LAPORAN KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 44 TAHUN DENGAN IKTERIK DAN NODUL HEPAR

Oleh : Deliza Ardela P G99121011 Mathan Amuthan Selvam G99121027 Residen Pembimbing

dr. Nur Hasan

dr. P Kusnanto SpPD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH No Masalah aktif 1. Ikterik 2. Nodul Hepar Masalah inaktif Tanggal 23/3/2013 23/3/2013 Keterangan

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS : Tn. A : 44 tahun : Laki-Laki : Turi 2/7 , Cemani, Grogol, Sukoharjo : Jawa : Islam : Menikah : Sopir bus : 01180279 : 27 Februari 2013

Tanggal Pemeriksaan : 2 Maret 2013 B. Keluhan Utama: Nyeri perut C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSDM dengan keluhan nyeri perut di sebelah kanan atas sejak 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian obat dan bertambah saat perut tertekan. Nyeri dirasakan sedikit berkurang dengan istirahat, bersifat tumpul, hilang timbul namun tidak dipengaruhi oleh makanan. Pasien merasa perut bertambah besar, terasa penuh dan begah. Dirasakan demam yang tidak terlalu tinggi yang juga hilang timbul. Pasien mual, muntah, 6-8 kali per hari, @ sekitar 200 cc, isi makanan bercampur cairan kekuningan.

Pasien mengatakan perut merongkol di sebelah kanan atas sampai di tengah atas perut sejak 2 bulan SMRS. Nyeri yang dirasakan ringan, kemudian dirasakan mengganjal dan lama-kelamaan dirasa makin berat dan terasa penuh di perut bagian atas tengah,. Perut terasa kembung dan cepat kenyang bila makan. Nafsu makan pasien menurun, mual setiap kali makan namun tidak sampai muntah. Berat badan pasien menurun sekitar kg dari berat badan sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan badannya panas dingin. Kedua matanya kekuningan. Tidak ada batuk dan juga sesak nafas. BAK berwarna seperti teh 4-5x sehari sebanyak 1/2-3/4 gelas belimbing tiap BAK. BAB 1x sehari, lembek berwarna coklat, tidak ada darah dan lendir. Pasien pernah mengkonsumsi alkohol selama 10 tahun. Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning sebelumnya. Saat ini pasien memiliki tato di dada sebelah kanan. D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat darah tinggi 3. Riwayat sakit kencing manis 4. Riwayat jantung 5. Riwayat alergi obat dan makanan 6. Riwayat asma 7. Riwayat sakit kuning 8. Riwayat mondok E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat darah tinggi 3. Riwayat sakit jantung 4. Riwayat sakit gula 5. Riwayat sakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal. : disangkal : (+) ibu pasien : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki berusia 44 tahun sudah menikaah dengan 2 orang anak. Pasien adalah seorang supir bus malam selama 10 tahun. Pasien makan 2-3 kali sehari. Porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam. Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu. G. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : nyeri perut : kaku tengkuk (-), pusing (-), : pandangan kabur (-/-), penglihatan ganda (-/-), mata kuning (+/+), : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-). Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-). Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sebah (-), cepat kenyang (+), perut terasa penuh (-), nafsu makan meningkat (-), nyeri perut (+), diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-)

Sistem Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-). Sistem Genitourinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (+), BAK darah (-), nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi (-/-), Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-) II. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital Tensi Nadi Suhu 3. Status Gizi BB = 62 kg TB = 165 cm : 130/70 mmHg : 95 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. : 36,8 C per axiler (-),

Frekuensi nafas : 20 x/menit

BMI = 22,7 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) Kesan 4. Kulit Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor menurun (-), kulit kering (-), hiperpigmentasi (-) 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut hitam, lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis (-). 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), cowong (-/-) 8. Telinga sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik (+) 10. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-) 11. Leher : normoweight

JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-) 12. Limfonodi Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servicalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar. 13. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), ginekomasti (-), venektasi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), tatto (+) di dada kiri Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat, batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea batas bawah jantung parasternalis sinistra kiri : spatium intercostale V, 2 cm medial linea medio

clavicularis sinistra batas jantung kanan : spatium intercostale II, linea atas parasternalis dextra batas jantung kanan : spatium intercostale V, linea bawah parasternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 90 x/menit, bising (-) sistolik, gallop (-).

