trombotik Transplantasi ginjal merupakan satu-satunya terapi kuratif

GLOMERULONEFRITIS DIDAPAT
Primer atau idiopatik Glomerulonefritis membranoproliferatif Glomerulopati membranosa Nefropati IgA

Glomerulonefritis Membranoproliferatif
Adalah glomerulonefritis kronik dengan ciri proliferasi mesangium, penebalan dinding kapiler glomerulus yang difus, serta penurunan kadar 1A-globulin (C3c) serum Persebaran pasien umumnya pada jenis kelamin perempuan (64,1%) dan serangan pertama terjadi pada usia lebih dari 6 tahun (97,4%)

Patologi
Proliferasi hebat matriks dan sel mesangial, sehingga batang glomerulus berlobulasi dan lumen kapiler menyempit atau terdesak Dengan pengecatan silver methenamine, dinding kapiler tampak berbentuk double contour (tram-track) karena pembentukan membrane basal baru yang berwarna hitam sedangkan mesangium yang terletak diantaranya tidak berwarna

Berdasarkan pemeriksaan mikroskop electron

Tipe II

Tipe III

deposit subendotel yang besar dan menonjol

adanya suatu bentukan pita padat yang tidak terputus-putus (a continous, dense, ribbonlike material) dalam membran basal, menggantikan lamina densa

deposit padat electron terdapat dalam subendotel maupun subepitel

Tipe I

Pemeriksaan imunofluoresensi
gambaran C3 berpola rumbai di sepanjang lumen kapiler (fringe pattern) pola pseudolinear di sepanjang lumen kapiler perifer
timbunan C3 berbentuk granular yang terlihat di sepanjang lumen kapiler dan mesangium

Tipe I

Tipe II

Tipe III

Manifestasi Klinis
Hematuria mikroskopik Proteinuria Hematuria nyata dan sembab Hipertensi (common)

Diagnosis Laboratorium
Urinalisis : hematuria, proteinuria, thorax abnormal Fungsi ginjal normal atau menurun Kadar C3 serum komplemen menurun

Patogenesis
Tipe I adalah penyakit kompleks imun : terperangkapnya kompleks imun dalam glomerulus -> adanya timbunan IgG dan C3 dalam mesangium di glomerulus dan di sepanjang lumen kapiler, rendahnya kadar komponen komplemen C1q dan C4, dan terdapatnya kompleks imun bersirkulasi dalam serum

Terapi
Uji klinis dengan prednison (2mg/kg/hari dosis max 80mg/hari) selang sehari terbukti efektif dan tampak perbaikan. Prednison diberikan selama 1 tahun, kemudian penurunan dosis hingga 20mg selang sehari selama 2-15 tahun

Glomerulopati Membranosa
Terdapat : 1. Penebalan membran basal glomerulus 2. Kurangnya keradangan glomerulus Pemulasan Jones : membatasi membran basal dengan warna hitam, tidak memberikan warna pada deposit imun subepitelial -> tampak seperti sisir atau paku

Gambaran klinis:
Proteinuria Hematuria Fungsi ginjal umunya baik saat awal Kadar komplemen serum normal

Patogenesis
Glomerulopati membranosa merupakan prototype suatu glomerulonefritis bermedia kompleks imun dengan asal deposit kompleks imun yang belum jelas mekanismenya pada manusia Sering dijumpai pada hepatitis B dan SLE Faktor genetik diduga mempengaruhi kerentanan atau progresivitas

Terapi
Pemberian kortikosteroid selang sehari dan klorambusil bermanfaat pada penyembuhan glomerulopati membranosa

Diagnosis
Hematuria yang didahului ISPA atau diare 1-2 hari sebelumnya Proteinuria tidak selalu terjadi Hipertensi Edema (10% kasus)

Dasar Diagnosis
Gejala klinis Pemeriksaan lab : serum IgA meningkat Komplemen C3 biasanya normal Endapan IgA di mesangium glomerulus

Diagnosis banding
Schonlein Henoch Syndrome SHS : lebih sering pada anak usia muda, akut Nefritis IgA : lebih sering pada anak lebih tua, kronik Systemic Lupus Erithematosus

Pengobatan
1. Terlibatnya trombosit dan adanya koagulasi intravascular di ginjal ->dipiridamol (anti agregasi trombosit) dan warfarin (anti trombotik) 2. Hipertensi intraglomerular oleh karena adanya angiotensin II yang terbentuk sebagai akibat meningkatnya aktivitas system rennin angiotensin -> ACEI inhibitor 3. Diet : rendah protein, untuk mrngurangi hiperfiltrasi glomerulus Diet rendah kolesterol , hiperkolesterolemia dapat merusak sel sel endotel dan menyebabkan hiperperfusi glomeruli

