BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar belakang masalah Tulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan garam mineral, namun fungsi tersebut bisa saja hilang dengan terjatuh, benturan atau kecelakaan yang mengakibatkan fraktur.fraktur atau patah tulang adalah suatu peristiwa terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung maupun trauma tidak langsung.Fraktur karen trauma lebih sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor 1 Menurut definisi fraktur femur adalah raktur femur adalah terputusnya kontiunitas batang femur yang bisa terjadi akibat truma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian). Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam syok 2 Tujuan rehabilitasi secara sederhana adalah untuk mengembalikan pasien pada tingkat fungsi yang sama sebelum terjadi cedera. Pada banyak kasus, hal ini tidak realistis. Hanya 20-35% pasien yang dapat kembali sesuai dengan tingklat fungsi sebelum terjadi cedera. Sekitar15-40% membutuhkan penanganan institusional lebih dari 1 tahun sebelum cedera. Sekitar1 50-83% membutuhkan alat untuk membantu ambulasi. Tujuan rehabilitasi seharusnya secara individual, dengan terapis menghitung komorbiditas, derajat keparahan fraktur dan tingkat motivasi dari pasien3

Penanganan terbaru untuk kasus fraktur distal femur adalah terapi bedah. Disamping penyembuhan dengan metode non bedah, pembedahan memiliki peran yang penting dalam mengganti terapi non bedah yang memperpanjang masa tirah baring, traksi di tempat tidur dan imobilisasi dengan penggunaan gips. Sekarang dengan beberapa pengecualia, pada dasarnya terapi bedah yang digunakan untuk semua fraktur femur adalah open reduction and internal fixation (0RIF) 4

B. Tujuan penulisan Untuk mengetahui penanganan dan rehabilitasi medik pada kasus fraktur distal femur

BAB II TINJUAN PUSTAKA

A. Anatomi femur Femur terdiri dari caput dan leher pada bagian proksimal dan dua condylus pada bagian distal. Kepala femur akan membentuk sendi pada pinggul. Bagian proksimal lainnya yaitu trochanter major dan trochanter minor menjadi tempat perlekatan otot. Pada bagian proksimal posterior terdapat tuberositas glutea yakni permukaan kasar tempat melekatnya otot

gluteus maximus. Di dekatnya terdapat bagian linea aspera, tempat melekatnya otot biceps femoris. Salah satu fungsi penting caput femur adalah tempat produksi sel darah merah pada sumsum tulangnya. Pada ujung distal tulang paha terdapat condylus yang akan membuat sendi condylar bersama lutut.Terdapat dua condylus yakni condylus medialis dan condylus lateralis. Di antara kedua condylus terdapat jeda yang disebut fossa intercondylaris.

Gambar 1: distal femur

Gambar 2 :

B. Definisi Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. (Price, 2006 : 1365).

Fraktur femur adalah terputusnya kontiunitas yang bisa terjadi akibat truma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian). Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam syok (FKUI dalam Jitowiyono, 2010 : 15). Pasien datang dengan paha yang membesar, mengalami deformitas dan nyeri sekali dan tidak dapat menggerakan pinggul maupun lututnya. Fraktur dapat transversal, oblik, spiral maupun kominutif. Sering pasien mengalami syok, karena kehilangan darah 2 sampai 3 unit kedalam jaringan, sering terjadi pada faktur ini (Smeltzer & Bare, 2002:2379). C. Mekanisme fraktur femur Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui kondisi fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Trauma dapat bersifat : 1. Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. 2. Trauma tidak langsung Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan extensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada

keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa : Tekanan berputar yang dapat menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada bahan vertebra. Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan

menarik sebagian tulang.

Penatalaksanaan 8,9 a. Prinsip umum penanganan fraktur terdiri dari 4R : 1. Recognition : Membuat diagnosis yang benar anamnesis,waktu kejadian dan lokalisasi yang cedera. berdasarkan

2. Reposition: Mengembalikan tulang yang patah ke arah/alignment yang benar, pengembalian fragment distal terhadap proksimal dan memastikan kedudukan serta neurovascular terjamin baik. 3. Retaining: Tindakan mempertahankan kedudukan hasil reposisi, fiksasi luar dengan gips dan dalam dengan implant seperti K-wire, plate dan screw. 4. Rehabilitation: Mengembalikan fungsi alat atau anggota gerak karena penyambungan fraktur butuh waktu yang lama.

b. Penatalaksanaan Fraktur Femur : 1. Non-operative: Lakukan splinted (bidai) sebelum memindah penderita idealnya memakai thomas splint untuk transportasic. Bila fraktur terbuka, maka harus segera dilakukan debridement dalam 6 jam sejak kejadian fraktur terbuka Grade I dan II bila memungkinkan langsung dilakukan terapi definitif. Grade III dilakukan fixasi external. Bila fraktur tertutup untuk persiapan terapi definitif, bila segera operasi, dipasang skin traksi saja, bila masih lama operasinya, dipasang traksi skeletal (tuberositas tibia, bila isolated fractured/ incorporated, supracondylar, calcaneal traksi bila disertai frakturlain sesuai kondisinya).e. Persiapan laboratorium/dll untuk terapi lanjutanf. Evaluasi komplikasi-komplikasi dini yang mungkin timbul

