Anda di halaman 1dari 24

PENDAHULUAN

Bicara dimungkinkan oleh dua proses yang terpisah. Suara diproduksi oleh laring dan kemudian dimodifikasi oleh bibir, gigi, lidah dan palatum. Proses yang pertama disebut fonasi sedangkan yang kedua disebut artikulasi.(1) Sewaktu fonasi, pita suara kanan dan kiri harus mampu bertemu satu sama lain. Udara paru yang diekspirasi melalui pita suara yang berdekatan menyebabkan pembukaan dan penutupan yang cepat dari pita suara. Hal tersebut terjadi akibat tegangan otot pita suara dan perubahan tekanan udara yang cepat.(2) Suara parau bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan gejala penyakit dan dapat terjadi pada semua usia. Suara parau ini digambarkan oleh pasien sebagai suara yang kasar, atau suara yang susah keluar atau suara dengan nada lebih rendah dari suara yang biasa/normal.(1,3) Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan dalam getaran, gangguan dalam ketegangan serta gangguan dalam pendekatan kedua pita suara kiri dan kanan akan menimbulkan suara parau.(1,3) Penyebab suara parau dapat bermacam-macam yang prinsipnya menimpa laring dan sekitarnya. Penyebab (etiologi) ini dapat berupa radang, tumor (neoplasma), paralisis otot-otot laring, kelainan laring seperti sikatriks akibat operasi, fiksasi pada sendi krikoaritenoid dan lain-lain.(1) Radang laring dapat akut atau kronik. Radang akut biasanya disertai gejala lain seperti demam, malaise, nyeri menelan atau berbicara, batuk, disamping suara parau. Kadang-kadang dapat terjadi sumbatan laring dengan gejala stridor serta cekungan di epigastrium, sela iga dan sekitar klavikula. Radang kronik tidak spesifik, dapat disebabkan oleh sinusitis kronis atau bronkitis kronis atau karena penggunaan suara seperti berteriak-teriak atau biasa bicara keras (vocal abuse = penyalahgunaan suara). Radang kronik spesifik misalnya tuberkulosa dan lues. Gejalanya selain suara parau, terdapat juga gejala penyakit penyebab atau penyakit yang menyertainya.(1)

ANATOMI LARING Struktur Penyangga Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah.(1) Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hyoid yang berbentuk seperti huruf U, permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik keatas, sedangkan bila laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk membuka mulut dan membantu menggerakkan lidah.(1,2) Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata,kartilago tiroid.(1,2) Kartilago epiglotika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti bat pingpong. Pegangan atau petiolus melekat melalui suatu ligamentum pendek pada kartilago tiroidea tepat diatas korda vokalis. Sementara bagian racquet meluas ke atas di belakang korpis hioideum ke dalam lumen faring, memisahkan pangkal lidah dari laring.(2,3) Kartilago krikoid mudah diraba dibawah kulit, melekat pada kartilago tiroid lewat ligamentum krikotiroid. Bentuk kartilago krikoid berupa lingkaran penuh dan tidak mampu mengembang. Terdapat dua buah (sepasang) kartilago aritenoid yang terletak dekat permukaan belakang laring, dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid, disebut artikulasi krikoaritenoid. Sepasang kartilago kornikulata melekat pada kartilago aritenoid di daerah apeks.(1,2) Pada laring terdapat dua buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid anterior, lateral dan posterior (yang memperkuat artikulasi krikoid), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum hiotiroid lateral, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale (yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid), dan ligamentum tiroepiglotika.(1,2)

Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot-otot ekstrinsik dan otot-otot intrinsik. Otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot-otot intrinsik menyebabkan gerak bagian-bagian laring sendiri.(1,4) Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid (suprahioid), ada yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid). Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid adalah m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid, m.milohioid, dan m.tirohioid. otot-otot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik laring ke bawah. Sedangkan otot-otot infrahioid menarik laring ke atas.(1,4) Kerja otot laring meliputi : a. Abduktor M.krikoaritenoid posterior b. Adduktor M.krikoaritenoid lateral, m.interaritenoid, m.tiroaritenoid eksterna (lemah) c. Tensor m.tiroaritenoid interna (atau m. vokalis) untuk mengurangi tegangan pita suara, sementara m.krikotiroid (juga adduktor lemah) untuk meningkatkan tegangan pita suara.(4)

Gambar : anatomi laring(9)