Nefritis IgA
Lebih banyak terjadi pada anak laki-laki
Antigen -> antibodi IgA -> IgA immune complex Menghambat aktivasi komplemen, kompleks imun tidak larut Terbentuk deposit di glomerulus (deposit bentuk granuler)

Glomerulonefritis (hematuria dan proteinuria)

Proliferasi sel mesangium dan proses inflamasi

GLOMERULONEFRITIS SEKUNDER
Akibat infeksi -> glomerulonefritis pasca streptokokus, hepatitis B, nefritis pirau, lepra, filariasis Berhubungan dengan penyakit multisistem -> Henoch Schonlein Purpura, lupus eritematosus sistemik Obat : penisilamin, NSAID, captopril Neoplasia : leukimia, limfoma Lain : rejeksi transplantasi ginjal

Glomerulonefritis Pasca Streptokokus

Adalah proses radang non supuratif yang mengenai glomerulus akibat Streptokokus hemolitikus grup A. GNAPS (Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus) tersering pada anak usia 5-15 tahun dengan perbandingan laki-laki dan perempuan = 2:1

Patogenesis
Kompleks Ag-Ab di sirkulasi, ikatan antibodi antistreptokokus dengan molekul protein ginjal (mimicry protein) yang mirip antigen streptokokus

Terperangkap di membrana basalis glomerulus

Komplemen terfiksasi, dan teraktivasi

Merusak endotel dan membran basalis glomerulus

Fagositosis dan pelepasan enzim lisozim

Gejala klinis
Hematuria Protein/albuminuria Edema periorbita atau anggota gerak. Edema berat bila ada oliguria Azotemia Hipertensi pada hari ke1, akhir minggu ke1 normal kembali Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai

Gambaran Laboratorium
Urinalisis : proteinuria (+1 s/d +4) hematuria (eritrosit dismorfik) leukosituria (silinder leukosit) albuminuria Kadar Ur/Cr serum meningkat dengan tanda gagal ginjal (hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia) Total hemolytic complement dan kadar C3 rendah Titer ASTO meningkat (75%) atau antihialuronidase

Penatalaksanaan
Istirahat mutlak 3-4minggu Pemberian penisilin IM pada fase akut selama 10 hari dengan dosis 50.000 IU/kgBB atau eritromisin oral bila alergi penisilin Diet rendah protein (1 gr/kgBB/hari) dan rendah garam (1 gr/hari) pada fase akut Pengobatan hipertensi dengan hidralazin oral atau IM, nifedipin oral /sublingual Anuria 5-7hari -> keluarkan ureum (hemodialisis, bilas lambung/usus, obat diuretikum)

Komplikasi
Oliguria sampai anuria Ensefalopati hipertensi Anemia

Prognosis
Berdasarkan umur saat serangan, derajat berat penyakit, galur streptokukus tertentu, pola serangan sporadik atau epidemik, tingkat penurunan fungsi ginjal dan gambaran histologis glomerulus. Anak kecil mempunyai prognosis lebih baik dibanding anak yang lebih besar

Glomerulonefritis pada Hepatitis

Antigen HBs, HBc, dan Hbe bersama dengan imunoglobulin dan komplemen (IgG dan C3) terbukti terdapat dalam glomerulus pasien glomerulonephritis HBV Menyerang terutama anak berusia 5-10 tahun yang lebih banyak pada anak laki-laki Manifestasi klinis: - Hematuria mikroskopik - Proteinuria - Hipertensi tidak berat (20-30%) - Icterus ringan dan hepatomegali (40%)

 Pemeriksaan Lab - SGOT/SGPT meningkat - Kadar kompleemen C3 serum rendah - Kadar C4 dan C1q rendah Kortikosteroid tampaknya tidak bermanfaat baik sebagai terapi maupun untuk pencegahan Prognosis biasanya baik, 50% pasien mengalami kesembuhan spontan dalam 3 tahun, 20% mengalami sindrom nefrotik persisten dan 30% sisanya menunjukkan proteinuria ringan dengan atau tanpa hematuria