2. Operative : Intramedullary nail fixation Digunakan untuk mobilisasi cepat pada pasien yang ingin ROMlutut kembali dengan cepat. Ideal untuk fraktur simpletransverse/ short oblique di 1/3 tengah. Fraktur 1/ 3 proksimalditambah anti rotasi di distal

Open reduction and internal plate fixation Baik digunakan untuk fraktur shaft femur dengan ekstensiperiarticuler atau intraarticuler yang menghalangi penempatandari intramedullar nail. Untuk fraktur 1/3 proximal, 1/3 distaldan fraktur yang fragmental, long oblique atau spinal

External fixation Digunakan pada fraktur tipe 3 (fraktur lebih dari 10 cm,terkontaminasi dengan kerusakan dan kehilangan jaringanlunak). Biasanya dilakukan setelah debridement intraoperatif

Skeletal traction Metode ini merupakan metode standar untuk fraktur shaftfemur, kemungkinan infeksi kecil, tetapi menimbulkan kakulutut dan kadang malunion. Skeletal traksi biasanya digunakanpada pasien dewasa, sedangkan skin traksi digunakan padapasien anak-anak. Bila sudah clinical union dilanjutkan dengan hemispica cast (Luqmani dkk. 2008.)

Rehabilitasi medik 10 a. Terapi fisik pada rehabilitasi medik 1. Weight bearing Pada umunya weight bearing menstimulasi penyembuhan fraktur dan digunakan pada fraktur yang melibatkan selaput dan fraktur yang stabil dapat pulih kembali. 2. Range of Motion Jika nyeri hilang, aktif ROM diberikan pada lutut, pinggul danmata kaki. Awalnya ROM khusus untuk lutut, biasanya terbataskarena oedem dan nyeri. Untuk mengontrol oedem, pasien dapatdiperintahkan untuk mengangkat kakinya. 3. Kekuatan otot Perintahkan pasien untuk melakukan ankle exercise (dorsiplantar flexion). Latihan kekuatan isometric quadriceps untuk mengontrol lutut. 4. Aktifitas fungsional Biasanya untuk mobilisasi dari kasur, pasien disuruh untuk berputar dari satu sisi ke sisi lainnya dan menggunakanekstremitas atas untuk menekan ke posisi duduk. Pada pasienweight bearing pasien dapat menggunakan anggota gerak untuk membantu ketika berpindah posisi dari kasur dan kursi dengandibantu asisten. Sedangkan pada pasien non weight bearingpasien disuruh berpindah posisi pada porosnya denggan bantuankruk.

5. Berjalan Menggunakan alat bantu kruk atau walker untuk berpindahtempat. Pada non weight bearing pasien menggerakkan kruk dahulu lalu diikuti ekstremitas yang tidak aktif. Pada pasienweight bearing, pasien menggerakkan kruk dahulu laluekstremitas yang sehat diikuti oleh ekstremitas yang fraktur

b. Metode terapi rehabilitasi medik Metode rehabilitasi pada fraktur shaft femur memakanwaktu 1216 minggu. Tahap-tahap terapinya adalah sebagai berikut : Hari pertama sampai 1 minggu Dihindari: Tidak boleh melakukan pasif ROM: pada hip dan kneeROM Aktif ROM pada hip and knee Kekuatan otot: Isometric exercise pada quads dan glutei Aktifitas fungsional: Berjalan berpindah posisi dan berjalan dengan kruk Weight bearing : Tergantung terapi, jari kaki menyentuh atau NWBuntuk fraktur yang tidak stabil atau terapi eksternalfixaci. Fraktur yang stabil yang mengalami kemajuandapat full WB dengan toleransi

2 - 4 minggu Dihindari: Menghindari rotasi yang dipengaruhi ekstremitas dengan plantar kaki ROM: aktif assistif ROM pada hip dan knee, pasifeROM dihentikan sampai minggu ke 4 Kekuatan otot: Isometric exercise pada quads dan glutei, kaki lebihsering diluruskan Aktifitas fungsional: Berjalan berpindah posisi dengan kruk dan berjalandengan kruk

Weight bearing: Tergantung terapi, jari kaki menyentuh untuk parsialWB untuk fraktur yang tidak stabil atau terapieksternal fixaci. WB ditoleransi untuk fraktur yangstabil