Struktur Laring Dalam Batas rongga laring (cavum laryngs) ialah aditus laring, batas bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya ialah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya ialah membran kuadrangularis, kartilago aritenoid, konus elastikus dan arkus kartilago krikoid. Sedangkan batas belakangnya ialah m.aritenoid transversus dan lamina kartilago krikoid.(2,3) Sebagian besar laring dilapisi oleh mukosa torak bersilia yang dikenal sebagai epitel respiratorius. Namun, bagian-bagian laring yang terpapar aliran udara terbesar, misalnya permukaan lingua ada epiglotis, permukaan superior plika ariepiglotika, dan permukaan superior serta tepi bebas korda vokalis sejati, dilapisa oleh epitel gepeng yang lebih keras. Kelenjar penghasil mukus banyak ditemukan dalam epitel respiratorius.(3) Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis (pita suara palsu). Bidang antara plika vokalis kanan dan kiri disebut rima glotis. Sedangkan bidang antara plika ventrikularis kanan dan kiri disebut rima vestibuli.(1,2) Plika vokalis dan plika ventrikularis mambagi rongga laring dalam tiga bagian, yaitu vestibulum laring, glotik dan subglotik. Vestibulum laring adalah rongga laring yang terletak diatas plika ventrikularis. Daerah ini disebut supraglotik.antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring morgagni. Rima glotis terdiri dari dua bagian, yaitu bagian intermembran dan bagian interkartilago. Bagian intermambran adalah ruang antara kedua plika vokalis, dan terletak dibagian anterior. Bagian interkartilago terletak diantara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak dibagian posterior. Daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah pita suara (plika vokalis).(1,2) Struktur pertama yang diamati pada pemeriksaan memakai kaca adalah epiglotis. Tiga pita mukosa (satu plika glosoepiglotika mediana dan dua plika glosoepiglotika lateralis) meluasdari epiglotis ke lidah. Di antara pita median dan setiap pita lateral terdapat satu kantung kecil, yaitu valekula. Di bawah tepi bebas epiglotis, dapat terlihat aritenoid sebagai dua gundukan kecil yang dihubungkan oleh otot interaritenoid yang tipis. Perluasan dari masing-masing aritenoid ke antero4

lateralis menuju tepi lateral bebas dari epiglotis adalah plika ariepiglotika, merupakan suatu membran kuadrangularis yang dilapisi mukosa. Disebelah lateral plika ariepiglotika terdapat sinus atau ressesus piriformis. Struktur ini bila dilihat dari atas, merupakan suatu kantung berbentuk segitiga dimana tidak memiliki dinding posterior. Dinding medialnya dibagian atas adalah kartilago kuadrangularis dan dibagian bawah kartilago aritenoidea dengan otot-otot lateral yang melekat padanya. Dan dinding lateral adalah permukaan dalam ala tiroid. Di sebelah posterior sinus piriformis berlanjut sebagai hipofaring. Sinus piriformis dan faring bergabung ke bagian inferior, ke dalam introitus esophagi yang dikelilingi oleh otot krikofaringeus yang kuat.(2) Didalam laring sendiri, terdapat dua pasang pita horizontal yang berasal dari aritenoid dan berinsersi ke dalam kartilago tiroidea bagian anterior. Pita superior adalahkorda vokalis palsuatau plika ventrikularis dan lateral terhadap korda vokalis sejati. Korda vokalis palsu terletak tepat di inferior tepi bebas membran kuadrangularis. Ujung korda vokalis sejati (plika vokalis) adalah batas superior konus elastikus. Otot vokalis dan tiroaritenoideus membentuk massa dari korda vokalis ini. Karena permukaan superior korda vokalis adalah datar, maka mukosa akan memantulkan cahaya dan tampak putih pada laringoskopi indirek. Korda vokalis palsu dan sejati dipisahkan oleh ventrikulus laringis. Ujung anterior ventrikel meluas ke superior sebagai suatu divertikulum kecil dikenal sebagai sakulus laringis, dimana terdapat sejumlah kelenjar mukus yang diduga melumasi korda vokalis. Pembesaran sakulus secara klinis dikenal sebagai laringokel.(1,2) Persarafan Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.laringis superior dan n.laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik.(2) Nervus laringis superior mempersarafi m.krikotiroid, sehingga memberikan sensasi pada mukosa laring dibawah pita suara. Saraf ini mula-mula terletak di atas m.konstriktor faring medial, disebelah medial a.karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hioid, dan setelah menerima hubungan dengan ganglionservikal superior, membagi diri dalam dua cabang, yaitu ramus eksternus dan internus.(4)

Ramus eksternus berjalan pada permukaan luar m.konstriktor faring inferior dan menuju ke m.krikotiroid. sedangkan ramus internus tertutup oleh m.tirohioid terletak di sebelah medial a.tiroid superior, menembus membran hiotiroid dan bersama-sama dengan a.laringis superior menuju ke mukosa laring.(1,2) Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n.rekuren setelah saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. Nervus rekuren merupakan cabang dari nervus vagus. Nervus rekuren kanan akan menyilang a.subklavia kanan dibawahnya, sedangkan nervus rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. Nervus laringis inferior berjalan diantara cabang-cabang a.tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid akan sampai pada permukaan medial m.krikofaring. Di sebelah posterior dari sendi krikoaritenoid, saraf ini bercabang dua menjadi ramus anterior dan ramus posterior. Ramus anterior akan mempersarafi otototot intrinsik laring bagian superior dan mengadakan anastomosis dengan n.laringis superior ramus internus.(1,2)

