Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN

"HUBUNGAN PEMAKAIAN KONTRASEPSI IMPLANT DENGAN GANGGUAN POLA MENSTRUASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKALARANG KABUPATEN SUKABUMI

Hal : Kuesioner Penelitian Kepada Yth. Ibu Pemaiakai Kontrasepsi Implant

Dengan hormat, Sehubungan dengan penelitian kami yang berkaitan dengan "HUBUNGAN PEMAKAIAN KONTRASEPSI IMPLANT DENGAN GANGGUAN POLA MENSTRUASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKALARANG KABUPATEN SUKABUMI, maka dengan ini kami mohon kesediaan dan bantuan Ibu untuk dapat menjawab/ mengisi kuesioner berikut ini. Kami melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui "HUBUNGAN PEMAKAIAN KONTRASEPSI IMPLANT DENGAN GANGGUAN POLA MENSTRUASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKALARANG KABUPATEN SUKABUMI. Untuk menjaga kerahasiaan, Ibu dapat Mengisi atau tidak mengisi identitas nama pada lembar jawaban yang ada. Kami mengharapkan kesediaan ibu untuk mengisi/menjawab dengan jujur semua pertanyaan didalam kuesioner tersebut. Atas kesediaan dan bantuan Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat saya ,

YOSI FADILAH

SURAT KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Jenis kelamin Alamat : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : ..........................................................

Bersedia menjadi reponden pada penelitian yang berjudul HUBUNGAN PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI IMPLANT DENGAN GANGGUAN POLA MENSTRUASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKALARANG TAHUN 2013 yang akan dilakukan oleh: Nama : Yosi Fadilah NIM : 029B.A10.177 Alamat : Program Studi Ilmu Kebidanan YAPKESBI Kota Sukabumi Tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Sukabumi, .... Juli 2013

(............................................)

KUESIONER "HUBUNGAN PEMAKAIAN KONTRASEPSI IMPLANT DENGAN GANGGUAN POLA MENSTRUASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKALARANG KABUPATEN SUKABUMI Petunjuk Pengisian Kuesioner : 1. Tulislah tanggal pengisian sesuai dengan tanggal mengisi kuesioner 2. Nomor responden diisi oleh peneliti 3. Beri tanda ( x ) pada jawaban yang anda anggap paling benar 4. Bila pada pengisian kuesioner kurang jelas, dapat bertanya pada peneliti Hari/tanggal : IDENTITAS RESPONDEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. No. Responden Nama Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Jumlah Anak Berapa rata-rata jarak kehamilan dengan anak sebelumnya. : : : : : : :

1. Anak pertama.............. bulan 2. Anak kedua................. bulan 3. Anak ketiga .................bulan 4. dan seterusnya...............

8.

Lama Pemakaian alat kontrasepsi Implant

A. Penggunaan Kontrasepsi Implant No Pernyataan Penggunaan Kontrasepsi Implant Penggunaan alat kontrasepsi Implant sama saja penggunaan alat kontrasepsi yang lain dengan Jawaban Ya Tidak Skor Nilai

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ibu merasa aman dan tidak takut terjadi kehamilan menggunakan kontrasepsi Implant Biaya pelayanan kontrasepsi implant termasuk murah bila dibandingkan dengan keuntungan yang dirasakan Penggunaan kontrasepsi implant tidak sesuai dengan nilainilai agama
Metode KB Implant adalah efektifitas tinggi dan Setelah dipasang boleh melakukan apa-apa lagi sampai saat pengeluaran implantnya

Saya merasa takut menggunakan KB Implant karena mendengar pengalaman teman/keluarga yang mengalami efek samping / keluhan

B. Gangguan Pola Menstruasi No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pernyataan Gangguan Pola Menstruasi Jawaban Ya Tidak Skor Nilai

Sebelum menggunakan KB Implant, saya tidak pernah mengalami gangguan pola menstruasi Sebelum menggunakan KB Implant, saya tidak pernah mengalami pendarahan bercak (spotting)
Saya mengalami perubahan siklus menggunakan alat kontrasepsi Implant menstruasi setelah

Setelah menggunakan kontrasepsi Implant saya mengalami menstruasi kurang dari 1 minggu Setelah menggunakan kontrasepsi Implant mengalami siklus menstruasi lebih dari 35 hari Setelah menggunakan kontrasepsi Implant mengalami siklus menstruasi kurang dari 21 hari

saya saya

Saya pernah tidak mengalami haid selama tiga bulan lebih Dalam 1 tahun ini saya mengalami lebih dari 4 kali gangguan siklus haid Total Skor Nilai