EFFICACY OF ANESTHETIC PREMEDICATION IN PEDIATRIC PATIENTS USING ORAL MIDAZOLAM AND ACETAMINOPHEN

Luz Maria Gomez B, Federico Ocampo A, Jaime Andres Orozco A, Juliana Caicedo S. Rev Colomb Anestesiol. 2013; 41 (1): 4-9

Oleh : Tyasari Dani 08711058

Midazolam telah digunakan secara luas sebagai premedikasi farmakologis dengan hasil yang adekuat. Karena pada penelitian ini tidak terdapat midazolam oral, maka penggabungan secara parenteral dan juga menggunakan beberapa modifikasi rasa yang bertujuan untuk memperbaiki penerimaan anak-anak terhadap obat ini, dan menghindari kecemasan yang disebabkan oleh jarum.

Di Red Cross Childrens University Hospital, Manizales, kombinasi telah dipakai sejak tahun 2000, terdiri dari gabungan midazolam ampul 15mg/3 ml dan acetaminophen suspensi 150mg/5 ml. Di Insititusi, campuran ini dikenal dengan nama midazophen, dan setelah disiapkan campuran ini terdiri dari midazolam 1mg/ ml dan acetaminophen 24mg/ ml.

Dosis yang digunakan adalah setengah berat badan dalam sentimeter kubik, yang mana setara dengan 0,5mg/ kg untuk midazolam oral dan 12mg/ kg untuk acetaminophen. Dosis diberikan pada pasien yang akan menjalani operasi elektif.

Tujuan penelitian deskriptif ini untuk mengetahui efektifitas premedikasi, mengukur derajat kecemasan pada anak saat mereka berpisah dengan orangtua nya, dan yang utama, yaitu untuk mengetahui derajat efek sedasi pada saat inhalasi induksi.

MATERI DAN METODE

Setelah mendapat persetujuan dari Ethics Review Board of the Childrens Hospital, penelitian deskriptif prospektif observasional ini dilakukan pada 216 pasien anak yang dijadwalkan operasi atau prosedur diagnostik yang memerlukan anestesi di Rafael Henao Toro Childrens Hospital di Manizales (Caldas, Colombia), sebuah institusi kesehatan level III.

cont... MATERI DAN METODE

Pasien yang masuk kriteria inklusi antara tahun September 2010 dan Januari 2011, diikutsertakan. Kriteria Inklusi : - pasien ASA I dan II, usia dibawah 8 tahun. - terjadwal untuk operasi elektif atau prosedur diagnostik yang memerlukan anestesi. - mendapat resep premedikasi anxiolitik dengan midazolam dan acetaminophen oleh anestesiologis.

cont... MATERI DAN METODE

Kriteria Eksklusi : - Adanya keganasan yang telah diketahui - Adanya gangguan mental

cont... MATERI DAN METODE

Saat persiapan preoperatif, anestesiologis mencatat informasi demografis (usia, jenis kelamin, berat badan, pendidikan dan status sosial ekonomi), disamping informasi umum untuk catatan anestesi. Informasi di catat pada instrumen penelitian. Pasien yang berasal dari daerah yang jauh dari Manizales akan mendapat telepon beberapa hari sebelum prosedur untuk mendapat informasi dan memastikan penggunaan midazolam dan acetaminophen.

cont... MATERI DAN METODE

Pada hari operasi, pasien datang dengan diantar oleh orangtuanya ke pelayanan Ambulatory Surgery dimana mereka akan mendapatkan dosis gabungan midazolam dan acetaminophen. Sebelum pasien dibawa ke ruang operasi, anestesiologis melakukan asessment dengan menggunakan Yale Scale. Derajat kecemasan pada saat pasien berpisah dengan orangtuanya juga dicatat.

cont... MATERI DAN METODE

Tabel 1

cont... MATERI DAN METODE

Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi, dan setelah dilakukan monitoring dasar, dilakukan induksi inhalasi menggunakan sevoflurane. Pada saat ini (1 menit), penerapan skala sedasi-agitasi The Richmond-RASS dilakukan.
Sebelumnya, telah dilakukan pilot test terhadap 15 kasus, dan telah dilakukan revisi pada beberapa perlengkapan teknis.

cont... MATERI DAN METODE

Setelah data terkumpul, dilakukan analisis dengan menggunakan paket statistik SPSS. Tiga variabel outcome yang di analisis adalah tiga nilai pengukuran tingkat sedasi dan kecemasan pada tiga waktu yang berbeda.

cont... MATERI DAN METODE

Level yang adekuat atau optimal pada ketiga nilai yang diukur adalah : - nilai rentang antara 23,4 dan 30 pada Yale Scale - ketenangan anak pada saat berpisah untuk derajat kecemasan, dan - nilai 0 atau -1 pada skala Richmond-RASS saat induksi.

cont... MATERI DAN METODE

Karakteristik data populasi, sosial dan demografi digunakan untuk analisis statistik, menggunakan deskripsi statistika seperti angka mean dan standar deviasi. Variabel sosial, demografi, medis dan anestesi disertakan dalam lembar yang berhubungan dengan variabel outcome dari efek sedasi dengan menggunakan ChiSquare test.