Gambar : persyarafan laring (9) Perdarahan

Perdarahan untuk laring terdiri dari dua cabang, yaitu a.laringis superior dan a.laringis inferior.(1) Arteri laringis superior merupakan cabang dari a.tiroid superior. Arteri laringis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membran tirohioid bersama-sama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membran ini untuk berjalan ke bawah ke submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus piriformis untuk memperdarahi mukosa dan otot-otot laring.(1,2) Arteri laringis inferior merupakan cabang dari a.tiroid inferior dan bersamasama dengan n.laringis inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor faring inferior. Di dalam laring arteri itu bercabang-cabang, memperdarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior.(1,2) Pada daerah setinggi membran krikotiroid, a.tiroid superior juga memberikan cabang yang mndatari sepanjang membran itu sampai mendekati tiroid. Kadangkadang arteri ini memberikan cabang-cabang yang kecil melalui membran krikotiroid untuk mengadakan anastomosis dangan a.laringis superior.(1,2) Vena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior.(4) Terdapat banyak pembuluh limfe untuk laring, kecuali didaerah lipatan vokal. Pada daerah ini, mukosanya tipis dan melekat erat dengan ligamentum vokale. Di daerah lipatan vokal pembuluh limfe dibagi dalam golongan superior dan inferior.(1) Pembuluh eferen dari golongan superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan a.laringis superior, kemudian ke atas, dan bergabung dengan kelenjar dari bagian superior lantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari golongan inferior berjalan kebawah dengan a.laringis inferior dan bergabung dengan kelenjar servikal dalam, dan beberapa diantaranya menjalar sampai sejauh kelenjar supraklavikular.(1) Struktur di Sekitarnya Dibagian anterior laring terdapat ismus kelenjar tiroid yang menutup beberapa cincin trakea pertama, sementara lobus tiroid terletak di atas dinding lateral trakea dan dapat meluas hingga ke ala tiroid. Ismus perlu diangkat dan terkadang di insisi saat melakukan trakeostomi menembus cincin kartilagineus trakealis ketiga. Otot-otot 7

leher menutup laring dan kelenjar tiroid, kecuali di garis tengah dimana raphe median menyebabkan struktur-struktur laring terletak dalam posisi subkutan. Membran krikotiroidea mudah dipalpasi dalam keadaan darurat, sehingga dapat dengan cepat di insisi untuk membuat jalan napas, arteri inominata tidak jarang melewati didepan trakea servikalis, sehingga perlu dilakukan palpasi yang cermat dalam pelaksanaan trakeostomi. Sebelah lateral dan posterior laring terdapat selubung karotis yang masing-masing berisi arteri karotis, vena jugularis dan saraf vagus.(2)

FISIOLOGI LARING

Walaupun laring biasanya dianggap sebagai oorgan penghasil suara, namun ternyata faring memiliki tiga fungsi utama, yaitu proteksi jalan nafas, respirasi dan fonasi.(1) Perlindungan jalan napas selama aksi menelan terjadi melalui berbagai mekanisme berbeda. Aditus laringis sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoideus dalam plika ariepiglotikadan korda vokalis palsu, disamping aduksi korda vokalis sejati dan aritenoid yang ditimbulkan oleh otot intrinsik lainnya. Elevasi laring dibawah pangkal lidah melindungi laring lebih lanjut dengan mendorong epiglotis dan plika ariepiglotika ke bawah menutup aditus.(1,2) Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosessus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral sehingga rima glotis terbuka. Selama respirasi, tekanan intratoraks dikendalikan oleh berbagai derajat penutupan korda vokalis sejati. Perubahan tekanan ini membantu sistem jantung seperti mempengaruhi pengisian dan pengosongan jantung dan paru. Selain itu, bentuk korda vokalis palsu dan sejati memungkinkan laring berfungsi sebagai katup tekanan, yang bila menutup memungkinkan peningkatan tekanan intratorakal yang diperlukan untuk tindakantindakan mengejan. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan ekspansi alveoli terminal dari paru dan membersihkan sekret atau partikel makanan yang berakhir dalam aditus laringis.(1,2) Fungsi laring untuk fonasi, dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Korda vokalis sejati yang teradduksi berfungsi sebagai alat bunyi pasif yang bergetar akibat udara yang dipaksa antara korda vokalis sebagai akibat kontraksi otot-otot ekspirasi. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring (dan m.krikotiroideus) berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas korda vokalis sejati dan tegangan korda itu sendiri. Bila plika vokalis dalam keadaan adduksi, m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan ke depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m. Krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan sehingga plika vokalis akan mengendor.(1,2)