Glomerulonefritis pada endokarditis

Penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus pada endocarditis bacterial akut dan Streptococcus viridans pada endocarditis bacterial subakut Gejala Klinis: Demam, bising jantung , hepatosplenomegali , ruam kulit Hematuria mikroskopik, proteinuria kelainan sedimen urin Komplemen serum C3, C4 rendah Ditemukan factor rheumatoid, kompleks imun dan krioglobulin dalam serum

 Lebih sering didapatkan gagal ginjal dan gambaran menyerupai glomerulonephritis kresentik progresif cepat Gambaran patologis ginjal berupa kelainan glomerulus proliferative fikal terutama pada daerah mesangial dan sel endotel Terapi : Antibiotik digunakan untuk membasmi kuman penyebab. Sebagian besar akan sembuh, tetapi dapat terjadi gagal ginjal kronik terutama pada pasien yang terlambat diobati

Nefritis Pirau
Menyerang anak dengan infeksi pada pirau ventrikuloatrial yang digunakan pada hidrosefalus Kuman penyebab terutama Staphylococcus epidermis dan difteroid Manifestasi Klinis: kenaikan tekanan intracranial berupa sakit kepala, muntah, gangguan penglihatan hematuria, proteinuria, hipertensi, 30% menunjukkan sindrom nefrotik Pemeriksaan Lab: Kadar komplemen C3 dan C4 menurun. Terdapat juga factor rheumatoid dan krioglobulin

 Lesi glomerulus berupa glomerulonephritis membranoproliferatif tipe I. Pemeriksaan imunofluoresen : adanya deposit grandular C3, IgG, dan IgM dalam mesangium sepanjang lumen kapiler Tatalaksana : antibiotik dan pengambilan pirau yang terinfeksi

Purpura Henoch-Schonlein
Adalah vaskulitis sistemik pembuluh darah kecil dengan mediasi imunologi yang secara primer menyerang kulit, saluran cerna, sendi dan ginjal Menyerang anak yang berusia antara 5-15 tahun, dengan perbandingan lelaki: perempuan = 1,5:1 Manifestasi klinis: Ruam kulit, athralgia, nyeri perut Gejala saluran cerna berupa kolik, muntah, berak darah atau melena Hematuria mikroskopis s/d nyata, sindrom nefrotik dan gagal ginjal akut dengan gambaran menyerupai glomerulonephritis kresentik progresif cepat

Terapi
Purpura Henoch- Schonlein sebenarnya cukup dengan terapi suportif, sebab biasanya prognosisnya baik Bila pasien menunjukkan gangguan ginjal yang berat seperti sindrom nefrotik, gagal ginjal dan hipertensi harus dipantau secara ketat Obat pada HSP dengan nefritis berat adalah kortikosteroid oral, metil-prednisolon bolus IV, sitostaik, antikoagulan, antiplatelet, dan plasmaferesis

Nefritis Lupus
Merupakan glomerulonephritis sekunder yang paling banyak ditemukan Organ yang sering terkena Lupus Eritematosus Sistemik (LES) yaitu sendi, ginjal, otak, hati dan lesi dasar pada organ tersebut adalah suatu vaskulitis yang terjadi oleh karena pembentukan dan pengendapan kompleks antigen-antibodi Nefritis Lupus pada umumya ditemukan pada anak perempuan. Umumnya ditemukan setelah umur 10 tahun, sangat jaranf pada anak kurang dari 5 tahun

Manifestasi Klinis (ekstrarenal)

Umum Kulit Mukosa Demam, berat badan turun, anoreksia, cepat lelah. ruam kupu-kupu di muka, lesi discoid, petekie, purpura, urtikaria, alopesia, fenomena Raynaud Ulserasi oral

Sendi
Otot Paru Kardiovaskular Gastrointestinal Hepar Hematologi

Artralgia, artiritis
Mialgia, miositis Pleuritis, pneumonia Perikarditis, endocarditis, kelainan katub Sakit perut, enek, muntah Hepatitis Anemia hemolitik autoimun, trombositopenia, leukopenia, splenomegali Sakit kepala, depresi, psikosis, kejang, korea, hemiparesis, kelumpuhan saraf otak, koma

Neurologi

Manifestasi Klinis (renal)

Hipertensi Hematuri dan proteinuria asimptomatik

Hematuria nyata
Sindrom nefrotik Glomerulonefritis akut

Glomerulonefritis progresif cepat

Gagal ginjal akut Gagal ginjal kronik Nefritis interstisial Asidosis tubular ginjal