: Pulmo : Depan 8

Inspeksi

Statis dinamis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-). : Simetris : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = kanan : Sonor : Sonor : suara dasar vesikuler

Palpasi

Statis dinamis

Perkusi

kanan kiri Auskultasi Kanan

normal,

suara

tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) didaerah basal, wheezing (-) kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) didaerah basal, wheezing (-)

Belakang Inspeksi

Statis

: normochest,

simetris,

sela

iga

tidak

melebar, retraksi (-) Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga Palpasi tidak melebar, retraksi intercostalis (-) Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-) Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = Kanan kanan : sonor sonor : suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-) Kiri : suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-) 9

Perkusi

Kiri Auskultasi Kanan

14. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-) 15. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : tampak bulging, membesar di epigastrium dengan warna seperti kulit : peristaltik (+) normal, brnit (-) : area trobe pekak, pekak alih (-), PS (-), ascites (-), undulasi (-), liver span 18 cm : Hepar teraba konsistensi keras berbenjol-benjol permukaan tidak rata, tepi ireguler, +/- 4cm BACD. +/- 10cm di bawah processus xyphoideus. NT (+), bruit (-), Lien tidak teraba. 16. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 17. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ Oedem _ _ Palmar Eritema -

Tatto di jari-jari tangan kanan dan kiri III. RESUME Pasien datang ke RSDM dengan keluhan nyeri perut di sebelah kanan atas sejak 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian obat dan 10 nyeri

bertambah saat perut tertekan. Nyeri bersifat tumpul, hilang timbul namun tidak dipengaruhi oleh makanan. Pasien merasa perut bertambah besar, terasa penuh dan begah. Dirasakan demam yang tidak terlalu tinggi yang juga hilang timbul. Pasien mual, muntah, 6-8 kali per hari, @ sekitar 200 cc, isi makanan bercampur cairan kekuningan. Pasien mengatakan perut merongkol di sebelah kanan atas sampai di tengah atas perut sejak 2 bulan SMRS. Nyeri yang dirasakan ringan, kemudian dirasakan mengganjal dan lama-kelamaan dirasa makin berat dan terasa penuh di perut bagian atas tengah,. Perut terasa kembung dan cepat kenyang bila makan. Nafsu makan pasien menurun, mual setiap kali makan namun tidak sampai muntah. Berat badan pasien menurun sekitar kg dari berat badan sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan badannya panas dingin. Kedua matanya kekuningan. Tidak ada batuk dan juga sesak nafas. BAK berwarna seperti teh 4-5x sehari sebanyak 1/2-3/4 gelas belimbing tiap BAK. BAB 1x sehari, lembek berwarna coklat, tidak ada darah dan lendir. Pasien pernah mengkonsumsi alkohol selama 10 tahun. Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning sebelumnya. Saat ini pasien memiliki tato di dada sebelah kanan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan inspeksi abdomen tampak bulging, membesar di epigastrium, Perkusi abdomen teraba liver span 12 cm, dan Palpasi abdomen hepar teraba konsistensi kenyal padat, permukaaan tidak rata, tepi tajam ireguler ,NT (+). II. Anamnesis 1. Perut merongkol 2. Mata berwarna kuning 3. Perut terasa penuh 4. Cepat merasa kenyang 5. Mual 6. Perut mbeseseg 11 DAFTAR ABNORMALITAS

7. BAK berwarna seperti air teh

Pemeriksaan Fisik 8. Inspeksi abdomen tampak bulging, membesar di epigastrium 9. Perkusi abdomen teraba liver span 18 cm 10. Palpasi abdomen hepar teraba konsistensi kenyal padat, permukaaan tidak rata, tepi tajam ireguler ,NT (+) III. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,3, 4, 5, 6, 9, 10 Nodul hepar Abnormalitas 2 Ikterik IV. 1. 2. PROBLEM Ikterik Nodul Hepar

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Ikterik Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex : mata kuning, BAK berwarna seperti air teh, sklera ikterik (+/+). : Bilirubin total, bilirubin direct, indirect. : - Curcumaa 3x1 : : Penjelasan pasien tentang penyakit kuning yang dideritanya bisa

disebabkan adanya kelainan pada hepar. Hepatitis, Sirosis hati, Perlemakan hati, Kanker hati, dan gangguan lainnya. Penyebab lainnya adalah sumbatan pada saluran empedu (bisa oleh batu atau tumor), sehingga bilirubin tidak bisa keluar dan mengakibatkan kadar bilirubin meningkat. Pasien diharapkan diet TKTP yang mudah dicerna, serta mengkonsumsi obat sesuai anjuran.

12

Problem 2. Nodul Hepar Ass : terasa merongkol-merongkol di perut kanan atas, Perut terasa penuh, Cepat merasa kenyang, Mual, Perut mbeseseg, Hepar teraba 4 dan 10cm dari BACD dan px, benjol-benjol, kenyal padat, nyeri tekan (+). Ip Dx Ip Tx : AFP, USG abdomen, biopsi hepar : - Bed rest tidak total - Diet hepar 1700 kkal - Infus D 5% 20 tpm - Vit B kompleks 1x1 Ip Mx Ip Ex : tanda vital : Edukasi pasien adanya benjolan di dalam hepar pasien. Yang

dapat merupakan tumor hepar primer, hepar metastase, sirosis hepatis dengan degenerasi maligna atau bisa pula gangguan lainnya. Diharapkan pasien memperbanyak istirahat, serta mengkonsumsi obat sesuai anjuran.

Prognosis

: Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia : dubia : dubia

13