Selain fungsi-fungsi diatas, laring juga berfungsi untuk membantu proses menelan, mengekspresikan emosi, seperti berteriak-teriak, mengeluh, menangis dan lain-lain.(1) Gambaran Getaran Pita Suara Gerakan normal pita suara terdiri dari gerakan yang relatif beraturan, berulang-ulang, serentak, sinkron ke lateral dan medial, untuk tiap-tiap urutan diikuti denga periode dimana kedua pita suara saling bersentuhan dan menutup glotis dan menghentikan aliran udara untuk sesaat. Getaran dimulai ketika tekanan pernafasan terhadap permukaan bawah pita suara yang dalam posisi berdekatan, sudah cukup kuat untuk memisahkan pita suara. Dengan demikian tekanan menurun sampai elastisitas dari kedua pita suara dan aliran udara melalui glotis menutupnya. Jika tekanan udara dibawah glotis menjadi cukup besar lagi untuk dapat menghadapi tahanan pita suara, maka pita suara dipaksa terbuka lagi seperti sebelumnya, dan siklus berulang kembali. Interupsi dan pembebasan arus pernafasan yang berulangulang menciptakan rangkaian denyutan tekanan (getaran) yang dimodifikasi oleh resonansi didalam saluran nafas atas dan diteruskan sebagai gelombang bunyi ketelinga pendengar.(3,4) Nada suara yang dihasilkan secara langsung berhubungan dengan frekuensi getaran yang ditentukan terutama oleh panjang pendeknya, elastisitas serta tegangan pada otot-otot pita suara. Jika pita suara pada suatu laring normal diperpendek pada potongan melintang, akan menyebabkan pita suara bertambah lebar dan elastisitasnya berkurang. Sebaliknya jika pita suara memanjang maka pita suara tersebut akan menjadi tipis dan elastisitasnya meningkat. Akibatnya jika hembusan udara mendorongya hingga terpisah maka akan kembali ke posisi yang berdekatan seperti semula lebih cepat. Reaksi ini menghasilkan peningkatan frekuensi dan nada lebih tinggi. Faktor lain yang mempengaruhi nada adalah ukuran keseluruhan pita suara. Pita suara yang besar menghasilkan nada yang lebih rendah daripada lipatan kecil, karena yang besar akan bergetar lebih lambat.(3,4) Kenyaringan suara tergantung pada tekanan suara yang berbanding lurus dengan kecepatan dan volume aliran udara. Kecepatan dan volume aliran udara yang lebih besar akan menyebabkan amplitudo gelombang bunyi meningkat. Akibatnya akan menimbulkan suara yang lebih nyaring.(3,4) 10

Sedangkan kualitas suara ditentukan oleh pola getaran pita suara dan resonansi. Aspek fonasi termasuk pula cara pembebasan udara pernafasan melalui celah pita suara berhubungan dengan pola getaran pita suara. Pembukaan, penutupan, serta fase tertutup pada siklus glotis dapat bervariasi dalam hubungannya satu sama lain dan bentuk gerakan pita suara agak unik untuk tiap-tiap laring. Tiap faktor tersebut mempengaruhi jumlah dan intensitas relatif pada bagian-bagian yang membentuk bunyi suara yang komplek dan berakibat pada kualitas suara. Modifikasi bunyi saat berjalan melalui faring, mulut dan hidung adalah hasil dari penekanan dan peredaman selektif terhadap nada dan faktor lain dalam bunyi yang komplek yang dihasilkan di laring.(3,4)

11

DISFONIA Suara parau bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan gejala penyakit. Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan dalam getaran, gangguan dalam ketegangan serta gangguan dalam pendekatan kedua pita suara kiri dan kanan akan menimbulkan suara parau.(1) Penyebab suara parau dapat bermacam-macam yang prinsipnya menimpa laring dan sekitarnya. Penyebab (etiologi) ini dapat berupa radang, tumor (neoplasma), paralisis otot-otot laring, kelainan laring seperti sikatriks akibat operasi, fiksasi pada sendi krikoaritenoid dan lain-lain.(1) Radang laring dapat akut atau kronik. Radang akut biasanya disertai gejala lain seperti demam, malaise, nyeri menelan atau berbicara, batuk, disamping suara parau. Kadang-kadang dapat terjadi sumbatan laring dengan gejala stridor serta cekungan di epigastrium, sela iga dan sekitar klavikula. Radang kronik tidak spesifik, dapat disebabkan oleh sinusitis kronis atau bronkitis kronis atau karena penggunaan suara seperti berteriak-teriak atau biasa bicara keras (vocal abuse = penyalahgunaan suara). Radang kronik spesifik misalnya tuberkulosa dan lues. Gejalanya selain suara parau, terdapat juga gejala penyakit penyebab atau penyakit yang menyertainya.(1) Pada dasarnya, disfonia berdasar etiologi dan sifatnaya diklasifikasikan atas disfonia organik atau struktural dan disfonia fungsional atau psikogenik.(5,6) Disfonia Organik Disfonia organik dapat disebabkan karena adanya tumor, infeksi, nodul pita suara, dan trauma laring.(6) Tumor Tumor memiliki kecendrungan barjalan lamban, perlahan, suara parau berlangsung progresif, dan beberapa pasien yang memiliki kecendrungan menderita keganasan. Tumor laring bisa jadi jinak maupun ganas.(1,6) Papiloma laring merupakan tumor jinak, lebih sering ditemui pada anak daripada dewasa. Papiloma laring terkait dengan human papilloma virus yang biasanya pada anak terinfeksi pada saat lahir. Terapi yang dilakukan adalah eksisi dengan laryngoscopic laser.(6) 12

