Anda di halaman 1dari 14

Kasus Kecil SEORANG LAKI-LAKI 40 TAHUN DENGAN CKD STAGE V e.c.

UROPATI OBSTRUKTIF, NEFROLITIASIS DEXTRA DAN URETEROLITIASIS SINISTRA, SERTA KLINIS ISK

Oleh :

Anita Puspita Sari Septia Rismawati NSP

G0006003 G0007155

Residen

Pembimbing

dr. Diding HP

dr. Arif Nurudhin, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH

No. 1. 2. 3.

Masalah Aktif

Tanggal 2 Maret 2012 2 Maret 2012 2 Maret 2012

Keterangan

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal masuk : Tn. M : 40 tahun : Laki-Laki : Islam : Swasta : Sambiroto Kidul 2/9, Jatiroto, Jatisrono, Wonogiri : 01115694 : 13 Maret 2012

Tanggal pemeriksaan : 17 Maret 2012 2. Keluhan Utama Nyeri pinggang 3. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri pinggang kiri yang hilang timbul, terasa kemeng dan pegal. Nyeri pinggang tidak menjalar ke tungkai. Nyeri pinggan nyeri saat diketok. Pasien menderita batu ginjal kiri sejak 3 tahun yang lalu pasien dirawat jalan dengan obat-obatan, tidak pernah dilakukan operasi maupun tembak laser. Pasien berobat ke poli nefro dan poli bedah RSDM disarankan untuk operasi. Saat ini pasien mondok untuk dilakukan operasi batu pada ginjal kiri. BAK 4-5x/hari, @ - gelas belimbing, warna air kencing kuning jernih, pasien tidak mengeluhkan BAK darah, tidak BAK berpasir maupun BAK batu. Pasien merasakan perih dan panas saat BAK dan merasa anyang-anyangan. Pasien juga mengeluhkan badan panas sumer-sumer. Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan bawah yang hilang timbul. Pasien tidak mengeluhkan mual maupun muntah. Nafsu makan tidak ada

perubahan.BAB tidak ada kelainan, sehari sekali warna kuning kecoklatan, lunak, tidak adal lender maupun darah. 4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat sakit gula : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal b. Riwayat tensi tinggi c. Riwayat operasi d. Riwayat cuci darah 5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat sakit gula b. Riwayat tensi tinggi c. Riwayat keluhan serupa 6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok : disangkal b. Riwayat minum obat bebas : disangkal c. Riwayat minum suplemen : disangkal 7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai pekerja swasta serumah bersama istri dan kedua anak. Sumber biaya perawatan di RS dengan biaya jamkesmas. 8. Anamnesis Sistemik a. b. c. d. e. Keluhan Utama : nyeri pinggang kiri Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-), kuning (-) Kepala : pusing (-), rambut mudah dicabut (-), rambut rontok (-) Mata : Pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-), berkunangkunang (-/-), pandangan berputar (-/-), bengkak (-/-) Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-), gatal (-) : disangkal : disangkal : disangkal

f. g. h. i. j. k. l.

Telinga : Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-) Mulut : Pucat (-), sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-) Tenggorokan : Sakit menelan (-), gatal (-), suara serak (-) Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem Cardiovaskuler nafas karena aktivitas (-) Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nyeri perut kanan bawah (+), BAB warna coklat (-), lendir (-), darah (-) Sistem Muskuloskeletal : lemas (-), nyeri (-), nyeri sendi (-) perih saat BAK (+), anyang-anyangan (+) : Nyeri dada (-), rasa berdebar (-), sesak

m. Sistem Genitourinaria : BAK darah (-), batu (-), pasir (-), panas dan n. Ekstremitas Atas Ka/Ki : luka (-), nyeri (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-), sakit sendi (-), panas (-) Bawah Ka/Ki : luka (-), nyeri (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-), sakit sendi (-), panas (-) B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 Maret 2012

