Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 4

KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA LINGKUNGAN FISIK RUMAH DENGAN
KEJADIAN PNEUMONIA PADA BALITA DI WILAYAH KERJA
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN KECAMATANKADIPATEN
KABUPTEN MAJALENGKA
TAHUN 2011
Hari/Tgl Wawancara : ............................................
Nama Pewawancara

: ............................................

I. Identitas Responden:
Nomer Responden

: ...........................................

1. Nama

: ...........................................

2. Tempat/Tgl Lahir

: ...........................................

3. Nama Kepala Keluarga : ...........................................


4. Usia Balita

: ........ bulan

5. Status Gizi
a. Baik
b. Cukup baik
c. Kurang baik
6. Imunisasi
a. Lengkap
b. Kurang lengkap
7. Menderita Pneumonia :
a. Ya
b. Tidak
8. Alamat :
a. Rt/Rw

: ...........................................

b. Desa/Kelurahan : ...........................................
c. Kecamatan

: ...........................................

d. Kabupaten

: ...........................................

II. Lingkungan Fisik Rumah:


1. Jenis Lantai Rumah
a. Sebagian atau seluruh lantai rumah adalah tanah
b. Seluruh lantai rumah diplester/ ubin atau berkeramik
2. Kondisi Dinding Rumah
a. Tidak memenuhi syarat, jika sebagian atau seluruh lantai rumah dalah
tanah.
b. Memenuhi syarat, jika sebagian atau seluruh lantai rumah
diplester/ubin atau berkeramik.
3. Luas Ventilasi Rumah
Luas Rumah : ............. m2
Luas Jendela : ............. m2
a. Ada jendela dengan luas jendela kurang dari 10% dari luas lantai yang
ada.
b. Ada jendela dengan luas jendela 10% dari luas lantai yang ada.
4. Tingkat Kepadatan penghuni
Luas Rumah

: ............. m2

Jumlah penghuni : ............. orang


a. Rasio ruangan dengan jumlah penghuni 9 m2/orang.
b. Rasio ruangan dengan jumlah < 9 m2/orang.
5. Tingkat Kelembaban
Kelembaban : ............. %
a. Tingkat kelembaban < 40% dan > 70%.
b. Tingkat kelembaban 40% - 70%.
6. Kebiasaan Merokok
a. Merokok.
b. Tidak Merokok