Gambar : papiloma laring(10) Tumor ganas yang paling sering ditemukan pada laring adalah karsinoma sel squamosa. Pasien dengan kanker pita suara biasanya adalah laki-laki usia 60-70 tahun dengan suara yang kasar, serak, parau yang timbul secara mendadak. Biasanya pasien merupakan perokok berat dan sering disertai gejala lain seperti batuk (terkadang berdarah), berat badan menurun dan keadaan umum yang memburuk. Saat timbul kecurigaan kanker laring, segera rujuk ke spesialis THT. Karsinoma sel squamosa bisa jadi difus atau terlokalisir, keratitic atau erythematous, exophytic atau ulserativa yang bisa timbul secara berat atau ringan dan dapat membingungkan pemeriksa. Pada penyakit ini biasanya juga disertai sumbatan jalan nafas yang bersifat progresif. (1,6) Infeksi Radang akut laring, dengan erythema dan pembengkakan pada mukosa membran,pada umumnya merupakan kelanjutan dari rinofaringitis. Pada anak laringitis akut ini dapat menimbulkan sumbatan jalan nafas, sedangkan pada orang dewasa tidak secepat pada anak.(1,6) Infeksi laring dapat disebabkan oleh virus, bakteri, maupun jamur. Infeksi virus dapat dibagi dalam tiga kelompok, yaitu common cold virus, adenovirus, influenza atau parainfluenza virus. Infeksi bakteri bisa jadi merupakan infeksi primer atau infeksi sekunder dari infeksi virus.bakteri yang menyebabkan infeksi biasanya adalah Streptococcus, Staphylococcus, Hemophilus influenzae dan terkadang Tuberculosis yang merupakan infeksi sekunder dari paru. Infeksi jamur jarang terjadi. Infeksi jamur yang sering terjadi adalah infeksi Candida albicans yang merupakan

13

akibat pemakaian jangka panjang kortikosteroid inhalasi, penderita diabetes melitus atau kelainan imunologi.(6) Pada laringitis akut terdapat gejala radang umum, seperti demam, malaise, serta gejala lokal, seperti suara parau sampai tidak bersuara sama sekali (afoni), nyeri ketika menelan atau berbicara, serta gejala sumbatan laring. Selain itu terdapat batuk kering dan lama kelamaan disertai dengan dahak kental.(1) Pada pemeriksaan tampak mukosa laring hiperemis, membengkak, terutama di atas dan bawah pita suara. Biasanya terdapat juga tanda radang akut di hidung atau sinus paranasal atau paru.(1) Istirahat berbicara dan bersuara selama 2-3 hari, menghirup udara lembab dan menghindari iritasi pada faring dan laring merupakan terapi laringitis akut. Antibiotika dapat diberikan apabila peradangan berasal dari paru atau terdapat infeksi sekunder dari infeksi bakteri. Kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi edema.(1,7) Laringitis kronis sering merupakan radang kronis laring yang disebabkan oleh sinusitis kronis, deviasi septum yang berat, polip hidung atau bronkitis kronis. Laringitis kronis spesifik ialah laringitis tuberkulosis dan laringitis luetika.(1) Pada peradangan ini seluruh mukosa laring hiperemis dan menebal, dan terkadang pada pemeriksaan patologik terdapat metaplasi skuamosa. Gejalanya adalah suara parau yang menetap, rasa tersangkut di tenggorok, sehingga pasien sering mendehem tanpa mengeluarkan sekret karena mukosa yang menebal.(1) Pada pemeriksaan laringoskopi tampak mukosa menebal, permukaannya tidak rata dan hiperemis. Bila terdapat daerah yang dicurigai menyerupai tumor, maka harus dilakukan biopsi.(1,7) Terapi yang terpenting ialah mengobati peradangan hidung, faring serta bronkus yang mungkin menjadi penyebab laringitis kronis itu. Pasien diminta untuk tidak banyak berbicara (vocal rest). Antibiotik diberikan untuk inflamasi, disertai kortikosteroid jangka pendek, inhalasi saline dan mukolitik.(1,7)

14

Gambar : laringitis kronis (11)

Nodul Pita Suara Kelainan ini baisanya disebabkan oleh penyalahgunaan suara dalam waktu lama, seperti pada seorang guru, penyanyi dan sebagainya. Kelainan ini juga disebut singers node.(1,6) Terdapat suara parau, kadang-kadang disertai dengan batuk. Pada pemeriksaan terdapat nodul di pita suara sebesar kacang hijau atau lebih kecil, berwarna keputihan. Nodul itu sering terdapat pada sepertiga anterior, atau ditengah pita suara, unilateral atau bilateral. Bila nodul bilateral, maka letaknya berhadapan (simetris).(1) Untuk penanggulangannya dilakukan bedah mikro laring. Nodul kemudian diperiksa patologi anatomik. Gambaran patologiknya ialah epitel gepeng berlapis yang mengalami proliferasi dan di sekitarnya terdapat jaringan yang mengalami kongesti. Namun terkadang nodul dapat hilang bila penggunaan suara dapat dikendalikan.Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan laring tak langsung/langsung.
(1,6)

Gambar : nodul pita suara (12)