Diagnosis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Malar butterfly rash Ruam discoid di kulit Fotosensitif Ulkus di mulut Artiritis Serositis Kelainan ginjal ( proteinuria>0.5g/hari atau >+++ atau selular silinder: sel darah merah/Hb/granular/tubular) 8. Kelainan neurologik: kejang atau psikosis 9. Kelainan hematologik: anemia hemolitik dengan retikulosit atau leukopenia (<4000/l pada 2pemeriksaan) atau limfopenia (<1500/l) atau trombositopenia (<100000/l)

Diagnosis, cont..
10. Kelainan imunolgik: sel LE positif atau titer abnormal anti DNA terhadap DNA tubuh atau anti-Sm positif atau uji serologi sifilis positif palsu dalam 6 bulan terakhir. 11. Pemeriksaan antibody antinuklir (ANA) positif Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 4 dari 11 kriteria

Gambaran Patologi Anatomi

Klas I Normal a. Normal pada semua pemeriksaan b. Normal dengan pemeriksaan mikroskop cahaya, tetapi ditemukan deposit pada pemeriksaan mikroskop imunofluoresensi atau electron. a. Pelebaran daerah mesangium dengan mesangial atau tanpa hiperselular ringan. b. Hiperselular sedang a. Dengan lesi nekrosis aktif. proliferative b. Dengan lesi sclerosis aktif. c. Dengan lesi sklerosis a. Tanpa lesi segmental proliferative b. Dengan lesi nekrosis aktif c. Dengan lesi sclerosis aktif d. Dengan lesi sclerosis a. Murni membranosa b. Disertai gambaran klas II (a atau b)

Klas II Glomerulonefritis Klas III Glomerulonefritis fokal segmental Klas IV Glomerulonefritis difus

Klas V Glomerulonefritis Klas VI Glomerulonefritis sclerosis kronik

Patogenesis
Kompleks imun yang ditemukan dalam sirkulasi pasien NL yaitu kompleks DNA-anti DNA yang kemudian terperangkap/ menyangkut di daerah membrane basal glomerulus berupa endapan/ deposit. Tetapi di samping itu kompleks imun juga dapat terbentuk insitu di glomerulus kemudian disusul dengan pembentukan antibody anti-DNA. Setelah terjadi endapan kompleks imun akan terjadi aktivitas system komplemen yang kemudian menyebabkan kerusakan jaringan glomerulus yang menimbulkan gejala-gejala nefritis.

Etiologi
1. Faktor genetik seperti predisposisi LES ditemukan pada 63% kembar identic Frekuensi penemuan genotipe HLA-DR3 dan DR2 meningkat. Frekuensi pasien LES pada anggota keluarga yang lain juga meningkat. 2. Faktor hormonal Pasien perempuan jauh lebih banyak, terutama pada masa pubertas dan pasca pubertas. 3. Virus sebagai penyebab LES

Pengobatan
1. Kortikosteroid -> Prednison secara oral dipakai dengan dosis awal 60mg/m/hari atau 2mg/ kgBB/hari dan diturunkan secara bertahap; bila terdapat perbaikan gejala penyakit, proteinuria, fungsi ginjal, normalisasi komplemen darah, dan penurunan titer anti-ds DNA -> Penurunan dosis berlangsung selama 4-6 minggu -> Pada NL yang berat yaitu dengan penurunan fungsi ginjal yang progresif dianjurkan pemberian terapi pulse dengan metil prednisolone intravena dengan dosis 15mg/kgBB secara infus dalam 50-100ml glukosa 5% dalam 30-60menit

2. Obat sitostatik -> Paling sering dipakai adalah siklofosfamid dan azatioprin -> Pemberian obat siklofosfamid dengan cara pulse terapi yaitu dengan memberi bolus intravena 0,5-1g/m secara infus selama 1jam -> Bila jumlah lekosit <2000/m dosis tidak boleh dinaikkan, dan bila <1000/m dosis diturunkan <125mg/m -> Selama pengobatan ini dosis kortikosteroid diturunkan bertahap sampai 0.25mg/kgBB/hari dan dipertahankan selama 3 tahun baru dosisnya boleh diturunkan lagi. ->Pada NL dengan gambaran tipe IV dan V, diberi pengobatan kombinasi prednisone dan siklofosfamid 2mg/kgBB

Prognosis
Setelah pengobatan kortikosteroid dan sitostatik, prognosis NL ataupun SLE pada umumnya mengalami perbaikan yang dramatis. Angka hidup pada pengamatan 1 tahun adalah 90%, pada 10 tahun 85% dan pada 15 tahun 77%