HASIL
Sampel yang diambil adalah 216 pasien rentang usia 6 bulan hingga 8 tahun. Dimana 31,5% (68) adalah perempuan dan 68,5% (148) adalah laki-laki.

cont... HASIL

cont... HASIL
Aplikasi dari Yale Scale yang menunjukkan efek sedasi dan anxiolitik yang adekuat terdapat pada 61,6% pasien. Hal ini tidak bermakna karena pada saat evaluasi, jeda antara pemberian obat hingga dilakukan pengukuran Yale Scale dalam waktu yang ideal (15-90 menit) hanya 25% anak saja. Terlebih lagi, pada 55 pasien yang interval waktunya memenuhi kriteria, 60% nya tampak cemas dan 40% tidak cemas. Variasi tersebut menghalangi setiap kesimpulan yang valid pada tahap ini.

cont... HASIL
Saat skala sedasi-anxiolitik diaplikasikan pada waktu anak berpisah dengan orang tua nya, hasil menunjukkan bahwa 86% (186) anak dalam keadaan tak acuh atau tenang. Pada fase ini tidak dilakukan evaluasi tentang jeda waktu sejak pemberian midazolam-acetaminophen. Namun, hal ini semestinya terjadi kurang lebih 10 menit sejak fase sebelumnya.

cont... HASIL
Skala Richmond-RASS diaplikasikan pada waktu dilakukan induksi dan hasilnya menunjukkan 70% (152) dari pasien memiliki efek sedasi yang adekuat (score antara -1 dan 0), yang menyebabkan penerimaan penggunaan facemask dengan mudah dan tenang. Saat 39 anak dengan score +1 ditambahkan pada grup ini, maka persentase naik menjadi 92%.

cont... HASIL

cont... HASIL
Dalam hal jeda waktu yang dicapai saat pemberian obat dan induksi anestesi umum, 89% (192) pasien berada pada waktu optimal (antara 15-90 menit). Pasien yang tidak dilakukan pada waktu yang optimal, ditemukan 12 pasien yang jeda antara pemberian obat dan induksi anestesi kurang dari 13 menit.

cont... HASIL
Tidak ada hubungan yang signifikan secara statistik antara variabel umur, jenis kelamin, pendidikan, status sosial-ekonomi, tipe pengecekan anestesi (melalui telpon atau bertemu langsung), atau riwayat anestesi sebelumnya dengan adanya kecemasan saat diaplikasikan Yale Scale, atau dengan derajat sedasi saat dilakukan induksi anestesi.

PEMBAHASAN
Beberapa strategi telah dilakukan untuk mencapai efek sedasi yang adekuat. Yang paling efektif adalah menggunakan strategi farmakologi, dimana midazolam merupakan salah satu pilihannya karena mudah dalam penggunaan, aman, memiliki biovailibilitas yang baik saat diberikan secara oral, dan karena tidak ada efek tunda dalam anestesi atau dalam proses pembuangan saat pemulihan.

cont... PEMBAHASAN
Menghindari kecemasan perioperatif merupakan hal penting yang perlu dihindari pada anestesi anak karena kecemasan berhubungan dengan efek merugikan postoperatif seperti meningkatkan rasa nyeri dan perubahan tingkah laku yang negatif, termasuk agitasi psikomotor, menangis, disorientasi, delirium post-operasi, gangguan tidur dan perilaku menghindar di lingkungan medis dan rumah sakit, yang mana dapat berlangsung hingga 2 minggu setelah prosedur operasi.

cont... PEMBAHASAN
Yale Scale digunakan sejak awal hingga berpisah dengan orangtua di ruang tunggu, dengan tujuan untuk mengetahui ada tidaknya kecemasan pada saat itu, dan kecemasan ditemukan pada 61,6% pasien.

cont... PEMBAHASAN
Jeda waktu antara penggunaan oral midazolam dan mulai beraksi adalah 5-10 menit, dengan efek klinis puncaknya pada 20-30 menit, dan memudarnya efek antara 46-90 menit. Bagaimanapun, pada 55 anak dengan waktu yang adekuat, 33 (33/55=60%) diantaranya mengalami kecemasan dan 22 (22/55=40%) tidak terjadi kecemasan.

cont... PEMBAHASAN
Karenanya, terdapat faktor lain yang tidak dipertimbangkan , seperti yang telah disebutkan dalam penelitian sebelumnya bahwa gangguan kepribadian berpengaruh langsung terhadap efek sedasi yang adekuat. Pada penelitian ini, evaluasi terhadap karakter personal tidak dimasukkan dalam kategori.

cont... PEMBAHASAN
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, terdapat beberapa saat dimana sedasi sangat diperlukan. Yang pertama saat anak berpisah dengan orangtuanya dan yang kedua saat anak dilakukan inhalasi induksi anestesi. Pada penelitian ini, 86% anak cukup tenang saat berpisah dengan orangtuanya, dan pada penelitian Rosenbaum et al menunjukkan bahwa orangtua akan merasa lebih puas saat melihat anaknya tenang.