4 -6 minggu Dihindari: Menghindari rotasi pada ekstremitas yang terpengaruh dengan plantar kaki ROM: Aktif/ pasif ROM pada hip dan knee Kekuatan otot: Resistif isotonic exercise dan isometric exercise padaquads, hamstring dan glutei Aktifitas fungsional:Berdiri pada poros dan berjalan dengan kruk Weight bearing Tergantung terapi, parsial WB untuk fraktur yangtidak stabil atau terapi eksternal fixaci. Full WB untuk fraktur yang stabil

8 -12 minggu Dihindari: Rotasi yang membebani femur ROM: Aktif/ pasif ROM pada hip dan knee Kekuatan otot: dilakukan exercise quadricep,hamstring, dan glutei ressistif progresif pada

Aktifitas fungsional: Perpindahan reguler. Diperlukan kruk untuk berjalan Weight bearing: Full WB atau WB ditoleransi untuk fraktur yangstabil. Parsial WB untuk fraktur yang tidak stabil

2 -16 minggu Dihindari: Tidak ada ROM: Aktif/ pasif ROM pada hip dan knee Kekuatan otot: dilakukan exercise ressistif progresif pada quadricep,hamstring, dan glutei. Isokinetic exercise padaquadriceps and hamstring

Aktifitas fungsional: Perpindahan reguler. Mungkin butuh kruk untuk berjalan Weight bearing: Full WB (Lawrence dan Gerard, 2003)

Komplikasi 11 a. Awal 1. Shock : dapat kehilangan 1 atau liter darah meskipun itu fraktur tertutup. 2. Emboli lemak (fat embolisme) : sering pada penderita muda dengan fraktur tertutup 3. Trauma vaskuler: yang sering adalah spasme atau laserasi a.poplitea/a. femoralis. 4. Trombo emboli: oleh karena traksi yang lama dan kurangnya latihan. 5. Infeksi : sering setelah open fraktur dan setelah internal fixasi b. Lambat 1. Refraktur : sering karena terlalu cepat weight bearing dan stabilisasi internal yang tidak adekuat 2. Metal fatique oleh karena kegagalan internal fixasi, delayed union atau infeksi. 3. Delayed union : sering terjadi pada perawatan normal 4. Non union : oleh karena fisxasi tidak stabil, imobilisasi, traksiberlebihan dan infeksi 5. Malunion : sering terjadi pada terapi konservatif disebabkan tarikantarikan otot dan gravitasi 6. Joint Siffnes oleh karena terlibatnya sendi itu sendiri pada saat trauma atau karena soft-tissue aadhesion 7. Infeksi karena waktu operasi yang lama, soft-tissue handling yang jelek 8. Atrofi otot

9. Lesi nerves biasanya lesi n. peroneous akibat traksi yang lama dengan posisi yang salah (ekternal rotasi), terkena pin skeletal traksi (iatrogenic). (Taylor Kenneth, 2000)

Prognosis 10 Prognosis tergantung pada jenis dan lokasi fraktur femur, usia dan status kesehatan individu serta adanya cedera secara bersamaan. Pemulihan umumnya memang sudah dijangka, namun, individu-individu di atas usia 60 dengan fraktur femur tertutup memiliki tingkat kematian 17%. Tingkat non-union adalah sekitar 1%. Masalah permanen dengan gaya berjalan mungkin terjadi, dan kecacatan/defromitas dapat diakibatkan dari cedera lain yang berkelanjutan pada saat fraktur.

Kesimpulan 1. Fraktur femur adalah diskontinuitas (fraktur) pada tulang femur yangmengenai bagian shaft atau diafise tulang femur. 2. Jenis yang paling umum pada patah tulang poros femoralis meliputitransverse fraktur, oblique fraktur, spiral fraktur, comminuted fraktur, danfraktur terbuka 3. Metode perawatan rehabilitasi medik fraktur shaft femoralis antara lainintramedullary nail fixation, open reduction and internal plate fixation,external fixation, dan skeletal traction. 4. Terapi fisik pada fraktur shaft femoralis antara lain weight bering, ROM,kekuatan otot, ktifitas fungsional, dan berjalan 5. Metode rehabilitasi pada fraktur shaft femur memakan waktu 12 16 minggu dengan terapi-terapi yang telah ditentukan

Daftar Pustaka

(8) Luqmani R., Robbs J., Porter D., Keating J. Trauma. Textbook of Orthopaedics,Trauma, and Rheumatology. 1st ed. Mosby Elsevier. 2008. (9) Lawrence W, Gerard M. Fractures of the shaft of the femur. Current SurgicalDiagnosis& Treatment.11 th ed. Mc Graw Hill Companies;2003.10. (10) Femoral Fracture. Ebsco Publishing; dari http://www.thirdage.com. Diakses tanggal 17/05/2012. 2011. Diunduh

(1) Taylor Kenneth W M. D , Vasantha L. Murthy M. D. 2000. Threatment and Rehabilitation of Fractures. USA : A Wolters Kluwers Company (1)