15

Trauma Laring Trauma laring dapat berupa trauma eksternal maupun trauma internal. Trauma eksternal laring, dapat menyebabkan kerusakan laring atau timbulnya jaringan parut sehingga terjadi perubahan suara. Trauma tajam atau tumpul, cedera terbuka atau tertutup dapat menyebabkan trauma laring. Trauma internal pita suara dapat terjadi karena pembedahan, atau pemasangan intubasi.(6,7) Gejala yang timbul dapat berupa dispnoe yang meningkat, sumbatan jalan nafas, hematom, edema, dan dislokasi kartilago, pendarahan dan disfonia. Dapat pula disertai disfagia dan nyeri menelan.(7) Trauma eksternal biasanya terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, terutama akibat benturan setir kemudi atau benturan dashboard. Penyebab lain adalah cedera olahraga, tendangan karate, dan lain-lain. Trauma langsung dapat menyebabkan subluksasi dan gangguan terhadap susunan laring bahkan bisa mencapai trakea. Perforasi dan kontusio disekitar hipofaring dan esofagus bagian atas dapat menyebabkan fistula trakeoesofageal atau fistula laringoesofageal. Saraf dan pembuluh darah disekitarnya juga ikut tercederai.(7) Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan secara inspeksi, palpasi dan laringoskopi yang menunjukkan adanya fraktur, krepitasi atau perubahan posisi dari fragmen laring. Tomografi dan pemeriksaan fungsi paru sebaiknya dilakukan.(7) Disfonia Fungsional Disfonia fungsional merupakan kategori gangguan suara dimana tidak terdapat kelainan organik struktur pembentuk suara. Gangguan fungsional suara biasanya disebabkan oleh banyak faktor. Faktor kebiasaan, stres, dan psikogenik merupakan faktor yang sudah teridentifikasi dapat menyebabkan disfonia fungsional. Namun banyak pula terdapat kontribusi yang spesifik pada setiap kasus. Biasanya multipel faktor yang teridentifikasi saling memperkuat satu sama lain dan terkait kelemahan seluruh aspek fungsi suara.(5) Setiap pemeriksaan disfonia sebaiknya didahului dengan anamnesa yang lengkap. Disamping informasi perjalanan penyakit yang berisi, evaluasi saat bicara, keadaan umum seperti adanya penurunan berat badan, postur tubuh, tonus otot, dapat menjadi petunjuk kemungkinan faktor penyebab lainnya.informasi tentang

16

penggunaan suara juga dibutuhkan untuk evaluasi. Laringoskopi dan stroboskopi dapat memberikan informasi yang penting terhadap perubahan morfologi sekunder. (5) Disfonia psikogenik biasa disertai gambaran tidak spesifik pada laringoskopi dan stroboskopi. Namun kebanyakan pasien disfonia psikogenik dapat batuk dan tertawa secara normal. Terapi yang diambil adalah mengatasi masalah yang menyebabkan penyakit ini. Selain itu dilakukan pula terapi suara, namun terapi ini tidak dianjurkan pada anak. Bila terdapat kelainan organik sekunder seperti vocal nodule, maka perlu dilakukan terapi pembedahan.(5) Disfonia fungsional biasanya dibagi menjadi gangguan hiperfungsi dan gangguan hipofungsi.(5) Disfonia Hiperfungsi Disfonia hiperfungsi banyak didapati pada orang yang banyak berbicara, individu yang extroverd, terutama wanita. Dalam keadaan normal, terjadi keseimbangan antara tekanan subglotik dan nada otot pada laring. Pada disfonia hiperfungsi, keseimbangan ini bergeser kearah tekanan dan nada yang lebih tinggi, menyebabkan level suara yang tidak efisien. Ketika keadaan ini berlangsung lama, terjadilah hiperplasia jaringan penyambung terjadi pada pertemuan anterior dan middle thidrs pita suara. Vocal nodule dapat timbul sebagai perubahan morfologi sekunder dari kelainan fungsional. Pada penyakit ini, terkadang suara pasien semakin kencang dengan nada yang tinggi, terkadang suara terdengar kasar, gatal, tegang dan berkurang kemampuannya. Dapat pula terlihat peningkatan penggunaan otot bantu yang disertai gangguan leher dan tenggorokan. Laringoskopi dan stroboskopi dapat membantu diagnosis.(5) Disfonia Hipofungsi Disfonia hipofungsi biasanya terjadi karena kebiasaan kurang menggunakan suara. Pada disfonia hipofungsi, keseimbangan ini bergeser kebawah kearah tekanan dan nada yang lebih rendah. Postur tubuh terlihat kurangnya tonus otot, pernapasan dangkal dan suara terdengar lemah. Stroboskopi dapat membantu diagnosis.(5)

17

DISFONIA PADA LANJUT USIA Meskipun pasien lanjut usia memiliki kecenderungan lebih untuk terjadinya gangguan suara karena meningkatnya kemungkinan penyakit-penyakit yang menyebabkan gangguan suara, terjadi pula peningkatan perubahan pembentuk suara terkait proses penuaan. Perubahan suara yang normal terkait proses penuaan sebaiknya tidak dianggap sebagai penyakit, tetapi penting untuk mengenali dan memahaminya untuk membantu pasien. Terdapat dua hal yang berubah pada laring seiring pertambahan usia. Yang pertama, banyak terjadi pada wanita, terdapat penebalan, edema laring kronis, menghasilkan perubahan kualitas suara dengan frekwensi rendah, sekitar 160 Hz dan gender-ambiguous. Yang lainnya biasa terjadi pada pria terjadi atrofi, penipisan, suara yang melengking, suara bernada tinggi, dan gender-ambiguous. Hal lain yang terkait perubahan suara pada usia lanjut adalah kurangnya kapasitas vital, berkurangnya elastisitas struktur dinding thoraks, dan berkurangnya kekuatan artikulator yang memberikan kontribusi dalam perubahan bicara dan dinamika suara. Gangguan suara pada lanjut usia dapat terjadi karena usaha mengkompensasi proses penuaan, gangguan psikogenik, penyakit neurologik, dan penyebab-penyebab lainnya.(6)