1. B

1. Keadaan Umum 2. Status gizi

Tampak sakit sedang, gizi kesan cukup, kesadaran compos mentis BB = 56 kg TB = 168 cm BMI = 19.85 kg/m2 Kesan : normoweight Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi: 18 x/menit Suhu : 37 0C, per axillar Warna sawo matang, turgor baik, Mesocephal, rambut mudah rontok (-),luka (-) Bengkak pada muka (-), moon face (-) Konjunctiva pucat (+/+), edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3/3 mm), reflek cahaya (+/+) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-) Sianosis (-), pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-) JVP R+2cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-) Normochest, simetris

3. Tanda Vital

C D E

4. Kulit 5. Kepala 6. Wajah 7. Mata

F G H I

8. Telinga 9. Hidung 10. Mulut 11. Leher

12. Thorax 13. Jantung : Inspeksi Palpasi

Iktus kordis tampak di SIC V 2 cm medial linea medioclavicularis sinistra Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi

Batas jantung kanan atas: SIC II Linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm medial linea medioclavicularis sinistra Kesan: konfigurasi jantung kesan tidak melebar HR: 88 x/menit, reguler. Bunyi jantung I-II

Auskultasi

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Darah

13/03/12 Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW -netrofil -limfosit -monosit -eosinofil -basofil Retikulosit LUC Hemostasis PT APTT INR Kimia klinik HbsAg GDS Gol. Darah SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kol. Total HDL Kol. LDL Kol. Trigliserida hs-CRP Besi (SI) TIBC Sat.transferin Feritin Elektrolit Natrium Kalium Clorida Kimia Urin Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa 10.5 32 13.4 464 3.75

14/03/12 10.3 35 10.5 585 3.95 87.7 26.2 29.9 16.1 3.5 5.9 43 79.6 10 8 1.8 0.5 0.89 2.70 13.3 33.3 0.98

Satuan g/dl % 106/l 103/l 103/l /um pg g/dl % g/dl Fl % % % % % % % % detik detik

Nilai normal 13.5-17.5 33-45 4.5-11.0 150-450 4.50-5.90 80-96 28-33 33-36 11.6 14.6 2.2 3.2 7.2 11.1 25 65 55-80 22-44 0-7 0-4 0-2 0.5-1.5 10-15 20-40

87 12 10 7.4 3,4 4.0 8.4 186 11.3 107 15 74 123 4.28 25 187 13 248.3 mg/dl u/l u/l g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl % ng/ml mmol/l mmol/l mmol/l 1.015 5.0 500 Negatif 25 Normal 60-140 0-35 0-45 6.4-8.3 3.50-5.20 0.9-1.3 < 50 2.4-6.1 50-200 31-75 88-186 <150 <2.8 27-138 228-428 15-45 20.0-200.0 136-145 3.3-5.1 98-106 1.015-1.025 4.5-8.0 N

7.5 214

134 3.9 108

uL mg/dl mg/dl

2. Hasil Rontgen Thorax PA tanggal 3 Maret 2012

Cor : Besar dan ukuran normal Pulmo: tak tampak infiltrat, corakan bronkovaskuler normal Sinus costophrenicus kanan dan kiri masih tajam Diafragma normal Trachea simetris Sistema tulang normal Kesan : cor dan pulmo tak tampak kelainan 3. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 10 Maret 2012 Ren dextra: ukuran 93x48 mm, tampak dilatasi PCS, batu (-) Ren sinistra: ukuran 113x54 mm, tampak dilatasi PCS, batu (+) multiple ukuran 7-13 mm Vesika urinaria, prostat dalam batas normal Kesan: hidronefrosis bilateral, nefrolithiasis sinistra 4. Hasil Konsultasi Gambaran Darah Tepi tanggal 3 Maret 2012 Eritrosit: hipokrom, mikrosit, burr sel, eritroblast (-) Lekosit: jumlah dalam batas normal, netrofilia (+), hipergranulasi netrofil (+),sel muda (-) Trombosit: jumlah meningkat, trombosit besar (+), penyebaran merata Kesimpulan: anemia hipokromik mikrositik dengan netrofilia relative dan reaktif trombositosis suspek e/c proses kronik bersamaan dengan proses infeksi. 5. Hasil Foto Abdomen/BNO tanggal 5 Maret 2012 Bayangan gas dalam usus bercampur fecal material Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar Contour ginjal kanan kiri tak tampak jelas Tampak bayangan radioopaque berbentuk staghorn yang terproyeksi VL2 sisi kiri

