Anda di halaman 1dari 2

KASUS KECIL COASS UNIVERSITAS TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Welly Wijayanti : 030.06.274

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Pekerjaan Pendidikan Alamat No CM : Tn. I : Laki-laki : 20 tahun : Pengangguran : SMA : Jl. Deli no 45, kec. Koja- Jakarta Utara : 00-07-90-91

Diambil dari : IGD RSUD KOJA, autoanamnesa Tanggal: 14 September 2010

Jam: 20.00

: Empat hari SMRS os mengeluh demam. Demam yang dirasakan naik-turun. Naik terutama pada malam hari. Sebelumnya os sudah meminum obat penurun panas yang dibeli di warung, namun demamnya tidak membaik. Selain itu, os mengeluh sakit kepala yang berdenyut-denyut. Seluruh badan terasa lemas dan pegal. Os mengalami mimisan 1 hari SMRS. Stelah itu os dibawa keluarga ke UGD RSUD KOJA. Mual, dan nyeri ulu hati juga dirasakan oleh os. Os tidak BAB sejak 2 hari SMRS. BAK 3-4x/hari, warna kuning,tidak nyeri, tidak ada darah, tidak ada lendir dantidak ada pasir.

- Keadaan umum: lemas, tampak sakit sedang. Kesadaran: compos mentis. Tanda vital : : 100/80 mmHg : 80 x/menit Suhu Pernapasan : 36.7 0C : 16 x/menit

Tekanan darah Nadi

Mata

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+

Telinga Hidung

: :

Normotia, MAE lapang, serumen (+) minimal normosepta, sekret -/T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar simetris saat statis dan dinamis, pergerakan napas simetris, ronkhi -/-, wheezing -/-

Tenggorokan: Leher Paru : :

Jantung Abdomen

: :

bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) membuncit, tegang, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan abdomen (+), hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign (-)

Ekstremitas : -

akral hangat, edema tidak ada.

Laboratorium ( 14-09-2010) o Hb : 18.4.g/dl o Lekosit : 5.300/UL o Ht : 52% o Trombosit : 20.000/UL

A:

1. DBD derajat II demam hari ke 5 2. Dyspepsia fungsinal

P:

1. IVFD RL 24tpm 2. Paracetamol 3x500 mg PO 3. Ranitidine 2x50 mg IV 4. Vitamin B-kompleks 3x1 tab PO