18

DISFONIA PADA ANAK Gangguan suara dapat berupa kelainan dalam hal tingginya nada, kenyaringan dan kualitas. Pada anak, gangguan suara ini berkaitan dengan kondisi laring yang patologis, meliputi peradangan pada pita suara, laringitis kronik, nodulus vokal , polip vokal dan ulkus kontak. Kelainan-kelainan ini umumnya disebabkan oleh penyalahgunaan utama suara dan bersifat reversibel. Berteriak merupakan bentuk suara pada anak-anak. Biasanya. Anak-anak penyalahgunaan

bersorak/berteriak dari satu ruangan ke ruangan lain didalam rumah dan berteriak ke satu sama lain di tempat bermain. Semua perilaku ini, seperti sorak-sorai, , menjerit, berteriak, bicara berlebihan digunakan oleh anak-anak untuk mendapatkan perhatian teman sepermainan, saudara kandung, orang tua dan guru. Pada saat anak berbicara berlebihan, mereka akan mengalami kekurangan persediaan nafas menyebabkan mereka bernafas lebih keras. Hal tersebut menyebabkan pita suara teregang berlebihan. Bila tidak diawasi, maka kondisi plika vokalis dapat berkembang dari iritasi ringan menjadi edem dan pembentukan nodulus. Selain peradangan, gangguan suara pada anak dapat juga disebabkan oleh kelainan kongenital, paralisis pita suara dan neoplasma.(8) Gangguan Nada Pada anak-anak, gangguan nada dapat disebabkan oleh laring yang kurang berkembang, selaput laring, dan lain-lain.(4,8) a. laring yang kurang berkembang Pada laring yang kurang berkembang, dapat ditemukan pita suara yang kecil dan bergetar lebih cepat daripada pita suara yang lebih lebar, dan akibatnya menimbulkan nada tinggi. Laring yang kecil dapat menyertai retardasi struktur yang umum atau dapat sebagai bagian dari ukuran badan familial herediter. Laring mungkin juga gagal berkembang sebagai akibat hormonal, yang biasanya muncul bersamaan dengan retardasi sifat sel sekunder yang lain.(4,8) b. Selaput laring Selaput laring dapat terjadi akibat kelainan perkembangan embrional atau oleh sikatriks. Selaput laring kongenital terjadi akibat kegagalan 19

pembelahan normal primordium pita suara pada minggu kesepuluh dalam kandungan. Akibatnya patensi laring tidak sempurna karena perlekatan yang menetap diantara dua belahan laring. Jika selaput ini cukup kecil, tidak mengganggu pernafasan dan tidak menyebabkan stridor, kelainan ini baru terdetaksi ketika suara yang terdengar tidak normal. Suatu selaput tidak perlu meluas hingga sepanjang sisi pita suara untuk menimbulkan masalah pada suara. Akinbat adanya selaput ini, bagian bebas dari pita suara memendek sehingga menimbulkan getaran lebih cepat dan menghasilkan nada yang lebih tinggi.(4,8) c. Lain-lain Asimetris struktur dari laring, gangguan hormonal seperti suara dengan nada rendah pada perempuan ataupun suara dengan nada tinggi pada laki-laki sebagai akibat dari kelebihan atau kekurangan hormon estrogen dan testosteron. Gangguan nada dapat terjadi akibat faktor psikologis. Sebagai contoh suara dengan nada rendah berlebihan pada anak atau remaja laki-laki dalam usaha untuk bersuara lebih maskulin (vokal fry atau glotalisasi).(4,8) Gangguan dalam Kenyaringan Suara Gangguan dalam kenyaringan suara dapat bersifat fungsional dan organik. Gangguan kenyaringan suara yang bersifat fungsional dapat berupa suara yang mungkin terlalu nyaring atau malah tidak nyaring akibat dari keadaan lingkungan tempat tinggal serta corak kepribadian anak tersebut, seperti terlampau agresif, pemalu atau rendah diri. Gangguan kenyaringan suara yang bersifat organik dapat terjadi akibat adanya kelainan pendengaran atau kelumpuhan.(2,4) Gangguan dalam Kualitas Suara Kelainan kualitas suara merupakan masalah suara yang paling umum dan paling rumit. Penyakit ini meliputi komponen resonansi dan fonasi, yang mungkin terpadu dengan berbagai cara, dan kadang-kadang menjadi rumit karena tingkat keparahan penyakitnya berubah-ubah.(4) Kelainan kualitas suara berasal dari dua sumber, yaitu laring dan ruang-ruang saluran pernafasan. Masalah yang berhubungan dengan laring dikenal sebagai 20