Tampak bayangan radioopaque berbentuk lonjong yang terproyeksi di sacrum 1 sisi kanan Psoas shadow kanan kiri simetris Corpus, pedicle, spatium intervertebralis baik Kesan: suspek nephrolithiasis kiri (batu staghorn kiri), suspek uretrolithiasis kanan D. RESUME Seorang laki-laki 40 tahun dating dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang hilang timbul dan tidak menjalar ke tungkai. Pasien juga mengeluhkna perih dan panas saat BAK, anyang-anyangan, perut kanan bawah nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37oC, Konjungtiva pucat (+/+), nyeri ketok costovertebra kiri, nyeri tekan perut kanan bawah. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 10.5 g/dl, Hct 32%, Leukosit 13.4 rb/ul, AT 464 rb/ul, Eritrosit 3.75 10 6/ul, Ureum 214 mg/dl, Kreatinin 7.5 mg/dl, Natrium 134 mmol/L, Klorida 108 mmol/L. Foto Abdomen/BNO didapatkan kesan suspek nephrolithiasis kiri (batu staghorn kiri), suspek uretrolithiasis kanan. USG abdomen/urologi didapatkan kesan hidronefrosis bilateral, nefrolithiasis sinistra. Pemeriksaan GDT: anemia hipokromik mikrositik dengan netrofilia relative dan reaktif trombositosis suspek e/c proses kronik bersamaan dengan proses infeksi. E. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Daftar Abnormalitas Anamnesis 1. 2. 3. 4. Nyeri pinggang kiri Perih dan panas saat BAK Anyang-anyangan Badan panas sumer-sumer

5. 6. 7. 8. 9.

Nyeri peut kanan bawah Suhu 37oC Konjungtiva pucat Nyeri tekan perut kanan bawah Nyeri ketok costovertebra kiri

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang 10. Anemia mikrositik hipokromik 11. Leukositosis 12. Azotemia 13. Hiponatremia 14. Hiperclorida 15. Hiperurisemia 16. Foto Abdomen/BNO didapatkan kesan suspek nephrolithiasis kiri (batu staghorn kiri), suspek uretrolithiasis kanan 17. USG abdomen/urologi didapatkan kesan hidronefrosis bilateral, nefrolithiasis sinistra 18. Pemeriksaan GDT: anemia hipokromik mikrositik dengan netrofilia relative dan reaktif trombositosis suspek e/c proses kronik bersamaan dengan proses infeksi. Abnormalitas Abnormalitas Abnormalitas Abnormalitas F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. CKD Stage V e/c Uropati Obstruktif Ass :Ip. Dx : Ur, cr, USG urologi, elektrolit, DR2, urin rutin Ip. Tx : Bedrest tidak total CKD Stage V Nefrolithiasis

Sinistra

dan

Ureterolithiasis Dextra Klinis ISK Hiperuresemia

O2 2 lpm Diet ginjal uremik 1700 kkal, RP < 40 gr/hari, RG < 5gr/hari Infus D5% 20 tpm mikro HD Ip. Mx : DR3, Ur, Cr, elektrolit post HD Ip. Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya. Px : Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam Problem 2. Nefrolithiasis sinistra dan Uretrolithiasis dextra Ass :Ip Dx : DR2, Ur, Cr, elektrolit, urin rutin, USG Urologi, Ip Tx : extended pyelouretrothomy Ip Mx : BNO-IVP Ip Ex : Px : Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam Problem 3. Kinis ISK Ass : Etiologi dd E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp. Ip Dx : kultur urin, Ip Tx : Amoxicillin 3x500 mg Antalgin 3x1 Vitamin Bplex 3x1 Ip Mx : urin rutin, evaluasi keluhan miksi dan suhu badan Ip Ex : penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya Px : Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 4. Hiperuresemia Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx : Etiologi e/c - Intake berlebih Gangguan ekskresi : Asam urat urine : Diet rendah purin Allopurinol tab mg 100 0-0-1 : Asam urat mengandung purin tinggi Px : Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Ip.Ex : Edukasi kepada pasien untuk membatasi makanan yang

Ad fungsionam : dubia ad bonam