cont... PEMBAHASAN
Momen lain yang menyebabkan trauma dan stress bagi anak-anak adalah saat dilakukan induksi dengan menggunakan facemask. Beberapa strategi telah dilakukan untuk mengatasi masalah ini. Pada penelitian ini terdapat 70,4% pasien yang menerima penggunaan facemask dengan baik. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian lainnya.

cont... PEMBAHASAN
Kekurangan dalam penelitian : - tidak ada standar dalam rentang antara waktu pemberian obat dan dilakukannya berbagai penilaian. - dari hasil penelitian kimiawi, tidak ditemukannya konsentrasi yang homogen dari midazolam yang telah disediakan di rumahsakit.

cont... PEMBAHASAN
Kekurangan dalam penelitian : - walaupun sebagian besar anak-anak menerima campuran obat ini karena rasanya yang enak, sejumlah besar kandungan obat mungkin hilang pada saat proses pemberian, yang kemudian akan mempengaruhi hasilnya. - fakta bahwa karakter personal tidak berhubungan dengan hasil premedikasi, karena skala yang dinilai tidak divalidasi secara keseluruhan.

KESIMPULAN
Premedikasi menggunakan kombinasi midazolam dan acetaminophen di Manizales Childrens Hospital ternyata bermanfaat, dapat mencegah kecemasan pada saat anak berpisah dengan orangtuanya, dan memudahkan penerimaan inhalasi induksi anestesi, memperbaiki segala pengalaman, baik dari si anak maupun orang tuanya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Baroncini S, Villani A, Serani G. Anestesia neonatal y peditrica. 13th ed. Elsevier; 2006. p. 2133. 2. Bailey Jr PD, Bastien JL. Preinduction techniques for pediatric anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2005;18:2659. 3. Rosenbaum A, Kain ZN, Larsson P, Lonnqvist PA, Wolf AR. The place of premedication in pediatric practice. Paediatr Anaesth. 2009;19:81728. 4. McCann ME, Kain ZN. The management of preoperative anxiety in children: an update. Anesth Analg. 2001;93:98105. 5. Singh N, Pandey RK, Saksena AK, Jaiswal JN. A comparative evaluation of oral midazolam with other sedatives as premedication in pediatric dentistry. J Clin Pediatr Dent. 2002;26:1614. 7. Arevalo J, Duque J. Utilidad del midazolam oral como medicacin preoperatoria en el paciente peditrico. Trabajo de grado. Facultad de Medicina, Universidad de Caldas; 1991 8. Shrestha S, Shrestha BR. Oral administration of intravenous solution of midazolam mixed in syrup of paracetamol is an effective way of premedicating children undergoing surgery under general anaesthesia. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2007;5:44955. 9. Yuen VM, Hui TW, Irwin MG, Yuen MK. A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral midazolam for premedication in pediatric anesthesia: a double-blinded randomized controlled trial. Anesth Analg. 2008;106:171521. 10. Rosenbaum A, Kain ZN, Larsson P, Lnnqvist PA, Wolf AR. The place of premedication in pediatric practice. Paediatr Anaesth. 2009;19:81728.

6. Sheta SA, Alsarheed M. Oral midazolam premedication for children undergoing general anaesthesia for dental care. Int J Pediatr. 2009:274380.

11. Isik B, Baygin O, Kapci EG, Bodur H. The effects of temperament and behaviour problems on sedation failure in anxious children after midazolam premedication. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:33640. 12. Horgesheimer JJ, Pribble CG, Lugo RA. The effect of midazolam premedication on discharge time in pediatric patients undergoing general anesthesia for dental restorations. Pediatr Dent.2001;23:491-4. 13. Fortier MA, Del Rosario AM, Martin SR, Kain ZN. Perioperative anxiety in children.PaediatrAnaesth 2010;20:318-22. 14. Davidson A, McKenzie I. Distress at induction: prevention and consequences. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24:3016. 15. Vagnoli L, Caprilli S, Messeri A. Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Paediatr Anaesth. 2010;20:93743. 16. Bozkurt P. Premedication of the pediatric patient anesthesia for the uncooperative child. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:2115.

DAFTAR PUSTAKA
17. Kazak Z, Sezer GB, Yilmaz AA, Ates Y. Premedication with oral midazolam with or without parental presence. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:34752. 18. Navas G. Cmo evitar que la induccin anestsica sea recordada como un proceso traumtico? In: Anestesiologa Peditrica. Bogot: Sociedad Colombiana de AnestesiaScare, Medilegis; 2003. p. 6879. 19. Oscier CD, Milner QJ. Peri-operative use of paracetamol. Anaesthesia. 2009;64:6572. 20. Delgado JA, Abad P, Angel GJ, Llano JF, Gmez FJ, Calvo VD. Uso de sedacin profunda asistida por un anestesilogo en resonancia magntica para poblacin peditrica. Rev Colomb Anestesiol. 2010;38:48797.

TERIMA KASIH