kelainan fonasi, dan yang bnerhubungan dengan ruang saluran pernafasan dikenal sebagai kelainan resonansi. Bentuk kelainan kualitas suara dapat berupa afonia, suara mendesah, suara kasar dan suara serak.(4,8) Paralisis Pita Suara Kongenital Kelainan kongenital ini merupakan anomali laring kongenital kedua yang paling sering ditemukan setelah laringomalasi. Pada bayi yang mengalami gangguan nafas dan disfoni, lebih sering ditemukan paralisis kongenital bilateral daripada paralisis unilateral.(4) Setengah dari kasus paralisis kongenital bilateral ini berhubungan dengan anomali sistem saraf atau jantung atau anomali laring lainnya. Pada kelainan ini, pita suara sejati terdapat pada posisi median atau paramedian pada tangisan keras dengan stridor yang jelas. Jalan nafas harus segera dipertahankan dengan intubasi nasotrakea yang harus diganti dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam, bila tidak tampak gerakan pita suara.(4) Paralisis unilateral menimbulkan tangisan berdesah yang lemah dan stridor yang lebih ringan daripada paralisis bilateral. Pita suara kanan paling sering terkena. Paralisis sisi kiri berhubungan dengan kelainan kardiovaskuler seperti duktus arteriosus paten kardiomegali sekunder akibat defek septum interventrikular atau tetralogi fallot.(4,8) Gejala klinik dapat berupa suara tangis yang lemah atau serak, stridor inspirasi dan kesulitan minum. Sebagian besar kasus paralisis unilateral sembuh spontan pada umur 6 bulan. Sedangkan paralisis bilateral hampir selalu memerlukan trakeostomi dan penyebab primer harus diperbaiki. Jika semua kelainan primer telah diperbaiki dan fungsi pita suara tidak kembali dalam waktu 1 tahun, maka kemungkinan untuk sembuh spontan sangat kecil.(4,8) Sindrom Cri Du Chat Pertama kali ditemukan pada tahun 1963, ditandai dengan tangis lemah seperti mengeong pada bayi dan anak kecil. Sindrom ini disebabkan oleh hilangnya tangkai pendek kromosom 5 golongan B. Sindrom ini dapat disertai dengan stridor respirasi,

21

retardasi mental, mikrosefali, mikrognatia, lipatan epikantus, strabismus, telinga letak rendah, hipertelorisme, fisure palpebra antimongoloid, dan pertumbuhan terhambat.(4) Pada pemeriksaan laring didapatkan epiglotis yang lunak dan lebih panjang dari normal serta glotis yang berbentuk seperti berlian atau kristal rhomboid pada saat inspirasi. Pita suara dapat memendek oleh eritenois yang jatuh ke anterior dan menyebabkan kebocoran udara yang menetap di komisura posterior. Timbul perbedaan pendapat apakah kelainan yang relatif ringan ini yang menyebabkan tangis yang abnormal atau akibat malformasi jaras saraf yang mengatur suara. Untuk sindrom ini tidak ada pengobatan yang spesifik.(4)

Gambar : anak dengan cri du chat (13)

22

KESIMPULAN Bicara dihasilkan oleh dua proses, yaitu produksi suara oleh laring yang kemudian dimodifikasi oleh bibir, gigi, lidah dan palatum. Disfonia atau suara parau disebabkan oleh gangguan dalam getaran, ketegangan dan pendekatan pita suara kiri dan kanan. Suara parau sering digambarkan sebagai suara kasar, suara susah keluar, atau suara dengan nada yang lebih rendah dari biasanya. Disfonia banyak terdapat dimasyarakat. Pada anak, keadaan ini dapat mengakibatkan kesulitan membaca dan mengeja, sehingga dapat mengakibatkan ketimpangan sosial, kemunduran emosi yang kemudian dapat berakibat cacat psikologis. Pada orang dewasa, disfonia dapat mengganggu aktivitas seharihari,terutama yang bekerja menggunakan suara. Pada lanjut usia, disfonia pada umumnya terjadi karena proses penuaan dan bukan merupakan kelainan namun terkadang memberikan efek psikologis. Diagnosis dini disfonia penting agar bisa dilakukan penatalaksanaan segera. Dari anamnesis perlu ditanyakan antara lain tentang bagaimana bentuk kelainan suara, lama keluhan, progresititas, keluhan penyerta (misalnya batuk, penurunan berat badan) dan ada tidaknya kesulitan bernafas.

23

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Soepardi,Iskandar. Buku Ajar Ilmu kesehatan THT .edisi kelima.Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001 Adam George L, Boies Lawrence R, Highler Peter A, Buku Ajar Penyakit THT, Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997. Cody D. Thane R.,Kern Eugene B., Pearson Burce W., Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1986. Ballenger John Jacob, Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Edisi 13, Binarupa Aksara, Jakarta, 1994. Graham Walter, Scott Brown, Disease of the Ear, Nose and Throat, 4th edition, vol 3, Butterworth & Co, London, 1979. Rammage Linda, Murray Morrison, Hamish Nichol, Management of the Voice and Its Disorders, 4th edition, Thomson Learning, Canada, 2001. Becker Walter, Hans Heinz Naumann, Carl Rudolf Pfaltz, Ear, Nose and Throat Diseases, Thieme Medical, New York, 1989. http://www.cslot.com http://www. metrohealthanesthesia.com/edu/airway/anatomy1.htm

10. http://www.med.nyu.edu/.../photo/papilloma.html 11. http://hubpages.com/hub/Natural-Treatments-for-Laryngitis 12. http://www.sinus.sg/ind/ser_head_neck.html 13. http://cri-du-chat-syndrome.blogspot.com/2008/01/characteristics-of-syndrome

24